腹膜后入路腹腔鏡腎上腺腫瘤切除手術特點分析

胡國森　吳曉杰

【摘要】 目的 探究腹膜后入路腹腔鏡腎上腺腫瘤切除手術的特點。方法 18例腎上腺腫瘤患者， 均接受腹膜后入路腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術治療。分析手術特點及治療效果。結果 全部患者均順利完成手術治療， 術中沒有大出血與嚴重手術并發癥的出現。術中出血量為（65.2±32.4）ml， 手術時間為（85.2±62.3）min。術后沒有腎上腺危象與繼發大出血的出現， 隨訪沒有復發病例。結論 腹膜后入路腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術具有創傷小、便于掌握的特點， 可替代開放手術在基層中廣泛應用。

【關鍵詞】 腹膜后入路腹腔鏡；腎上腺腫瘤；手術特點

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.29.065

在泌尿外科中， 因為腹膜后間隙屬于非自然腔隙， 解剖標志不明確， 操作范圍小， 在腹膜后間隙內實施腹腔鏡手術存在較大的難度[1]。隨著對后腹膜腔間隙解剖學研究的逐漸深入及臨床技術的提升， 當前已經可以有效完成腎上腺腫瘤切除術。現選取本院18例腎上腺腫瘤切除術患者， 對其手術特點進行分析與總結， 具體情況現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2012年11月～2014年4月收治的18例腎上腺腫瘤患者為研究對象， 其中， 男10例， 女8例；年齡19～72歲， 平均年齡（36.45±23.74）歲。13例功能性腫瘤， 其中， 5例嗜鉻細胞瘤， 4例醛固酮瘤， 4例腺瘤；5例無功能性腫瘤， 其中， 4例腺瘤， 1例重度皮質增生。腫瘤大小為16～54 mm。術前評定腫瘤沒有浸潤以及侵犯的現象， 術后病理報告顯示為良性腎上腺腫瘤。

1. 2 方法 全部患者接受后腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術治療， 并從圍手術期至患者出院對患者的病情變化情況、術中情況、解剖學特點與術后恢復情況準確記錄。①圍手術期準備：非功能性腫瘤患者進行常規的術前準備， 功能性腎上腺腫瘤患者在解決電解質與酸堿平衡紊亂等3 d后方可安排手術。全部患者術前適當補充皮質激素， 術中與術后也適當補充。術前告知麻醉醫生對患者給予查看， 對腎上腺危象等緊急情況制定有效的救治預案。②手術適應證：功能性腎上腺腫瘤， 肺功能性腎上腺腫瘤與偶發性腎上腺腫瘤的直徑為20～60 mm；腫瘤沒有顯著的浸潤現象， 術前對血壓與脈搏等有效控制。③手術禁忌證：腎上腺腫瘤的直徑>60 mm， 認為腹腔鏡手術有較大難度者；術前判定為腎上腺惡性腫瘤者。④手術操作：實施全身麻醉， 患者選擇健側完全側臥或斜側臥位， 將腰橋升起。手術開始時， 首先建立手術通道與腹膜外操作空間。手術通道的建立應用三孔法：a孔位于患側髂嵴上方距離20 mm處， 是腹腔鏡通道；b孔與c孔分為在肋脊角前下方與12肋尖前下方。三孔的分布：最佳狀態為以b、c點連線為腰長的等腰三角形， 一定情況下還可以多建立一孔作為輔助通道。擴張腹膜外間隙的水囊， 充水0.3～0.5 L。在腹膜外空間建立標識：展平腹膜外的脂肪， 能夠清晰的看到腰大肌， 利用Trocar在視野前上方完成操作。其次， 將通向腎上腺腫瘤方向的通路有效建立， 建立腹膜外操作空間以后， 靠近腰大肌側， 將腹膜外的脂肪推開， 將Gerota筋膜剪開同時鈍性擴大開口， 進入到腎周脂肪囊腫， 對腹側的腹膜返折情況加強辨認， 避免誤將腹膜腔打開。此時， 疏松結締組織可在腎周脂肪外間隙明顯看見， 并不斷進行分離， 將Gerota筋膜開口下方的操作空間明顯加大， 順著腰大肌向上行到膈肌的下方， 對內側進行簡單分離， 將腎上部脂肪囊打開， 能夠出現身上極組織。另外， 把膈肌下方筋膜進行簡單分離， 出現顯著的腎上腺的形態。將腎上腺與腫瘤組織附近的血供阻斷， 將腎上腺切除， 阻斷腫瘤組織腎上腺前后、外側與上方的血管相對簡單， 腎上腺內下方的空間較窄， 血管十分豐富， 處理過程存在一定困難。這時， 應該把腎上極和膈肌下方間的范圍充分游離， 便于對血管的處理。最后， 合理放置引流管， 將腫瘤組織取出， 并對是否有腫瘤組織殘留的現象密切檢查。使后腹腔二氧化碳氣壓有效降低， 對是否存在大血管受損出血情況密切檢查， 將標本取出， 同時在殘腔放置乳膠管進行引流。

術后對患者的生命體征監測0.5～1.0 d， 并對后腹膜腔引流液與顏色的變化情況準確記錄。選擇1～2劑皮質激素進行靜脈注射， 一定情況下可以對皮質激素水平的變化情況密切監測。

2 結果

全部患者都順利完成手術治療， 術中沒有大出血與嚴重手術并發癥的出現。術中出血量為（65.2±32.4）ml， 手術時間為（85.2±62.3）min。術后沒有腎上腺危象與繼發大出血的出現， 術后2～3 d將后腹腔引流管拔除。術后的6～7 d可出院。全部患者進行1～1.5年的隨訪， 隨訪沒有復發病例， 癥狀消失時間存在一定的不同。但全部患者都能正常的生活與工作。

3 討論

腹膜后入路腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術， 早期應選擇良性腫瘤， 與腫瘤的直徑<60 mm為宜， 對于功能性腎上腺腫瘤， 可以根據有關診療標準， 對圍手術期的狀態進行有效的調整， 術前不同生命體征恢復正常標準后方可安排手術， 自行分泌的腎上腺腫瘤電解質紊亂等的糾正應給予充分重視[2]。手術過程中， 患者可選擇健側全側臥位， 或者半側臥位， 其可以將手術更好的顯露出來。半側臥位還可以使腎臟的阻擋作用明顯降低， 促使手術的安全性明顯提高。

加強對手術設計的優化， 必須嚴格根據操作規范進行操作， 避免腔靜脈損傷大出血等多種嚴重并發癥的出現[3]。可以采取以下措施：保證氣腹壓力<2.0 kPa；不能擅自改變設定的手術方案；手術分離過程中的細化操作， 必須保證手術視野的清楚， 處于可控狀態；靠近腹膜與大血管處操作過程中， 應避免或減少使用電凝鉤；腎上腺腫瘤切除后， 需要對低血容量休克及時的發現與處理；術后對繼發性出血以及腎上腺危象等癥狀重點監測。

參考文獻

[1] 陳磊. 腹膜后入路腹腔鏡腎上腺腫瘤切除手術的研究. 中國現代藥物應用， 2015， 9（19）：93-94.

[2] 楊璐， 高亮， 陳勇吉， 等. 腹腔鏡經腰腹聯合途徑行較大腎上腺腫瘤切除的臨床研究. 四川大學學報（醫學版）， 2015， 46（2）：336-339.

[3] 王炳衛， 楊國勝， 范立新， 等. 腹腔鏡腎上腺切除術不同手術入路對機體免疫功能的影響. 廣東醫學， 2014， 35（6）：838-841.

[收稿日期：2016-01-26]