中醫藥技術應用于醫養融合的可行性分析

朱 吉，馬恰怡，陸超娣，王 磊，陳 戈，姜 麗，陸 旻，賈 楊

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·全科醫學熱點研究·

中醫藥技術應用于醫養融合的可行性分析

朱 吉，馬恰怡，陸超娣，王 磊，陳 戈，姜 麗，陸 旻，賈 楊

醫養融合被認為是解決我國養老系統醫療需求的對策。本文歸納了養老服務與醫療服務的契合點，提出社區衛生服務體系是將醫養融合落地的組織網絡和服務抓手，進一步分析論證社區衛生服務體系中的醫養融合，認為醫療技術核心應是中醫藥技術，并對中醫藥技術應用于醫養融合將面臨的問題與挑戰進行闡述，同時給出了較為明確的解決對策與建議。

社區衛生服務；中醫藥技術；醫養融合

朱吉，馬恰怡，陸超娣，等.中醫藥技術應用于醫養融合的可行性分析[J].中國全科醫學，2016，19(33)：4042-4045.[www.chinagp.net]

ZHU J,MA Q Y,LU C D,et al.Feasibility and application of traditional chinese medicine in the medical care and old-age care fusion[J].Chinese General Practice，2016，19(33)：4042-4045.

醫養融合被認為是解決我國養老系統醫療需求的對策和出路[1]，這一對策源于單個養老機構的醫療需求存在多樣化但頻率低的特征，如內設醫療機構，必然出現醫療人員能力萎縮、人才難求難留和資源閑置與浪費并存的現象；如不設醫療機構，一些應急醫療需求無法滿足，容易出現意外且影響需方對養老機構的選擇[2]。醫養融合通過醫療資源集中的醫療機構同時服務多個養老機構的方式，從理論上有望解決這一系統的醫療需求。然而，具體實施時，養老系統的醫療需求特征是什么？結構多元的醫療系統如何對接結構多元的養老系統？何種醫療服務技術最適合養老系統？這種適宜的醫療服務技術提供者與結構上適宜的醫療機構是否一致？基于此，本研究通過對養老服務與醫療服務特征的深入分析，指出社區衛生服務體系是將醫養融合落地的醫療供方，中醫藥技術是滿足養老系統醫療需求的核心醫療服務技術，也是社區衛生服務體系的重要醫療服務技術，并進一步對中醫藥技術應用于醫養融合體系中面臨的問題與挑戰進行闡述，同時給出了較為明確的解決對策與建議。

本研究要點：

(1)基于上海市長寧區的中醫藥服務社區推進實踐，在醫養融合政策倡導的背景下，探討了養老系統-社區衛生服務體系-中醫藥技術之間的關系，并充分應用這種客觀關系：通過做實社區衛生服務，水到渠成實現醫養融合，順勢發展中醫藥技術；(2)基于較廣的學科背景和對先進技術的了解以及豐富的實踐經驗，對可能出現的問題，提出了可行的解決對策。

1 社區衛生服務體系是醫養融合適合的服務供方

醫養融合是指醫療衛生資源進入養老機構、社區和居民家庭，與養老資源相互融合、相互促進，滿足老年人在養老過程中的醫療需求，進而提升養老服務整體水平[3]。我國養老服務的內容是指為老年人提供必要的生活服務，滿足其物質生活和精神生活的基本需求。《國務院關于加快發展養老服務業的若干意見》[4]顯示，計劃到2020年，全面建成以居家為基礎(90%)、社區為依托(7%)、機構為支撐(3%)的，功能完善、規模適度、覆蓋城鄉的養老服務體系。從上述“9073”的養老服務結構來看，與之適配的醫療系統，顯然是社區衛生服務體系，其服務對象、服務場所、服務內容、供方技能和服務理念均與養老服務中的醫療需求完全匹配和契合，并已在老齡化嚴重的城市先試先行，初具雛形[5]，如上海市迄今已完成了養老服務和社區衛生服務在理念上的融合，具體表現為在新一輪上海市社區衛生服務綜合改革中，已將社區衛生服務中心定位為“醫養結合的支持平臺”[6]。

2 中醫藥技術作為醫養融合重要醫療服務技術和手段的可行性分析

醫養融合反映了“持續照料”的養老理念，包括3個相互關聯的階段：病前的疾病預防、病中的便捷就醫、病后的康復護理。在這一漫長而連續的健康照護進程中，中醫藥技術可以實現預防、保健、康復護理功能，且經濟有效，并與服務體系中的供需雙方有良好的契合度。

中醫藥技術是以陰陽五行作為理論基礎，將人體看成是氣、形、神的統一體，通過望、聞、問、切四診合參的方法，探求病因、病性、病位，分析病機及人體內五臟六腑、經絡關節、氣血津液的變化，判斷邪正消長，進而得出病名，歸納出證型，以辨證論治原則，制定“汗、吐、下、和、溫、清、補、消”等治法，使用中藥、針灸、推拿、按摩、拔罐、氣功、食療等多種治療手段，使人體達到陰陽調和而康復。其具有3個顯著的特點：(1)契合中國的傳統文化，講究天人合一、陰平陽秘，以恢復平衡為治療理念，并注重“治未病”，預防保健為先；(2)有多種具體做法，可以多管齊下地調節人體陰陽平衡，如運動上有太極拳、八段錦、長拳、棍棒操以及具有特定治療保健效果的保健操，營養上有藥補、食補、茶飲等；(3)整體辨證施治，調至陰陽平衡[7]。

以上屬性很好地呼應了醫養融合中服務對象的群體特征。首先，醫養融合服務對象均是60歲及以上人群，按照我國傳統文化，其處于“六十而耳順，七十而從心所欲，不逾矩”階段，崇尚道法自然、哲學觀上的一致，使得中醫藥技術符合該階段人群的心理特征。其次，該階段人群接受預防保健的特點是對知識不敏感，對操作敏感，如運動調適和營養膳食調適。中醫藥技術中的養生保健操、拳、棒、術以及藥膳同源、食療食補，符合該階段人群的生活習性，易于被接受。再次，該階段人群通常是多器官、多系統疾病以及亞臨床狀態，西醫多缺乏較好的治療方法或難以兼顧多器官疾病，而中醫藥技術的整體辨證施治符合該階段人群的生理、病理特征。因此，中醫藥技術應用于醫養融合服務對象時具有依從、可及、有效的優勢，并且簡、便、廉、驗，符合醫養融合中健康、費用雙管齊下的要求[8-9]。

從醫養融合中醫療供方的服務能力來看，社區衛生服務一直大力推進中醫藥適宜技術進社區，具體舉措包括在社區衛生服務機構中開辟中醫藥服務區域，培養中醫藥全科人才、中醫藥適宜技術應用人才，不斷加強和引導中醫藥適宜技術在慢性病管理中的應用，推廣與中醫藥技術挖掘、使用、推廣和中醫藥人才培養相關的研究活動、培養活動、評選活動，這些均為中醫藥技術在社區衛生中不斷深化與扎根打下基礎，更為滿足醫養融合中大量的中醫藥服務需求打下基礎，如在上海市，中醫藥技術已然成為社區衛生服務中的重要技術與組成部分[10]。更為重要的是，目前社區衛生服務機構的主要照護群體正是養老服務對象，即60歲及以上人群，隨著家庭醫生制度的不斷深化，社區衛生服務機構對該人群的了解程度、服務動力及服務能力將得到前所未有的提升。而社區衛生服務對家庭內老年人的全面健康照護，會很大限度上促進整個家庭對社區衛生服務和家庭醫生制度的了解，進而促進整個家庭與社區衛生服務的簽約。

3 中醫藥技術應用于醫養融合時仍需解決的問題及對策

中醫藥技術應用于醫養融合的優勢是明顯的，但具體實施時，仍面臨諸多問題：(1)一旦需方的需求被調集，供方能否承擔如此大的服務量？具體包括預防保健技術的教授和診療服務的提供在數量與質量上的滿足[11]。其中，預防保健措施有無更經濟且可以標準化并快速教授的方式來替代人力的投入？(2)如何評價中醫藥技術對社區老年人群干預的有效性和經濟性？迄今，中醫藥技術理論與邏輯的論證均被業內認可[12]，但仍需將效果、效益量化，才有助于進一步推進中醫藥技術進入尋常百姓家。(3)如何將名家的診療經驗與判斷決策策略可視化呈現，以加快“師帶徒”經驗的傳承和方劑尤其是名醫名方的經典要義分析及應用？“師帶徒”是當前中醫藥技術傳承中非常經典的教學方式，但速度慢、容量小，且名家經驗未能直觀外顯，導致對經驗的挖掘不充分或學習者理解上的偏頗，同時不利于其他同行對經驗的研習和傳承。(4)針對所提供的醫養融合服務，應投入多少經費和制定怎樣的激勵措施，以充分調動供方的積極性？中醫藥服務需求量大、涉及面廣，如果在實施前不能很好地測算規劃，以精準部署相關資源，可能會造成解決方案不完整、不系統，而出現推進中的無序、資源上的浪費和進度上的拖延，最終使得供需系統新穎期結束后，很快進入疲沓、低效、麻木的狀態，且難以再次激活。

針對問題一，筆者所在的上海市長寧區在推進“區域中醫藥技術落地”和滿足“區域中醫藥服務需求”上開展了積極探索，并快速建立了一個“1+2+10+40+X”的“區域中醫藥服務供應體系”(“長寧模式”)[13]。具體做法上，一是健全網絡，如圖1，“1”是建立1家中醫預防保健的專業機構，“2”是在2家二、三級中醫醫療機構中設立“治未病”中心，“10”是在10家區域內社區衛生服務中心內建立“治未病”分中心和流動服務站，“40”是在40家社區衛生服務站中建立“治未病”服務站，“X”是區域內多家社會養生保健機構根據社區居民的不同種類、不同層次的健康需求，提供個性化、多樣化的中醫預防保健服務。二是合理分工，在1家專業機構設置“治未病工作小組”，負責服務提供體系的結構設計、溝通平臺和資源協調平臺的搭建、各類項目推進的上傳下達和協調管理；在2家“治未病”中心設立中醫預防保健科(“治未病”科)，配備相關設施、設備和專業技術人員，開展中醫藥預防保健服務，積極推廣使用中醫藥適宜技術；在10家社區衛生服務中心內的“治未病”分中心開展集中醫門診、中醫康復、中醫預防保健為一體的中醫藥服務；在40家“治未病”社區衛生服務站提供中醫特色健康保健服務、日常養生方法指導、中醫適宜技術服務，“治未病”健康文化宣傳，并引導社區居民主動進行個體健康狀況的評估；動員X家社會養生保健機構進入區域中醫藥服務網絡，督促其提供安全、規范的個性化高階服務。三是配齊工具，設備設施上，“1+2+10+40+X”“區域中醫預防保健服務體系”為各層級“治未病”服務的平臺、科室、分中心、服務站及流動服務站配置健康狀態信息采集、健康狀態信息管理、健康狀態辨識及風險評估、健康咨詢與指導教育、健康干預等設備，保證中醫藥服務的標準化和決策生成的自動化，極大限度上保障質量和節約人力。四是規范操作，在區域中醫藥服務網絡中設立規范的中醫預防保健服務質量控制標準，對“治未病”服務內容、宣傳工作以及人員培訓工作進行詳細規定，有效保障中醫預防保健服務平臺的長期平穩運行。

圖1 上海市長寧區“1+2+10+40+X”中醫藥預防保健體系服務網絡

Figure 1 "1 + 2 + 10 + 40 + X" Chinese medicine preventive health service network system in Changning district of Shanghai

“長寧模式”體現了中醫藥技術預防保健服務體系的構建策略與運行方式，有較強的借鑒意義，但其經驗有待進一步推廣驗證和標準化[9]，通過形成完善的地方綜合標準，來推進長寧經驗的廣泛宣傳和供同行借鑒。

針對問題二，中醫藥技術在醫養融合中的效果驗證，包括臨床療效和經濟效益以及中醫藥技術將如何改善服務對象的健康狀況，將需要投放多少資源運行中醫藥技術供應體系，如何在實施前先做好運行模擬和決策分析，則可以基于系統動力學和系統仿真技術完成相關的系統分析、演算模擬，以事先做好規劃，最大限度保障供應體系的精準配給和效率，節約人力、物力。

針對問題三，可以借助整體網絡分析法和關聯分析、聚類判別、神經網絡、決策樹等進行名家經驗的數據挖掘和可視呈現。

針對問題四，投入多少經費，首先取決于需方的需求量大小。當前的養老格局呈現出“9073”結構，啟動前需要實地調研3類場所的老年人需求結構和需求強烈程度，根據需求分布來布局醫療資源；同時，由于需方系統的需求是動態的、變化的，應建立長期的需求采集和監測系統，精準獲得市場需求，適時調整供應策略。制定激勵措施則需要觀察供方系統執行者的當前需求和痛點及中長期發展需求，并兼顧供方執行者當前工作內容與新配置任務之間的關聯，基于成本最低、效率最高原則，首先構建服務輸出體驗佳的最優服務流程，同時配備針對性強、可靈活調整的績效考核方案。需要特別注意的是，績效考核應先保障供方滿意，再進一步尋求需方滿意，否則，供需系統難以持續。

5 小結

總的來說，中醫藥技術應用于醫養融合，從傳統、粗放的管理思路和決策習慣來看，完全可行且十分必要，但如何做到精準、科學、智能、高效地投入和運行，則需要借鑒多學科技術和方法來幫助。這將是一個全新的值得探索的方向和領域，不僅解決醫養融合的預防、治療、保健需求問題，更是中醫藥技術再一次深化傳承和發揚光大的機遇。

作者貢獻：朱吉撰寫論文并對文章負責；馬恰怡、陸超娣、賈楊進行項目設計并組織項目實施；王磊進行資料收集整理、撰寫論文；陳戈、姜麗、陸旻進行質量控制及審校。

本文無利益沖突。

[1]宮芳芳,孫喜琢,邱傳旭,等.我國醫養融合養老模式實踐現狀[J].現代醫院管理,2015,13(2):2-4. GONG F F,SUN X Z,QIU C X,et al.Practical situation of the combination of medicine with pension in China[J].Modern Hospital Management,2015,13(2):2-4.

[2]朱吉,賈楊,陸超娣,等.上海市“醫養融合”面臨的問題及對策建議[J].中國衛生資源,2015,18(3):233-235. ZHU J,JIA Y,LU C D,et al.Problems and countermeasure analysis on "medical-nursing combination" institutional care in Shanghai[J].Chinese Health Resources,2015,18(3):233-235.

[3]劉華.關于上海推進“醫養融合”的思考與建議[J].科學發展,2014(66):97-106. LIU H.The reflections and suggestions about promotion of "medical support integration" in Shanghai[J].Scientific Development,2014(66):97-106.

[4]國務院.國務院關于加快發展養老服務業的若干意見[EB/OL].(2013-09-13)[2016-08-10].http://www.gov.cn/zwgk/2013-09/13/content_2487704.htm.

[5]王美玲.“9073”的上海養老格局[J].中國投資,2013,4:83-85.

[6]上海明確全面推進醫養結合總體目標[EB/OL].(2015-06-04)[2016-08-10].http://www.sh.xinhuanet.com/2015-06/04/c_134297652.htm.

[7]朱茜.中醫醫療服務質量內涵研究[D].武漢:華中科技大學,2010.

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[9]鄧雪枝,于喜峰.中醫藥與養老服務結合工作的標準化[C]//中國標準化論壇,2014:1760-1764.

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[13]朱吉,賈楊,陸超娣,等.上海市長寧區醫療機構與社會養生保健機構聯動下的“區域中醫預防保健服務平臺”建設[J].中國中醫藥信息雜志,2015,22(5):13-15. ZHU J,JIA Y,LU C D,et al.Construction of "platform for regional traditional Chinese medicine preventive healthcare service" under the linkage between medical institutions and social healthcare institutions in Changning district of Shanghai[J].Chinese Journal of Information on TCM,2015,22(5):13-15.

(本文編輯：崔麗紅)

Feasibility and Application of Traditional Chinese Medicine in the Medical Care and Old-age Care Fusion

ZHUJi,MAQia-yi,LUChao-di,WANGLei,CHENGe,JIANGLi,LUMin,JIAYang.Shanghai"HealthManagementofTCM"DevelopmentResearchCenter,ShanghaiTianshanHospital,Shanghai200051,China

Correspondingauthor:JIAYang,DepartmentofChineseMedicineServiceandSupervisionandAdministration,ShanghaiMunicipalCommissionofHealthandFamilyPlanning,Shanghai200125,China;E-mail：13701622976@163.com

Medical care and old-age care fusion is considered as the countermeasure to meet the medical demand from old-age.Against this backdrop,in this article,we summarized the meeting point between care services and medical services,and proposed the community health service system was a kind of organizational network as well as a tool which can help realize medical care and old-age care fusion.We argued that traditional Chinese medicine is the core of community health service system.We presentated the problems and challenges which might occur in application of traditional Chinese medicine in medical care and old-age care fusion.Meanwhile,we also gived some clear suggestions and solutions.

Community health services;Technology of traditional Chinese medicine;Medical care and old-age care fusion

上海市“治未病”預防保健服務體系建設項目政策和技術類子項目(ZY3-FWMS-1-1001-KYZC-01)

200051 上海市“治未病”發展研究中心，上海市長寧區天山中醫醫院(朱吉，馬恰怡，王磊，陳戈，姜麗，陸旻)；上海市衛生和計劃生育委員會中醫藥服務和監督管理處(陸超娣，賈楊)

賈楊，200125 上海市衛生和計劃生育委員會中醫藥服務和監督管理處；E-mail：13701622976@163.com

R 197.1

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.33.004

2016-02-21；

2016-07-28)