上臂植入式輸液港與上臂PICC應(yīng)用效果比較

郭 敏 康麗君 陳雪梅 盧惠民

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上臂植入式輸液港與上臂PICC應(yīng)用效果比較

郭 敏 康麗君 陳雪梅 盧惠民

目的：探討上臂植入式輸液港和上臂PICC的臨床應(yīng)用效果。方法：選擇我科2014年1月～2015年3月符合條件的40例惡性腫瘤患者，將患者隨機(jī)等分為上臂植入式輸液港組和上臂PICC組，兩組均按照標(biāo)準(zhǔn)的導(dǎo)管置入操作流程及維護(hù)流程進(jìn)行維護(hù)，比較上臂植入式輸液港與上臂PICC的留置時(shí)間及維護(hù)時(shí)間，患者的生活質(zhì)量與滿意度。結(jié)果：上臂植入式輸液港組留置時(shí)間長(zhǎng)于上臂PICC組(P<0.05),維護(hù)時(shí)間短于上臂PICC組(P<0.05)，患者的滿意度與生活質(zhì)量高于上臂PICC組(P<0.05)。結(jié)論：上臂植入式輸液港比上臂PICC有更多優(yōu)勢(shì),值得在臨床中推廣應(yīng)用。

上臂植入式靜脈輸液港；中心靜脈導(dǎo)管；應(yīng)用

靜脈輸液港(VPA)是一種可置入胸部皮下長(zhǎng)期留置在體內(nèi)的靜脈輸液裝置[1]。上臂植入式輸液港是近兩年國(guó)內(nèi)才開展的最新靜脈輸液技術(shù)，是靜脈輸液港的升級(jí)版，其輸液港注射座埋置在上臂的皮下，避免了放在胸部而引起的氣胸、血胸、誤穿動(dòng)脈、導(dǎo)管夾閉綜合征(Pinch-off)等并發(fā)癥。經(jīng)上臂外周穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)選擇上臂外周靜脈為穿刺點(diǎn)，在超聲引導(dǎo)下置入中心靜脈導(dǎo)管，是PICC技術(shù)的改良，簡(jiǎn)稱上臂PICC。本科室靜脈治療小組在應(yīng)用上臂PICC過程中發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)PICC相比，雖然上臂PICC提高了患者舒適度和滿意度[2]，但因?qū)Ч芡饴队隗w表給患者帶來不便。為了解決上述問題，于2014年1月以來開展了上臂植入式輸液港技術(shù)，取得了滿意的效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我科2014年1月～2015年3月符合條件的惡性腫瘤患者40例，將患者隨機(jī)等分為上臂植入式輸液港組和上臂PICC組。上臂PICC組患者男7例，女13例；年齡27～72歲，平均47.2歲；其中乳腺癌14例，食管癌3例，肺癌3例。上臂植入式輸液港組患者男4例，女16例；年齡37～75歲，平均46.6歲；其中乳腺癌15例，食管癌3例，肺癌2例。兩組患者均為多療程化療需長(zhǎng)期間斷輸液，性別、年齡、疾病種類等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 置入方法 術(shù)前注意觀察患者有無畏寒、發(fā)熱等感染癥狀，兩組患者均在術(shù)前完善常規(guī)檢查，排出有手術(shù)禁忌證的患者，確保安全。征得患者及家屬同意簽字后，在置管室進(jìn)行置管。(1)上臂PICC組。選用單腔三向瓣膜式經(jīng)外周置入的中心靜脈導(dǎo)管，導(dǎo)管型號(hào)為4F，血管超聲儀。患者仰臥，穿刺側(cè)手臂外展90°，護(hù)士采用超聲引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)選擇上臂靜脈進(jìn)行穿刺，首選貴要靜脈，將導(dǎo)管頭端置入上腔靜脈，在B超下查看頸內(nèi)靜脈有無導(dǎo)管影像(若導(dǎo)管異位至頸內(nèi)靜脈，可及時(shí)調(diào)整)，導(dǎo)管體外保留4 cm，用無菌透明敷貼覆蓋固定，在術(shù)后2 h內(nèi)進(jìn)行X線片檢查，確定導(dǎo)管末端的位置[3]，使用彈力繃帶加壓包扎48 h。(2)上臂植入式輸液港組。選用單腔靜脈植入式輸液港，導(dǎo)管型號(hào)為6F，配套一次性無損傷針穿刺注射座建立靜脈通道，血管超聲儀。患者手臂外展伸直，與身體成90°，取舒適體位，超聲引導(dǎo)下找到即將穿刺的首選靶血管-貴要靜脈大致位置后，測(cè)量長(zhǎng)度自預(yù)穿刺點(diǎn)至右胸鎖關(guān)節(jié)，然后反折向下至第三肋間隙，護(hù)士采用超聲引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)進(jìn)行穿刺和置管，首選右肘上內(nèi)側(cè)的貴要靜脈，導(dǎo)管送至預(yù)定長(zhǎng)度后，停止送管，把插管鞘撤出，回抽血液，見回血后用稀釋肝素鹽水沖管，在導(dǎo)管頭端擰上肝素帽。把導(dǎo)管固定好，移送患者去行胸片檢查，確認(rèn)導(dǎo)管頭端位置在上腔靜脈后醫(yī)師采用鈍性分離鑿出一皮下口袋，用于安放注射座，包扎固定，手術(shù)完成。所有置管操作均由筆者完成，所有上臂植入輸液港安放注射座均由本科同一醫(yī)師操作。

1.2.2 維護(hù)方法 PICC術(shù)后第1天給予換藥后每周更換敷料及沖管1次；輸液結(jié)束用10 ml生理鹽水脈沖式?jīng)_封管，以確保管路通暢。上臂植入式輸液港術(shù)后外科醫(yī)師常規(guī)換藥，10～14 d拆線；穿刺輸液港注射座需使用無損傷針，當(dāng)無損傷針已使用7 d或療程結(jié)束后，需要拔除無損傷針；治療間歇期每4周沖管1次；每次注射完成，常規(guī)脈沖沖管、正壓封管。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者的導(dǎo)管留置時(shí)間及維護(hù)時(shí)間，患者滿意度與生活質(zhì)量。(1)留置時(shí)間。從置入上臂輸液港或上臂PICC管開始至拔管的時(shí)間。(2)維護(hù)時(shí)間。包括每次進(jìn)行維護(hù)、并發(fā)癥的觀察及處理的時(shí)間。由科室內(nèi)已取得廣東省護(hù)理學(xué)會(huì)“靜脈導(dǎo)管維護(hù)證書”的1名護(hù)士進(jìn)行維護(hù)，按照PICC與輸液港的維護(hù)流程進(jìn)行操作，操作后由本人跟蹤記錄每次所用時(shí)間，連續(xù)記錄10次得出PICC或輸液港維護(hù)的總時(shí)間。(3)滿意度。參考有關(guān)資料對(duì)患者進(jìn)行問卷調(diào)查，滿意度的評(píng)價(jià)內(nèi)容有5項(xiàng)：①是否擔(dān)心影響肢體活動(dòng)。②是否影響形象。③是否影響日常生活。④是否擔(dān)心導(dǎo)管脫出。⑤是否有緊張、焦慮或恐懼感。患者無上述情況為滿意，出現(xiàn)任何1項(xiàng)即為不滿意[2]。(4)生活質(zhì)量。采用Karnofsky功能狀態(tài)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)在患者置管前、置管后3個(gè)月和置管后6個(gè)月進(jìn)行隨機(jī)測(cè)評(píng)，該問卷包括11個(gè)條目，每個(gè)條目對(duì)應(yīng)一級(jí)評(píng)分，其中包括：正常，無癥狀和體征；能進(jìn)行正常活動(dòng)，有輕微癥狀或體征；勉強(qiáng)進(jìn)行正常活動(dòng)，有一些癥狀或體征；生活能自理，但不能維持正常生活和工作；生活能大部分自理，但偶爾需要?jiǎng)e人幫助；常需人照料；生活不能自理，需要特別照顧和幫助；生活嚴(yán)重不能自理等，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)從0～100分，得分越高，表明患者健康狀況越好，越能忍受治療不良反應(yīng)[4]。每次發(fā)放問卷40份，均有效收回。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)或重復(fù)測(cè)量資料設(shè)計(jì)的方差分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者導(dǎo)管留置及維護(hù)時(shí)間比較(表1)

表1 兩組患者導(dǎo)管留置及維護(hù)時(shí)間比較±s)

2.2 兩組患者滿意度比較(表2)

表2 兩組患者滿意度比較(例)

2.3 兩組患者置管前后生活質(zhì)量評(píng)分比較(表3)

表3 兩組患者置管前后生活質(zhì)量評(píng)分比較(分，±s)

注：兩組患者置管前后生活質(zhì)量評(píng)分比較，組間、不同時(shí)間點(diǎn)、組間與不同時(shí)間點(diǎn)交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05

3 討 論

近年來，隨著患者生活水平以及經(jīng)濟(jì)條件的不斷提高，患者對(duì)靜脈輸液工具的要求也不斷提高。上臂植入式輸液港是目前最先進(jìn)的靜脈輸液工具，利用超聲的引導(dǎo)將輸液港的注射座留置在上臂皮下，一方面克服了靜脈輸液港因注射座留置在胸部而帶來的并發(fā)癥，因而更加準(zhǔn)確、安全和創(chuàng)傷小[5]，是靜脈輸液護(hù)士可以掌握和操作的新技術(shù)；另一方面其導(dǎo)管和注射座均留置在上臂皮下，避免了上臂PICC因?qū)Ч芰糁迷隗w外而帶來感染、脫管等導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥，并且不影響患者一般正常生活。因此，上臂植入式輸液港比上臂PICC有更多的優(yōu)勢(shì)，能更好地滿足患者的需求。

3.1 上臂植入式輸液港的留置時(shí)間長(zhǎng) 本研究中上臂植入式輸液港組的留置時(shí)間顯著長(zhǎng)于上臂PICC組。若遵循操作規(guī)程，靜脈輸液港原則上可使用19.2～38.5年[6]，對(duì)于轉(zhuǎn)移性的腫瘤患者，上臂植入式輸液港的長(zhǎng)期保留有助于患者的化療以及終末期的輸液治療，有利于治療的連續(xù)性，相比外置式深靜脈導(dǎo)管，植入式輸液港更為安全、方便，留置時(shí)間更長(zhǎng)，上臂輸液港為患者提供了一條長(zhǎng)期的輸液通道，減少了患者的痛苦。

3.2 上臂植入式輸液港的維護(hù)時(shí)間短 上臂植入式輸液港與上臂PICC是兩種新的深靜脈置管技術(shù)，兩種導(dǎo)管的尖端都到達(dá)上腔靜脈，雖然部位都在上臂，但維護(hù)時(shí)間上臂PICC相對(duì)較上臂輸液港長(zhǎng)，上臂PICC有部分體外導(dǎo)管，維護(hù)時(shí)需觀察導(dǎo)管外露長(zhǎng)度、穿刺點(diǎn)以及周圍皮膚情況；且上臂植入式輸液港因無體外導(dǎo)管，維護(hù)操作更簡(jiǎn)單。因此，減輕了護(hù)士的工作強(qiáng)度，提高了工作效率。上臂植入式輸液港維護(hù)時(shí)間較短這一優(yōu)點(diǎn)在吳勝菊等[7]的研究中也得到了證實(shí)。

3.3 上臂植入式輸液港的應(yīng)用提高了患者的滿意度 患者滿意度是患者對(duì)自身健康的理解，是評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量的有效手段及改進(jìn)護(hù)理工作的金標(biāo)準(zhǔn)。上臂植入式輸液港患者可進(jìn)行日常生活，因不擔(dān)心影響自我的肢體活動(dòng)，消除了患者恐懼、焦慮感；但上臂留置PICC患者在穿衣上有一定的要求，攜管側(cè)肢體對(duì)活動(dòng)也受到一定的限制，患者擔(dān)心導(dǎo)管脫出，給患者帶來一定的影響，而且導(dǎo)管外露，影響患者的自我形象。患者的滿意度相對(duì)更高[8]，通過患者應(yīng)用靜脈輸液途徑的評(píng)價(jià)，如實(shí)地反應(yīng)了上臂植入式輸液港的優(yōu)勢(shì)所在。

3.4 上臂植入式輸液港的應(yīng)用提高了患者的生活質(zhì)量 應(yīng)用上臂植入式輸液港的患者生活不受限制，生活質(zhì)量?jī)?yōu)于PICC置管者[9]，患者不影響從事一般性日常工作，家務(wù)勞動(dòng)，輕松運(yùn)動(dòng)，不影響患者上肢的活動(dòng)，患者在家可自行淋浴，但留置PICC患者置管側(cè)上臂穿刺口不可淋濕，甚至部分患者害怕弄濕而不愿意洗澡。上臂植入式輸液港治療間歇期每4周回院對(duì)靜脈輸液港進(jìn)行維護(hù)1次，上臂留置PICC患者需每周回院維護(hù)，同時(shí)部分患者容易發(fā)生接觸性皮炎，需每天換藥，但上臂輸液港患者不存在此類問題。雖然上臂植入式輸液港價(jià)格較昂貴，但因?yàn)樯媳跴ICC需每周進(jìn)行維護(hù)，總的護(hù)理費(fèi)用、護(hù)理次數(shù)，患者來回的交通費(fèi)等加起來的價(jià)格沒有表現(xiàn)出更大的優(yōu)勢(shì)。反而上臂植入式輸液港在提高患者的生活質(zhì)量上有更大的意義。

4 小 結(jié)

綜上所述，雖然上臂植入式輸液港在國(guó)內(nèi)開展時(shí)間短，但較上臂PICC有更多的優(yōu)勢(shì)，其留置時(shí)間長(zhǎng)，維護(hù)間隔長(zhǎng)，減少了護(hù)士的工作量，提高護(hù)士的工作效率，降低患者治療護(hù)理費(fèi)用，方便患者日常生活，患者舒適度較好，提高了患者的生活質(zhì)量和滿意度。隨著超聲引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)的普及，其臨床應(yīng)用將會(huì)更加普遍。

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(本文編輯 崔蘭英)

528300 佛山市 廣東省佛山市順德區(qū)第一人民醫(yī)院心胸乳腺外科

郭敏：女，本科，副主任護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)

2015-10-09)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.11.060