經皮冠狀動脈介入治療后患者社區管理效果研究

黃冠華，閆旭龍，王增帥，閆 紅

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·論著·

經皮冠狀動脈介入治療后患者社區管理效果研究

黃冠華，閆旭龍，王增帥，閆 紅

目的 探討經皮冠狀動脈介入治療(PCI)后適宜的社區管理模式及管理效果，提高社區醫生對冠心病患者PCI后不良心血管事件的防治能力，減少其危險因素。方法 選擇2014年在包頭醫學院第二附屬醫院心內科診治的符合入選標準的PCI后患者87例，其中回到社區接受社區醫生管理者為干預組(47例)，無法回到社區接受社區醫生管理者為對照組(40例)。項目專家組成員接受原衛生部心血管病防治研究中心的培訓后，再對具體管理干預組患者的社區醫生進行培訓。社區醫生對干預組患者進行管理，對照組患者不予任何管理。項目專家組成員在兩組患者PCI后6、12個月時進行電話隨訪，記錄兩組患者心血管病危險因素、服藥情況，評估患者生活方式、主要不良心血管事件。結果 PCI后6、12個月時，干預組體質指數(BMI)、收縮壓(SBP)和三酰甘油(TG)均較對照組下降(P<0.05)。PCI后6個月時，兩組鈣離子拮抗劑(CCB)、硝酸鹽類藥物服藥率比較，差異均有統計學意義(P<0.05)；PCI后12個月時，兩組CCB、β-受體阻滯劑、他汀類藥物服藥率比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。Logistic回歸分析顯示，組別是PCI后6個月睡眠、煩躁、抑郁的影響因素，組別是PCI后12個月規律運動>2次/周并>30 min/次、吃快餐次數>3次/周、飲酒<22 g/次、睡眠的影響因素(P<0.05)。PCI后6個月時，兩組心肌梗死發生率比較，差異有統計學意義(P<0.05)；PCI后12個月時，兩組心肌梗死、靶目標血運重建(TLR)發生率比較，差異有統計學意義(P<0.05)。結論 以社區為單位開展PCI后建檔管理，有利于冠心病的二級預防。社區醫生對PCI后患者的有效管理可以減少不良心血管事件及其危險因素。

血管成形術,氣囊,冠狀動脈；社區健康教育；主要不良心血管事件；心血管疾??；危險因素

黃冠華，閆旭龍，王增帥，等.經皮冠狀動脈介入治療后患者社區管理效果研究[J].中國全科醫學，2016，19(33)：4061-4066.[www.chinagp.net]

HUANG G H,YAN X L,WANG Z S,et al.Effect of community management of patients after PCI on cardiovascular events and risk factors[J].Chinese General Practice，2016，19(33)：4061-4066.

我國經皮冠狀動脈介入治療(PCI)始于1984年[1],是冠心病的主要治療手段。越來越多的冠心病患者接受了PCI[2]。行PCI出院后，絕大部分患者不知道該怎樣調理自己的身體，美國和歐洲發達國家已經開展了對冠心病等心血管疾病的社區干預[3-6]。目前，我國部分城市已經實現了PCI患者出院后回到社區接受社區全科醫生的照顧與管理[7-8]。但PCI后的社區管理對心血管不良事件及危險因素的影響如何，國內報道較少。本研究旨在探討適宜的社區管理模式對PCI后患者不良心血管事件及危險因素的防治效果。

1 資料與方法

1.1 入選與排除標準 入選標準：成功行PCI的冠心病患者；年齡>18周歲；同意參與本研究。排除標準：合并惡性腫瘤、嚴重呼吸系統疾病或自身免疫性疾病者；肝、腎功能不全者；無自理能力者。

1.2 臨床資料 選擇2014年在包頭醫學院第二附屬醫院心內科診治的符合入選標準的PCI后患者87例，其中回到社區接受社區醫生管理者為干預組(47例)，無法回到社區接受社區醫生管理者為對照組(40例)。對照組男24例、女16例，平均年齡(63.0±8.8)歲；干預組男27例、女20例，平均年齡(64.0±7.8)歲；兩組患者的性別構成和年齡間差異均無統計學意義(χ2=0.058，P=0.810；t=-0.147，P=0.890)。

1.3 干預方法

1.3.1 對照組 在患者PCI后6、12個月時由項目專家組成員進行電話隨訪，社區醫生不予任何干預。

1.3.2 干預組

1.3.2.1 社區醫生培訓 項目專家組成員接受原衛生部心血管病防治研究中心的培訓后，再對具體管理PCI后患者的社區醫生進行培訓。采用《2013年中華醫學會冠心病康復與二級預防中國專家共識》[9]作為規范化培訓教材，在技術層面進行統一培訓。確保患者得到安全和有效的治療，PCI后患者回歸社區，出現如下情況時應及時由社區醫生轉診至上級醫院治療：(1)心絞痛；(2)可疑心肌梗死；(3)心力衰竭；(4)出現逐漸惡化的慢性心力衰竭；(5)需要再次行PCI或冠狀動脈旁路移植術(CABG)治療；(6)患者要求轉診。

1.3.2.2 社區醫生管理 在患者PCI后1、3、6個月時，干預組每例患者與社區醫生有1 h的個人咨詢時間，社區醫生主動進行指導，內容包括：心血管病危險因素控制情況、服藥情況、生活方式、介入社會情況等。此外，干預組患者如有任何心血管相關問題可以與社區醫生面對面或通過電話咨詢。心血管病危險因素包括：體質指數(BMI)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、糖化血紅蛋白(HbA1c)。生活方式包括：吸煙、體力活動、日常飲食、睡眠及心理狀態。

1.4 隨訪 兩組患者均在PCI后6、12個月時由項目專家組成員進行電話隨訪，隨訪內容包括：了解患者自覺癥狀，記錄心血管病危險因素、服藥情況，評估患者生活方式、主要不良心血管事件。本研究中最好的生活方式為：(1)不吸煙；(2)進行體力活動(規律運動>2次/周并>30 min/次，散步或運動>1 h/d)；(3)日常飲食良好〔進食速度不快，睡前2 h不吃晚餐，吃快餐(預先做好的能夠迅速供應的飯食)次數<3次/周，不吃早餐次數<3次/周，不每天飲酒，飲酒量<22 g/次〕；(4)睡眠好〔能在臥床后10～20 min入睡，入睡時間長期<10 min；睡眠中不醒或偶爾醒來(如小便)后能在5 min內入睡，直至第2天早晨；夜間睡眠無驚夢，做夢醒后很快忘記；睡眠中沒有或很少出現噩夢、異常行為等；早晨睡醒后精力充沛，無疲勞感，工作效率高〕；(5)心理狀態良好(無煩躁、抑郁)。主要不良心血管事件包括心肌梗死、靶目標血運重建(TLR)和全因死亡。

2 結果

2.1 基本資料及服藥率比較 兩組患者出院時基本資料及服藥率比較，差異均無統計學意義(P>0.05，見表1)。

2.2 心血管病危險因素比較 PCI后6、12個月時，兩組BMI、SBP、TG比較，差異均有統計學意義(P<0.05)，其他指標比較，差異無統計學意義(P>0.05，見表2)。

2.3 服藥率比較 PCI后6個月時，兩組鈣離子拮抗劑(CCB)、硝酸鹽類藥物服藥率比較，差異均有統計學意義(P<0.05)；PCI后12個月時，兩組CCB、β-受體阻滯劑、他汀類藥物服藥率比較，差異均有統計學意義(P<0.05，見表3)。

2.4 生活方式的影響因素分析 排除年齡和性別的混雜因素，以生活方式為因變量(賦值：規律運動>2次/周并>30 min/次=1，未達到規律運動>2次/周并>30 min/次=0；吃快餐次數>3次/周=1，未達到吃快餐次數>3次/周=0；飲酒<22 g/次=1，未達到飲酒<22 g/次=0；睡眠好=1，睡眠不好=0；煩躁=1，無煩躁=0；抑郁=1，無抑郁=0)，以組別為自變量(賦值：干預組=0，對照組=1)，進行Logistic回歸分析，結果顯示，組別是PCI后6個月睡眠、煩躁、抑郁的影響因素(P<0.05，見表4)，組別是PCI后12個月規律運動>2次/周并>30 min/次、吃快餐次數>3次/周、飲酒<22 g/次、睡眠的影響因素(P<0.05，見表5)。

2.5 主要不良心血管事件發生率比較 PCI后6、12個月時，兩組主要不良心血管事件發生率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；其中PCI后6個月時，兩組心肌梗死發生率比較，差異有統計學意義(P<0.05)；PCI后12個月時，兩組心肌梗死、TLR發生率比較，差異有統計學意義(P<0.05，見表6)。

表1 兩組患者出院時基本資料及服藥率比較Table 1 Comparison of basic information when out of hospital and medication rate between two groups

表2 兩組患者PCI后6、12個月時心血管病危險因素比較Table 2 Comparison of cardiovascular risks between two groups at 6 months and 12 months after PCI

表3 兩組患者PCI后6、12個月時服藥率比較〔n(%)〕Table 3 Comparison of medication rate between two groups at 6 months and 12 months after PCI

表6 兩組患者主要不良心血管事件發生率比較〔n(%)〕Table 6 Comparison of incidence rate of major adverse cardiovascular events between two groups

表4 組別對PCI后6個月生活方式影響的Logistic回歸分析Table 4 Logistic regression analysis of the influence on life style at 6 months after PCI

表5 組別對PCI后12個月生活方式影響的Logistic回歸分析Table 5 Logistic regression analysis of the influence on life style at 12 months after PCI

3 討論

冠心病是中國人群的主要死因。PCI是我國目前治療急性冠脈綜合征的主要措施。我國2005年行PCI者達15萬例,且以每年30%～40%的速度增加[10]。雖然先進的治療技術已經提高了患者的生存率，但冠心病患者PCI后仍有較高的心血管事件發生風險。

3.1 社區管理對PCI后患者生活方式的影響 生活方式的調整包括對吸煙、飲酒、睡眠、飲食及體育鍛煉的調整。規律的體育鍛煉是生活方式管理的主要組成內容，其能增加運動耐力，降低危險因素，改善生活質量[11]?；谶\動的心臟恢復較單純的治療可以促進心臟恢復,減少心血管病發生率和全因死亡率[12]。持續的體育鍛煉能改善心血管病的危險因素，特別是降低總膽固醇、TG和SBP[13]，本研究結果與之一致。

肥胖與心血管病病死率的增加、心臟功能惡化、心血管危險因素增加有關[14]。體質量增加根據BMI分為肥胖和超重。醫生根據每次隨訪的體質量提供減重方案。通過體育鍛煉和合理的飲食可以保持正常的體質量。戒煙可以減少心血管病患者全因死亡率[15-16]。心肌梗死或心臟術后戒煙可以減少1/3的病死率[15-16]。心肌梗死后患者抑郁的發病率是普通人群的3倍[17-18]。抑郁與心肌梗死后1、2年不良心血管事件的高發生率相關[19]。改善這些心血管病危險因素可以減少不良心血管事件發生率。

本研究定義的最好的生活方式行為是：不吸煙，規律運動>2次/周并>30 min/次，散步或運動>1 h/d，進食速度不快，睡前2 h不吃晚餐，吃快餐次數<3次/周，不吃早餐次數<3次/周，不每天飲酒，飲酒<22 g/d，睡眠好，無煩躁、抑郁。社區醫生對PCI后患者進行生活方式的管理時應從以上方面進行管理。

3.2 社區管理對PCI后患者服藥率的影響 阿司匹林被推薦用于所有冠心病二級預防患者，抗血小板治療可以減少1/4的再發心血管事件[20-21]。β-受體阻滯劑能夠減少心肌梗死的再發、猝死和心肌梗死后的病死率，所以也被推薦[22]。他汀類藥物可以穩定斑塊，血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)/血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)有益于心血管病的心臟恢復。本研究干預組管理后部分藥物的服用率高于對照組。

3.3 社區管理對PCI后患者主要不良心血管事件的影響 社區醫生在降低不良心血管事件及危險因素方面發揮關鍵作用[23]。本研究兩組患者成功行PCI后出院時基本資料與服藥率間無明顯差異，但PCI后6、12個月時，干預組BMI、SBP和TG較對照組明顯下降，PCI后12個月時，干預組心肌梗死發生率和TLR發生率均較對照組明顯降低。說明經過社區醫生的干預，能有效降低主要不良心血管事件的危險因素。

總之，有效的社區干預可以減少冠心病患者PCI后不良心血管事件的發生率，減少病死率，提高患者的生活質量[24]。開展針對社區醫務人員的PCI后冠狀動脈再狹窄防治知識的培訓，能夠有效提高防治冠狀動脈狹窄的防治效果，有利于冠狀動脈再狹窄的防治，并降低心血管病的發病率。

作者貢獻：黃冠華進行研究設計與實施、資料收集整理、撰寫論文、成文并對文章負責；王增帥、閆紅進行研究實施、評估、資料收集；閆旭龍進行質量控制及審校。

本文無利益沖突。

本文不足之處：

(1)本研究對社區醫生培訓的覆蓋面小，僅包括包頭醫學院第二附屬醫院周邊的7個社區，所以入選對象為7個社區內的患者，限制了樣本量；(2)隨訪時間較短，樣本量小，無法繪制生存曲線。今后，繼續擴大社區醫生培訓面，使更多居民分享當今冠心病防治的研究成果。

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(本文編輯：趙躍翠)

Effect of Community Management of Patients after PCI on Cardiovascular Events and Risk Factors

HUANGGuan-hua,YANXu-long,WANGZeng-shuai,YANHong.DepartmentofCardiology，theSecondAffiliatedHospitalofBaotouMedicalColledge,Baotou014030，China

Correspondingauthor:YANXu-long,DepartmentofCardiology，theSecondAffiliatedHospitalofBaotouMedicalColledge,Baotou014030，China;E-mail:xlyan811@aliyun.com

Objective To investigate the feasible management mode and effect of patients with coronary heart disease after percutaneous coronary intervention(PCI) and enhance the community physicans′ability for preventing the adverse events,and reduce the risk factors.Methods In 2014,87 patients who were accepted PCI at Department of Cardiology，the Second Affiliated Hospital of Baotou Medical College and met the inclusion criteria were enrolled.These patients were divided into two groups:the intervention group (47) could return to community and accept the management of community doctors,and the control group (40) could not return to community and accept the management.After accepting training from the Cardiovascular Disease Prevention and Treatment Research Center of the former Ministry of Health,the experts of the study trained the community physicians to manage the intervention group.The intervention group accepted the management of community doctors,and the control group did not accet any intervention.All patients accepted phone-call follow up at 6 months and 12 months after PCI.The cardiovascular disease risk factors,drug use,lifestyle,and the major adverse cardiovascular events of the two groups were recorded.Results The body mass index (BMI),systolic blood pressure (SBP) and triglyceride (TG) in the intervention group were significantly lower than those in the control group at 6 months and 12 months after PCI(P<0.05).There were statistically significant differences in the usage of calcium ion antagonist (CCB) and nitrate between the two groups at 6 months after PCI(P<0.05).There were statistically significant differences in the usage of CCB,β-blockers and statins between the two groups at 12 months after PCI(P<0.05).Logistic regression analysis showed that the group was the influencing factor for sleep qulity,irritability and depression at 6 months after PCI(P<0.05);and group was the influencing factor for regular exercise >2 times/week and >30 min/time,fasting food > 3 times/week,drinking <22 g/time,and sleep qulity at 12 months after PCI(P<0.05).There was statistically significant difference in the incidences in myocardial infarction between the two groups at 6 months after PCI(P<0.05).There were statistically significant differences in the incidence of myocardial infarction and TLR between the two groups at 12 months after PCI(P<0.05).Conclusion The community as a unit to file management is beneficial to the secondary prevention of coronary heart disease after PCI.Effective management of patients after PCI by community doctors can reduce adverse cardiovascular events and risk factors.

Angioplasty,balloon,coronary；Community health education；Major adverse cardiovascular events；Cardiovascular diseases；Risk factors

014030內蒙古包頭市，包頭醫學院第二附屬醫院心內科

閆旭龍，014030內蒙古包頭市，包頭醫學院第二附屬醫院心內科;E-mail:xlyan811@aliyun.com

R 54

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.33.008

2016-05-20；

2016-09-22)