百色市抗菌藥使用決策影響因素的調查研究

周有旺，黃枝優 ，劉 英，鄂桂香，梁 華，韋玖玲，姚勝陽

(1.百色市人民醫院，廣西 百色 533000；2.桂林醫學院藥學院，廣西 桂林 541000)

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百色市抗菌藥使用決策影響因素的調查研究

周有旺1，黃枝優1，劉 英1，鄂桂香1，梁 華1，韋玖玲1，姚勝陽2

(1.百色市人民醫院，廣西 百色 533000；2.桂林醫學院藥學院，廣西 桂林 541000)

目的：通過對影響抗菌藥物使用因素的調查問卷匯總分析，探究影響醫師用藥決策的因素，并以此為基礎提出提高百色區域臨床抗菌藥使用水平的措施。方法：向臨床醫師發放調查問卷，其中三甲醫院調查問卷153份，鄉鎮衛生院調查問卷228份，數據使用SPSS18.0進行多重響應分析、卡方檢驗分析。結果：①影響醫師用藥決策的主要因素有“患者是否已使用抗菌藥”、“基本藥物的使用率”、“抗菌藥的使用率和強度要求”、“本院細菌耐藥監測結果”和“藥品不良反應”。其中的“抗菌藥的使用率和強度要求”、“ 本院細菌耐藥監測結果”、“ 藥品占收入比例的控制”、“ 不合理用藥處罰”、“ 醫保藥物”和“ 基本藥物的使用率”等因素的響應值，市直三甲醫院高于鄉鎮醫院。②對門診使用抗菌藥物前是否進行相關檢查的認知情況：94.1%的市直三甲醫院醫師選擇“有必要，但多數患者不同意做或多數患者同意做”；99.6%的鄉鎮醫院醫師選擇“沒必要，治療效果不好再做”。不同級別醫院的醫生在“對門診使用抗菌藥物前是否進行相關檢查的認知”情況差異顯著(P<0.01)。 結論：“患者是否已使用抗菌藥”、“基本藥物的使用率”、“抗菌藥的使用率和強度要求”、“本院細菌耐藥監測結果”和“藥品不良反應”等因素為百色區域影響醫師臨床抗菌藥物使用決策的主要因素，市直三甲醫院及鄉鎮醫院對臨床合理使用抗菌藥仍需進一步加強，尤其是后者。建議加強向民眾宣傳安全用藥知識；注意醫藥管理政策的引導；對醫師進行合理用藥培訓，特別是鄉鎮醫院；多方面促進安全、合理用藥。

多重響應分析；卡方檢驗；抗菌藥物；用藥決策；影響因素

抗菌藥物一般是指具有殺菌或抑菌活性的藥物，遠在1877年人們就意識到微生物可能具有治療作用并可能應用于臨床[1]。但是抗菌藥濫用導致醫療資源浪費，細菌耐藥率增高。衛生部開展了“抗菌藥物臨床應用專項整治活動” 促進合理使用抗菌藥。為深入開展專項整治活動，自行設計調查問卷，調查研究影響醫師用藥決策的影響因素。

1 方法

1.1 問卷內容及調查方法

三甲醫院調查：對百色市直三甲醫院臨床各病區醫師通過發放問卷并當場收回的形式進行。鄉鎮醫院的調查：百色市176家鄉鎮衛生院和右江區4個社區醫療服務中心的衛生技術人員參加百色市衛生局舉辦的培訓班，共326人。本課題組對參加該培訓班的學員進行問卷調查，當場收回。見表1。

表1 醫師用藥決策的影響因素調查

1.2 統計學方法

采用SPSS18.0進行數理統計分析。對影響醫師使用抗菌藥決策因素進行多重響應分析，響應值以百分比表示，值越大表示響應越強[2]。比較兩組數據百分率的差異使用卡方分析，計數資料為0的數據組給予剔除[3]，取P<0.05。

2 結果

收回有效問卷381份，其中市直三甲醫院153份，鄉鎮醫院228份(包括社區醫療服務中心)。鄉鎮醫院醫師職稱偏低，初級職稱(醫士、住院醫師)占73.24%，高級職稱占0.44%。市直三甲醫院醫師，初級職稱占39.87%，沒有醫士職稱；高級職稱占32.68%。見表2。

表2 不同級別醫師職稱人數對比分析

注：*初級職稱：醫士、醫師**高級職稱：副主任醫師、主任醫師。

2.1 醫師開具抗菌藥前考慮的因素

參加問卷調查的381名醫師在開具抗菌藥物前考慮的主要因素有：患者是否已使用抗菌藥、基本藥物的使用率、抗菌藥的使用率和強度要求、本院細菌耐藥監測結果和藥品不良反應。它們的響應值，最高70.1%，低者也有45.4%。不同級別醫院的醫師在“患者是否已使用抗菌藥”和“藥品不良反應”等因素的響應值差別不大；但在“抗菌藥的使用率和強度要求”、“ 本院細菌耐藥監測結果”、“ 藥品占收入比例的控制”、“ 不合理用藥處罰”、“ 醫保藥物”和“ 基本藥物的使用率”等7因素的響應值差別較大，市直三甲醫院高于鄉鎮醫院。見表3。

表3 不同級別醫院醫師開具抗菌藥前會考慮的因素(響應值 %)

2.2 對門診使用抗菌藥物前是否進行相關檢查的認知情況

94.1%的市直三甲醫院醫師選擇“有必要，但多數患者不同意做或多數患者同意做”；99.6%的鄉鎮醫院醫師選擇“沒必要，治療效果不好再做”。經卡方檢驗，不同級別醫院的醫生在“對門診使用抗菌藥物前是否進行相關檢查的認知”情況差異顯著(P<0.01)。見表4。

表4 門診使用抗菌藥物前進行相關檢查的認知對比分析

*沒必要：認為門診相關檢查沒必要 治療效果不好再做。**有必要：有必要，但多數患者不愿意做 多數患者同意做。

2.3 醫師一年學習藥學知識次數

相同級別醫院的醫師相比，職稱級別不同的醫師，一年內學習藥學次數的差異沒有統計學意義(P>0.05)。見表5。

鄉鎮醫院醫師，一年內學習不超過1次的占53.5%；一年內學習超過4次的，僅有13.6%。三甲醫院醫師，一年內學習不超過1次的占20.3%；一年內學習超過4次的，有31.4%。鄉鎮醫院醫師學習藥學知識的次數少于市直三甲醫院醫師(P<0.01)。見表6。

表5 不同職稱醫師一年學習藥學知識次數

*鄉鎮醫院高級職稱組含有0，χ2檢驗時剔除該組，只比較初級職稱和中級職稱。

表6 不同級別醫院的醫師一年學習藥學知識次數

2.4 醫師獲取藥品知識的途徑

醫師獲取藥學知識的主要途徑是：藥品說明書、培訓或學術活動。對“咨詢藥師”響應較小，響應值最低的是“商家的藥品介紹”。三甲醫院醫師從“ 培訓或學術活動”和“咨詢藥師”途徑獲取藥品知識的比率高于鄉鎮醫院，但沒有統計學意義。見表7。

表7 醫師獲取藥品知識途徑多重響應分析 (響應值 %)

2.5 醫師欲獲得的培訓

醫師最想得到的培訓有藥效學、針對不合理用藥病例講解，半數及以上的醫師關注藥品不良反應、藥動學。見表8。

表8 醫師想獲得的培訓內容(響應值%)

3 討論

3.1 醫師作出抗菌藥使用決策前考慮的主要因素

“患者是否已使用抗菌藥”為百色區域醫師抗菌藥物用藥決策的最大影響因素。因患者之前“是否已使用抗菌藥物？使用了什么藥物及其治療效果如何？”等信息對臨床醫師的診治均有重要的參考價值。課題組在對普通民眾的調查中發現，普通民眾自行服藥發生率高達50.07%；其中自行服用抗菌藥占12.50%，自行服消炎藥但是不知是否為抗菌藥的占37.57%。不少患者自行服用抗菌藥，而且就診時不能提供用藥信息，這必定影響醫師對疾病的診斷、疾病進程的分析及臨床用藥的決策。如各級醫院增設或加強健康教育科室或組織部門，社區醫療服務中心要以社區衛生服務為依托，向民眾宣傳常用抗菌藥物相關知識，將會進一步提高臨床抗菌藥物使用水平。

鄉鎮醫院醫師開抗菌藥前考慮本院細菌耐藥監測結果的比較少。一方面，鄉鎮醫院檢驗科沒有細菌培養的條件，無法提供本院細菌耐藥監測結果。如果市衛計委成立細菌耐藥監測組織，定期發布細菌耐藥情況，將有利于指導臨床經驗選藥。另一方面，鄉鎮醫院醫師學歷和職稱較低，專業技術知識相對缺乏，需要加強在職繼續學習。

行政管理因素在鄉鎮醫院醫師中響應值較小的因素有：抗菌藥的使用率和強度要求、醫保藥物、藥品占收入比率的控制、不合理用藥處罰。這可能是由于鄉鎮衛生院執行藥品零差價，配送的藥品多數為基本藥物。不合理用藥處罰，在鄉鎮醫院醫師中的響應值相對較小；可見鄉鎮醫院對不合理用藥的干預較少。執行處方點評，將合理用藥納入績效考核，促進合理用藥[4]。

醫保、醫療費用上升的原因之一是不合理用藥。為了抑制濫用藥而制定藥占比控制指標，但也導致醫師一定程度的增加檢查、檢驗，用以降低藥占比[5]。過度的醫療行為，導致醫療費用增加。目前試行藥品零差價，醫院經濟利益與藥品銷售量無關，一定程度上減少不合理用藥，通過多做檢查、檢驗降低藥占比的不良現象也會得到一定程度的改善。我國三大社會醫療保險體系都存在結余率過高的狀況；應充分的利用醫保基金，提高基本藥物報銷水平[6]。通過醫保政策促進優先使用基本藥物，避免過度使用新藥、高價藥。

3.2 門診使用抗菌藥物前進行相關檢查

缺少相關檢查用藥依據不足，對醫師用藥決策影響較大，進而影響到治療效果。對于門診相關檢查，認知錯誤有：認為門診相關檢查沒必要、治療效果不好再做；認知正確的有：有必要，但多數患者不愿意做、多數患者同意做。

鄉鎮醫院的多數醫師認為門診沒有必要進行相關檢查，認知錯誤較多。一方面，鄉鎮衛生院醫師職稱普遍較低，由于專業技術水平有限，對相關知識不了解。另一方面，鄉鎮醫院醫療條件較差，較難開展血常規、C反應蛋白、細菌培養等相關檢驗。在醫療條件限制下，就會使得鄉鎮醫院醫師對相關檢查不了解。

基層醫院衛生技術人員結構和設備條件相對較差，但是承擔著廣大人民群眾的基礎醫療任務。要提高基礎醫療服務質量，首先要有優秀的醫師隊伍。通過政策導向，加強基層醫院醫師培養并留住優秀人才。市直三甲醫院有高級職稱醫師，各方面條件比基層醫院好。為促進基層醫院提高醫療服務質量，應該堅持開展衛計委組織的對口幫扶支援活動。硬件建設需要財政支持，保證基礎設備的臨床使用。

3.3 醫師學習藥學知識的情況

鄉鎮醫院醫師學習藥學知識次數少。醫藥知識高速發展，醫師的專業技術知識得不到及時補充，臨床用合理用藥會受到影響。學習藥學知識的途徑主要是“藥品說明書”和“培訓和學術活動”。藥品說明書記載的內容準確，但是知識相對滯后。參加學術活動可以了解學科前沿研究情況，有利于新研究成果走進臨床，但是需要一定的經濟支持。鄉鎮衛生技術人員參加學術活動的機會相對較少。

級衛生計生委可以組織各種形式或類型的專業培訓。二級以上醫院應當定期對醫師和藥師進行抗菌藥物臨床應用知識和規范化管理的培訓[7]。2011年廣西職工醫保、城鎮居民醫保和新農合當年結余率分別是16．22%、53．97%和28．29%，三類基金當年結余總額達44．33億元[8]。醫保基金除了用于支付患者醫療費用，可從中按一定比例提取，用于支付基層醫務人員的培訓費用。

醫師最想得到的培訓是藥效學，響應值較高還有“藥動學”、“藥品不良反應”。可見醫師重視用藥的安全性和有效性，同時也說明醫師缺乏藥學知識。對醫師進行藥學知識培訓是有必要的，也將會得到多數醫師的歡迎。多數醫師希望通過不合理用藥病例展開講解。可以利用臨床實例，解答醫師的用藥疑問，會更好的提高醫師的學習效果。

總之，促進臨床合理使用抗菌藥，應該注意全面的綜合的管理。通過醫療改革、醫藥政策引導，充分的合理的使用醫保基金，加強醫師培訓，向社會宣傳合理用藥知識，有利于提高臨床合理用藥水平。

[1]張德昌，管志遠. 臨床抗菌藥物治療指南[M]. 北京醫科大學中國協和醫科大學聯合出版社，1994:5

[2]吳明隆，主編. SPSS統計應用實務[M]. 北京：科學出版社，2003:201-208

[3]劉桂芬，主編.醫學統計學[M].第2版.北京：中國協和醫科大學出版社，2007：102

[4]劉江紅，李森霞，陳海珍.2012年我院門診處方點評分析[J]. 廣西醫學，2013,35(4)：501-502

[5]張小英.改變醫保支付方式實現對醫療費用有效控制的探討[J].廣西醫學，2013,35(6)：794

[6]夏俊，田昕，張新平. 基本藥物醫保報銷政策研究[J].醫學與社會，2010,23(6):66

[7]中華人民共和國衛生部令，第84號.《抗菌藥物臨床應用管理辦法》.2012年4月

[8]吳維民，楊秀玲，張莉，等.醫保基金結余現狀分析與大病保險籌資標準及保障水平研究[J].中國衛生經濟，2013,32(5):46-49

廣西壯族自治區衛生廳自籌經費科研課題，編號：Z.2013117。

周有旺(1980～)男，廣西武鳴人，學士，主管藥師。

R978.1

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1008-0104(2016)06-0073-04

2016-06-12)