超聲直視頸內靜脈結合鎖骨下靜脈在判斷導管異位中的作用

龔勝男 金小紅

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超聲直視頸內靜脈結合鎖骨下靜脈在判斷導管異位中的作用

龔勝男 金小紅

目的：觀察超聲探頭直視頸內靜脈結合鎖骨下靜脈在判斷導管異位中的作用。方法：選擇2014年1月～2015年4月我科需留置PICC導管的患者150例并隨機等分為試驗組對照組，對照組采用PICC置管常規操作，當導管頭端近置管側胸鎖關節時由助手用超聲探查頸內靜脈；試驗組在對照組基礎上，當導管送至預測長度后由助手用超聲探查頸內靜脈和鎖骨下靜脈。比較兩組患者置管中導管異位的發生。結果：試驗組導管異位漏診率1.33%,對照組導管異位漏診率12.00%，兩組比較具有統計學意義(P<0.05)。結論：在置管過程中超聲直視頸內靜脈結合鎖骨下靜脈能降低置管中PICC的異位漏診率，從而降低置管成本，提高患者滿意度。

頸內靜脈；鎖骨下靜脈；超聲；經外周靜脈置管；導管異位

PICC導管是經外周靜脈(貴要靜脈、肱靜脈、肘正中靜脈或頭靜脈)穿刺插管，經腋靜脈到鎖骨下靜脈，最后導管尖端到達上腔靜脈的導管。PICC置管是唯一可以由護士獨立操作的中心靜脈置管術，并且已被廣泛應用于腫瘤或其他慢性病等需要長期頻繁靜脈給藥患者的治療護理中[1]。但PICC導管置管中易發生異位，即置管后導管頭端不位于上腔靜脈內而異位至頸內靜脈或其他靜脈[2]。PICC導管頭端異位是置管過程中常見的并發癥，其發生率達34.20%[3]。目前我科運用B超術中直視頸內靜脈判斷導管異位，但PICC異位漏診率仍不能達到較低的水平。本研究在送管過程中運用超聲探頭直視頸內靜脈結合鎖骨下靜脈，觀察并判斷在PICC置管過程中導管是否發生異位，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 通過便利抽樣的方法選擇2014年1月～2015年4月入住我科需要留置PICC導管的150例患者，均選擇經上肢靜脈留置PICC導管，并隨機等分為對照組和試驗組。試驗組中男26例，女49例；平均年齡(55.51±12.56)歲；置管靜脈：經貴要靜脈66例，肱靜脈8例，頭靜脈1例；疾病種類：消化系統腫瘤28例，泌尿系統腫瘤3例，婦科腫瘤4例，乳癌28例，肺癌7例，淋巴瘤3例，其他腫瘤2例。對照組中男31例，女44例；平均年齡(59.15±11.97)歲；置管靜脈：經貴要靜脈59例，肱靜脈16例；疾病種類：消化系統腫瘤40例，泌尿系統1例，婦科腫瘤10例，乳腺癌18例，肺癌4例，淋巴瘤2例。兩組患者性別、年齡、置管靜脈等方面比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 置管操作方法 兩組均采用美國巴德公司的4Fr單腔PICC導管。在置管前，兩組患者均須簽署PICC置管知情同意書，操作者對兩組患者進行常規的PICC健康指導。兩組均按PICC置管常規操作，患者均采取仰臥位，穿刺側手臂外展90°，選取合適的穿刺血管，測量并記錄穿刺點到置管側胸鎖關節的距離以及穿刺點到右胸鎖關節向下至第3肋間的距離；消毒患者穿刺部位皮膚后再穿刺血管，穿刺成功后緩慢送管。對照組在導管頭端近置管側胸鎖關節時，助手將探頭置于置管側鎖骨上窩頸內靜脈處，在B超直視下送管至預測量的長度。先判斷導管有無異位至頸內靜脈，若未異位至頸內靜脈則撤導絲，固定導管后攝片定位。試驗組在對照組的基礎上，先判斷導管未異位頸內靜脈，再將導管送至預測長度后，助手將B超探頭置于置管側鎖骨下靜脈處，探頭與鎖骨平行，置于鎖骨上緣內側，判斷有無導管經鎖骨下靜脈通過以及有無在鎖骨下靜脈反折或繞行，若在鎖骨下可見導管并且未見異常則撤導絲，固定導管后攝片定位。一旦發現異位，立即在B超下進行調整。測量導管異位的長度并將導管退出至導管尖端位于腋靜脈后重新送管，最后固定導管后再攝片定位。

1.3 評價指標 結果以胸部X線攝片為依據，理想定位為導管尖端到達第6胸椎上下。比較兩組導管異位發生情況。

1.4 統計學處理 采用SPSS 17.0統計軟件進行數據處理分析，計數資料的比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結 果(表1)

表1 兩組患者導管異位發生情況比較 例(%)

注：對照組發生9例導管異位，其中4例異位至頸內靜脈，3例異位至腋靜脈，2例異位至右心房；試驗組發生導管異位1例，導管頭端異位至對側鎖骨下靜脈

3 討 論

3.1 導管異位的原因分析 PICC導管發生異位常易異位至頸內靜脈、腋靜脈、對側鎖骨下靜脈以及右心房等處。據國外學者研究報道[4-5],PICC 導管尖端異位至頸內靜脈發生率高達3%～37%。頸內靜脈是頸部最粗大的靜脈干，由于靜脈解剖的特點，與鎖骨下靜脈在胸鎖關節后方匯合向下形成頭臂靜脈，其下端呈紡錘形膨大[6]，向外上方開放，若置管術中頸內靜脈阻斷不到位，PICC導管易異位至頸內靜脈。PICC也易異位至腋靜脈。導管經穿刺點到達鎖骨下靜脈末端，需經肱靜脈、腋靜脈，通路長，且靜脈匯合處末端常見靜脈瓣膜[7],導管在通過屬支匯合處的靜脈瓣膜時易折返入腋靜脈。而且腋靜脈周圍肌肉組織匱乏，腋靜脈缺乏支撐，在受到外力的作用下容易發生移位，特別是當導管經過腋靜脈拐彎處時遇到阻力[8]，導致導管經腋靜脈進入鎖骨下靜脈不暢折返回腋靜脈。

3.2 超聲下判斷導管異位的可能性 血管超聲探查對血管的定位、充盈度、深淺、走向均有直觀的顯現，且危險性低、沒有副作用[9]。靜脈在超聲下顯示呈圓形或不規則形，管腔內的血流在超聲下無回聲，顯示黑色，探頭稍加按壓可使靜脈扁平或消失，而PICC導管內導絲在超聲橫斷面下呈強回聲點。本研究在PICC置管穿刺過程中用血管超聲儀對頸內靜脈進行檢查，查看其靜脈內有無強回聲點，并通過沖管時觀察頸內靜脈內有無漩渦狀回聲，兩者結合判斷導管是否誤入頸內靜脈[10-12]。若發現導管頭端異位至頸內靜脈，操作者將導管退出，直至胸鎖關節，重新調整患者的體位送管。

鎖骨下靜脈由腋靜脈延續而成，位于頸根部[13]，在用B超查探鎖骨下靜脈時，助手將探頭置于置入側頸根處，將探頭緊貼鎖骨上緣內側，探查到鎖骨下靜脈。若導管通過鎖骨下靜脈，超聲顯示靜脈橫斷面內可見導管內導絲的強回聲亮點，鎖骨上緣處距離鎖骨下靜脈與頭臂靜脈交界處較近，因此探查到導管更利于判斷導管是否順利進入上腔靜脈。而在鎖骨下探查，因為據兩靜脈匯合處稍遠，對判斷導管是否進入上腔靜脈增加了不確定性[14]。置管過程中，若送管不順，并在B超直視鎖骨下靜脈時未見導管強回聲亮點，則可判斷導管未能通過靜脈瓣進入鎖骨下靜脈，而可能發生反折至腋靜脈；若B超示鎖骨下靜脈處有重疊或交叉的強回聲亮點，則是導管進入鎖骨下靜脈，在鎖骨下靜脈處發生反折。本研究中，對照組中有3例異位至腋靜脈，試驗組中有1例導管發生繞行，異位至對側鎖骨下靜脈。在X線攝片下準確判斷導管頭端異位的位置及長度后，操作者將導管退出至導管尖端位于腋靜脈后重新送管，送管到位后再妥善固定。本研究10例導管異位患者均已成功復位。

3.3 超聲直視頸內靜脈結合鎖骨下靜脈判斷異位的優越性 本研究在置管過程中，通過超聲直視下探查頸內靜脈及鎖骨下靜脈內有無導管異位，及時發現，并可在超聲監測下調整導管位置，大大減少了頸部導管異位的發生率[15]。B超直視頸內靜脈結合鎖骨下靜脈，不僅可以判斷導管是否異位頸內靜脈，還可以判斷導管是否沿靜脈走向進入鎖骨下靜脈。如導管未進入鎖骨下靜脈，可判斷導管異位至腋靜脈；如導管進入鎖骨下靜脈，在B超探查下也可觀察到導管有無在鎖骨下靜脈處發生反折。B超直視頸內靜脈結合鎖骨下靜脈，可在置管過程中及時判斷多種導管頭端異位的情況，從而降低PICC異位漏診率，提高置管成功率。

綜上所述，超聲直視頸內靜脈結合鎖骨下靜脈能及時判斷PICC置管過程中導管頭端是否發生異位，并及時做出調整，可大大降低PICC異位發生率。另一方面，避免患者攝片后發現導管異位，重新拔管重置，為患者降低置管成本，提高患者滿意度。

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(本文編輯 陳景景)

226001 南通市 南通大學附屬醫院腫瘤化療科

龔勝男：女，本科，護師

金小紅，主管護師，護士長

2015-11-19)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.11.062