超聲心動圖指導下的起搏器植入術的研究報告

周子健　周子康

【摘要】 目的 研究超聲心動圖指導對起搏器植入的作用。方法 40例起搏器植入患者， 隨機分為觀察組和對照組， 各20例。觀察組患者全程經超聲心動圖指導植入心臟起搏器穿刺左鎖骨下靜脈插入永久電極， 對照組患者進行X線透視下經股靜脈內置心室電極的手術方法。分析比較兩組患者的手術時間、手術情況以后術后恢復情況。結果 觀察組的手術時間平均為（55.1±3.6）min短于對照組的（76.1±5.6）min， 手術中穿刺與起搏器安放的準確率為95.0%高于對照組的70.0%， 鋼絲置入時間為（18.1±9.6）min， 低于對照組的（29.0±10.1）min， 術后并發癥發生率為5.0%低于對照組的30.0%， 差異均有統計學意義（P<0.05）。結論 超聲心動圖比X線透視更安全高效， 具有更大的推廣價值。

【關鍵詞】 超聲心動圖；起搏器植入；X線透視

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.29.040

1973年我國成功移植第一臺經靜脈起搏器， 幾十年的科技發展研發了更安全有效的心臟起搏器， 心臟起搏器的移植技術又有了更快速更安全的改變和發展[1]， 早期的移植心臟起搏器手術主要是在X線指導下進行， 但在X線指導下的心臟起搏器植入手術中， 患者和醫生都會暴露在射線中， 容易受到X線輻射傷害， 造成不良后果。隨之發展起來了更加安全、更加高效的手術方式——通過超聲心動圖指導植入心臟起搏器。本文通過對比兩種手術方式來探討超聲心動圖在當代起搏器移植術中的重要性。現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2014年1月～2015年10月期間收治的40例心臟起搏器移植術患者， 年齡27～68歲， 男20例， 女20例， 起搏器類型：VDD 8例， VVI 25例， VVIR 7例。其中冠心病急性心肌梗死13例， 擴張型心肌病5例， 嚴重心動過緩9例， 急性下壁心肌梗死7例， Ⅲ度房室傳導阻滯6例。將患者隨機分為觀察組和對照組， 各20例。

1. 2 方法

1. 2. 1 觀察組 患者采取平臥位， 建立血壓監測、吸氧、心電監護和開放靜脈通道等數據。采得數據后對患者進行表面消毒和局部麻醉。在超聲心動圖的指導下穿刺患者鎖骨下靜脈， 隨后把引導鋼絲植入體內。鋼絲植入的方向是沿著患者劍突下腔靜脈的長軸切面， 鋼絲回聲影在將鋼絲植入時較易出現， 一旦鋼絲退出， 回聲影一般會同時消失。醫師需要觀察患者的劍突下四腔切面， 可撕開擴張鞘的置入時間為鋼絲穿入患者下腔靜脈或右室后， 起搏器電極導管放入深度控制為30～35 cm， 沿著撕開的擴張鞘將其放入鎖骨下靜脈。醫師在置入鋼絲的同時， 需要把導管從上腔靜脈插入右心房， 該措施可以有效地免除鋼絲進入下腔靜脈的可能性 [2]。在管道插入右心房之后， 監測醫師此時需要把導管從三尖瓣口送入右心室， 此操作在患者胸骨旁四腔切面或劍突下四腔切面進行。當導管送入右室后， 醫護人員需交替監測胸骨旁四腔切面和大動脈短軸切面， 以保證能夠將導管送入預期位置。使用頻率為3.5 MHz的相控陣扇掃型探頭的超聲心動圖進行檢測操作。取心尖四腔觀、胸骨旁四腔觀或劍突下四腔觀位， 使進入心臟的導管電極能夠清晰顯示。在觀察中看到進入右心房的起搏電極回聲后， 將起搏電極緩慢送入并保持連續規察， 起搏電極走向依靠起搏電極回聲來表現， 并依靠超聲心動圖的引導， 從右心房進入， 越過三尖瓣口進入右心室心尖部放入起搏電極， 出現以下三種情況。①若心腔內心電圖為完全性左束支傳導阻滯（CLBBB）型、ST段呈弓背向上抬高1.5～3.0 mV， Ⅱ～Ⅲ avF導聯QRS主波向下， 電軸左偏， 則電極頂端位于右心室心尖部。②若電軸正常或右偏， Ⅱ～Ⅲ avF導聯QRS主波向上， 提示電極頂端由右心室流出道， 電極位置需要進行調整。③若心電圖顯示起搏信號， 表明其感知和起搏性能良好， 則表示電極頂端到達應有部位， 接觸心內膜力度適中。電極固定手術結束后， 做好常規的圍術期監測和術后的監護和處理[3]。

1. 2. 2 對照組 患者在X線透視下將心室電極通過大腿股靜脈植入。臨時性與永久的心臟起搏器的電極位置確定方法相同。以臨時起搏器為例， 要測定臨時起搏器的閾值應先將心室感知的靈敏度設為2.5 mV， 然后再以60次/min的頻率起搏并漸漸降低起搏輸出直到不能奪獲心室為止。確定好電極位置和起搏閾值后留置鞘管并用針線在皮膚切口處縫1針， 打結后留出適當的長度防止鞘管脫出靜脈， 最后在用無菌貼膜或膠布固定。

1. 3 觀察指標 對比兩組的手術時間、手術中機體反應以及術后恢復情況。

1. 4 統計學方法 采用SPSS19.0統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數資料以率（%）表示， 采用 χ2 檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

穿刺手術觀察組所有患者全部成功， 僅有1例患者在手術中出現了右鎖骨下動脈的誤穿情況， 后經過超聲心動圖指導下進行了方向和角度的調整， 最終完成了右鎖骨下靜脈的穿刺。

觀察組的平均手術時間為（55.1±3.6）min低于對照組的（76.1±5.6）min， 手術中穿刺與起搏器安放的準確率為95.0%， 高于對照組的70.0%， 鋼絲置入時間為（18.1±9.6）min低于對照組的（29.0±10.1）min， 術后并發癥發生率為5.0%低于對照組的30.0%， 差異均有統計學意義（P<0.05）。

3 討論

近年來， 國內大部分大型醫院都將原來的在X線透視引導下進行的心臟起搏器植入手術改為效果更好的超聲心動圖引導下心臟起搏器的植入手術， 超聲心動圖診斷儀可以進入病房是其最突出的優勢之一， 可直接在病房床邊進行治療， 而X線透視診斷時必須要搬動患者， 不僅費時費力， 還易造成患者的并發癥及損傷。而就顯像方面， 超聲心動圖通過超聲探頭發出超聲束， 再經各個組織反射后被吸收， 通過正壓電效應轉變為電能， 然后經過檢波和放大， 所吸收的反射由于強弱不同， 在熒光屏上的投影顯示就反映稱強弱不同的光點， 顯示非常直觀[3]。

超聲引導安裝心臟起搏器時， 起搏電極的走向可以做到隨時跟蹤和監測， 為鋼絲塑形、回撤、旋轉和推送的良好進行提供了有利條件。把起搏器電極頂端插入右心室心肌的肌小梁內， 提高植入的效率和準確度， 減少電極脫位的發生率。與X線指導相比較， 超聲引導解決了某些患者不宜搬動的問題， 同時也減少了射線輻射對患者和醫護人員的輻射傷害。由于超聲心動圖的優勢， 所以更適用于臨床工作中的緊急搶救， 尤其是對于沒有放射條件的醫院。但是超聲引導會受患者的聲窗限制、體型肥胖、胸廓畸形和其他因素影響， 可通過結合其他方式消弱甚至消除這些影響。

參考文獻

[1] 李萍， 江時森， 張華， 等. 心臟起搏器植入術后患者臨床癥狀原因分析. 醫學研究生學報， 2011， 24（3）：278-282.

[2] 金建芬. 15例重度依賴心臟起搏器患者行起搏器更換術的配合與隨訪. 中華護理雜志， 2011， 46（1）：91-92.

[3] 張優惕， 韓玉禮. 超聲心動圖引導下安裝臨時心臟起搏器的應用. 嶺南心血管病雜志， 2014， 20（4）：464-466.

[收稿日期：2016-09-21]