前饋控制在預防靜脈給藥錯誤的效果觀察

邸祿芹 丁俊琴 張秀果 張莉 崔怡 陳彩真

(河北醫科大學第三醫院，河北 石家莊 050051)

?

·護理管理·

前饋控制在預防靜脈給藥錯誤的效果觀察

邸祿芹 丁俊琴 張秀果 張莉 崔怡 陳彩真

(河北醫科大學第三醫院，河北 石家莊 050051)

目的 探討前饋控制對降低靜脈用藥錯誤發生率的影響，確保患者靜脈用藥安全。方法 對2009年1月-2015年12月我院靜脈給藥錯誤事件進行回顧性分析，將2009年1月-2012年12月定為對照組，采用常規的靜脈給藥管理方法，2013年1月-2015年12月定為觀察組，采用前饋控制管理方法。比較兩組的靜脈給藥錯誤例數和發生率。結果 對靜脈輸液進行前饋控制后，給藥錯誤例數下降，給藥錯誤發生率明顯降低，差異有的統計學意義(P<0.01)。結論 靜脈輸液前饋控制提高了靜脈輸液的查對效果，確保了患者輸液安全，降低了靜脈給藥錯誤發生率，值得在臨床上推廣應用。

前饋控制； 靜脈輸液； 給藥錯誤

Feed-forward control； Intravenous transfusion； Medication errors

給藥錯誤是指護理人員在給藥過程中發生了藥物與醫囑之間存在差異的事件[1]，包括藥物種類、用藥時間、劑量、用法、途徑、對象等錯誤。目前，靜脈給藥是各級醫院最常用的給藥途徑，盡管護理工作制度中要求在給藥過程中要嚴格執行“三查七對”，但是由于患者多，護士少，輸液量大，藥品種類多等原因，使“三查七對”制度無法真正得到落實，尤其是雙人核對更是難以做到，因此輸液過程中給藥錯誤時有發生。國外有報道[2]每10萬例患者發生不良事件78例，其中給藥錯誤(Medication Administering Errors，MAE)占36%，國內報道[3]北京某三甲醫院2008年發生給藥錯誤事件14例。給藥錯誤不僅影響患者的治療效果，引發糾紛，嚴重者可危及患者的生命。為了確保住院患者安全，我院自2013年在靜脈用藥安全管理中引入前饋控制的理念。前饋控制在管理學中是一種積極的主動的控制，是一種“事前控制”能防患于未然，將問題解決在萌芽狀態[4]，包括完善“靜脈輸液、換液流程”，制訂“藥品安全使用及管理規定”，并組織培訓、督促檢查落實，保證配藥和輸液任何環節中都能實現“雙人核對”或“二次核對”，從而降低了靜脈給藥錯誤發生率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院自2009年實行不良事件無懲罰上報，2013年開始實施前饋控制管理。并將2009-2012年的靜脈給藥患者設為對照組，2013-2015年的靜脈給藥患者設為觀察組，比較兩組患者的靜脈給藥錯誤發生情況，總結分析2009-2015年我院上報護理部的靜脈給藥錯誤事件，統計每年給藥錯誤發生例數、類別、發生事件護士的工作年限，同時統計我院每年入院患者例數，計算出給藥錯誤發生率。

1.2 方法

1.2.1 對照組采用常規的靜脈給藥管理方法 嚴格執行查對制度，要求操作前、操作中、操作后進行查對。配藥時做到三查七對，輸液和換液時核對床號、姓名、藥物。但沒有要求雙人核對或二次核對。

1.2.2 觀察組采用靜脈給藥前饋控制方法

1.2.2.1 成立靜脈輸液安全治療組 護理部于2013年1月成立靜脈輸液安全治療組，小組成員由8人組成，負責制訂靜脈給藥的相關標準、規范；培訓靜脈治療相關理論知識、臨床操作技能，并組織進行考核；督導檢查臨床落實情況。分析2009-2012年靜脈給藥錯誤事件的原因，有針對性制訂改進措施。

圖1 修訂后的靜脈輸液換液流程

1.2.2.2 修訂 “輸液、換液流程”，制訂“藥品安全使用及管理規定” 在常規流程的基礎上修訂了“輸液、換液流程”(見圖1)，在關鍵環節里著重要求：(1)輸液醫囑轉抄后必須經過雙人核對，簽字后方能進入治療室開始執行；(2)配藥后保留空安瓿，并在輸液執行單上注明配藥時間并簽字。更換液體時核對空安瓿，無誤后棄掉，并在輸液執行單上注明執行時間并簽字；(3)輸液前反向詢問患者叫什么，不要直呼其名來確認。(4)務必要請患者或家屬共同確認輸液袋上姓名、床號、藥名、劑量。

制訂“藥品安全使用及管理規定”，其中與靜脈給藥錯誤相關的條目：(1)臨床用藥根據醫囑正確執行。(2)執行給藥醫囑時，要做到雙人(只有1人時要2次)核對。(3)護士執行靜脈給藥時，嚴格執行反向查對。(4)給藥時讓患者及家屬參與核對。(5)輸液畢，要仔細核對治療室的輸液執行單，確認均執行后，在執行單上注明再存留放置。(6)臨床新藥應仔細閱讀說明書，了解藥物的用法(給藥途徑、溶解方法、是否需要避光、保存溫度、輸入速度)、不良反應等，確保藥物的安全使用。(7)要求每月末對科室內所有藥品效期進行“拉網式”檢查，臨近3個月過期的藥品做出標識，優先使用。

1.2.2.3 組織人員培訓 培訓內容主要有：(1)2013年3月對全院護士進行修訂后的“輸液、換液流程”及“藥品安全使用及管理規定”進行培訓，并組織考核；以后每年3月份都對全院護士進行培訓。(2)每年對新入職護士的“輸液、換液流程”及“藥品安全使用及管理規定”作為重點內容進行培訓，并且入科后由帶教老師進行實際的操作指導。(3)實習護士來院時、3個月時分別進行兩次培訓。

培訓形式：(1)理論授課。(2)操作技能培訓。(3)情景演示。尤其是輸液流程進行情景演示，觀眾點評，增加了趣味性和互動性，加深了護士的記憶。

1.2.2.4 督促檢查落實 醫院實行二級質控，護理部成立靜脈輸液安全治療組，定期對靜脈輸液、換液的流程掌握及落實情況進行檢查；檢查內容包括：核對醫囑的執行情況(治療室的輸液執行單是否有雙人簽字)；配藥后是否保留空安瓿；護士給藥前是否反向核對，是否讓患者或家屬參與；抽查科室藥品是否過期。科室下設安全治療檢查員，隨時抽查科室的執行情況，對存在的問題進行匯總分析，制定措施以提高執行力。

1.3 評價指標 統計2009-2015年間的每年靜脈給藥錯誤發生例數，同時統計每年入院患者的人數，計算出兩組患者靜脈給藥錯誤的發生率。給藥錯誤資料從護理部上報的不良事件中獲得，同期入院患者總數從醫院信息系統獲得。給藥錯誤發生率是指給藥錯誤發生的例數占同期入院患者總數的百分比，對照組給藥錯誤發生率為2009-2012年給藥錯誤發生例數/同期入院總人數；觀察組給藥錯誤發生率為2013-2015年給藥錯誤發生例數/同期入院總人數。

1.4 統計學方法 采用SPSS 17.0軟件對數據進行統計學分析，計數資料用百分比或率表示。計數資料兩組比較采用 χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義，均取雙側概率。

2 結果

2.1 2009-2015年給藥錯誤例數、發生率、類別及給藥錯誤護士工作年限情況，見圖2～5。

圖2 2009-2015年給藥錯誤例數 圖3 2009-2015年給藥錯誤發生率

圖4 2009-2015年給藥錯誤類別 圖5 2009-2015給藥錯誤護士工作年限

2.2 干預前后靜脈給藥錯誤發生率的比較情況，見表1。

表1 干預前后靜脈給藥錯誤發生率的比較 例

注：給藥錯誤發生率=給藥錯誤例數/同期入院總例數×100%。

3 討論

3.1 靜脈給藥實施前饋控制的效果 靜脈給藥錯誤是引發護患糾紛顯而易見的原因，輸液前核查準確是避免錯誤發生的安全保障措施[5]。給藥原則中要求“嚴格執行查對制度”，但由于環節多，核查流程不清楚，且很多時候護士獨自完成操作，不可避免地會發生錯誤。因此，做好輸液各環節的有效、正確地核查至關重要。我院自2013年開始應用前饋控制，在原有的基礎上，完善了“靜脈輸液、換液流程”，制訂“藥品安全使用及管理規定”，并組織培訓、檢查督促落實，將靜脈給藥錯誤的各種不安全因素控制在用藥之前。本研究結果表明，自2013年實施靜脈輸液前饋控制后靜脈給藥錯誤發生率明顯下降，由干預前的0.022%降低到干預后0.007%，且發生的例數明顯下降，差異有統計學意義(P<0.01)，與國內外的文獻[2-3]相比，發生率明顯降低。

3.2 靜脈給藥前饋控制在關鍵環節中的作用 修訂后“靜脈輸液、換液流程”具有可操作性，在關鍵環節強調“雙人核對”或“二次核對”。針對醫囑抄寫錯誤要求輸液醫囑必須轉抄輸液執行單且經過雙人核對后方能進入治療室開始執行，從而避免了抄寫錯誤、口頭通知、或憑記憶填寫等問題。由于輸液量大、藥物品種多、臨床護士人少，加藥時雙人核對難以做到，但在加藥后保留空安瓿，以便輸液、換液時核對，此法實現了“前后的雙人核對“或“一人的二次核對”，從而減少了加錯藥物事件發生。輸錯患者是最不容忽視的錯誤，可引發患者的不信任和護患糾紛，但本組中報告最多為20例。為了避免輸錯患者，近年來很多醫院都要求“反向核對”問患者叫什么，而不是直呼患者的姓名，能夠避免意識障礙、睡眠狀態以及注意力不集中患者含糊不清回答“是”，但護士1人核對時，由于疲憊、注意力分散等原因，仍有錯誤發生。中國“患者十大安全目標”中的第十條明確指出，讓患者或家屬參與安全治療；筆者2007年在日本進修期間，目睹了他們在輸液時要請患者確認信息，因此，我們增加了在輸液前的最后環節請患者或家屬參與核對，對避免輸錯患者把住了最后一關。龔春蘭等[6]的研究報道讓患者參與身份確認對于避免患者錯誤效果顯著，但在醫囑處理、配藥、遺漏輸液等環節未做闡述。我院修改后的“輸液、換液流程”在醫囑的處理、配藥、輸液換液時各個環節層層把關，確保每個環節都能做到雙人核對(護士間或與患者及家屬)或1人的2次核對。

在“藥品安全使用及管理規定”重申了輸液、換液流程中各環節的要求。其中針對輸液遺漏事件規定：在輸液完畢，再次核對治療室的輸液執行單全部執行后并簽名存留。藥品過期事件媒體偶有報道，本組中效期錯誤僅有1例發生于2009年，針對藥品有效期截止到月就能杜絕使用過期藥品，我院自2009年起開始實施每月末對藥品效期進行“拉網式”檢查，避免了科室備用藥過期現象，同時要求藥劑科每日發放的藥品效期得到保障，在配藥時再核對有效期，做到“前后”雙人核對。

3.3 靜脈給藥中前饋控制措施落實的重要性 好的流程和制度只有嚴格執行才能有好的效果。首先，護理部組織對全員進行培訓，并在每年年初時重復培訓。本調查結果顯示，靜脈給藥錯誤事件發生者與護士的工作年限有關：實習護士發生給藥錯誤29例，3年內護士發生18例，3年以上發生6例，這與文獻[7-8]報道相似，因此針對此現象，對重點人群尤其是學生和3年內的護士重點培訓，增加培訓和考核的頻次，使護理人員非常熟練地掌握流程和制度。

根據“靜脈輸液、換液流程”制訂檢查標準，把核對醫囑規范率、配藥時安瓿保留率、反向核對患者規范率和藥品月末“拉網式”檢查的執行率做為目標管理的項目，達到在輸液、換液中嚴格執行的目的。由護理部的“安全治療小組”和科室的“質控小組”定期進行督促檢查，以確保制度落實。

綜上所述，前饋控制著重要求靜脈給藥的關鍵環節實現“雙人核對”或“二次核對”，因此確保了患者靜脈輸液的查對效果，降低了我院給藥錯誤例數和給藥錯誤發生率，值得在臨床上推廣應用。但不足之處是流程和制度依賴于人執行難免有偏差，難以達到100%的落實，因此在臨床仍有給藥錯誤發生。所以，在制訂完善的流程和嚴格的制度的基礎上，對護士的培訓和督導檢查顯得更加重要，各級醫院要予以重視。

[1] Williams DJP.Medication errors[J].J R Coll Physicians Edinb，2007，37:343-346.

[2] Pham JC，Story JL，Hicks RW，et al.National study on the frequency，types，causes， and consequences of voluntarily reported emergency department medication errors[J].J Emerg Meds，2011，40(5)：485-492.

[3] 楊莘，王祥，邵文利，等.335起護理不良事件分析及對策[J].中華護理雜志， 2010，45(2):130-132.

[4] 葉文琴，朱建英.現代醫院護理管理學[M].上海:復旦大學出版社，2006:96-98.

[5] 劉光維，劉麗萍，趙慶華.“雙向查對”制度在護理安全管理中的應用[J].護理研究，2011，25(4):913-914.

[6] 龔春蘭，文國英，謝欣倩，等.患者參與身份雙重確認在預防靜脈輸液差錯中的應用效果[J].中華現代護理雜志，2012，18(14):1657-1659.

[7] 戴艷萍.臨床給藥差錯歸因分析及其防范措施的研究[J].護士進修雜志，2009， 24 (7):1312-1313.

[8] Sheu SJ，Wei IL，Chen CH，et al.Using snowball sampling method with nurses to understand medication administration errors[J].J Clinc Nurs，2009，18(4):559-569.

邸祿芹(1974-)，女，本科，主管護師，護士長，從事臨床護理工作

丁俊琴，E-mail：junqinding@yahoo.com

R471

C

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.20.010

2016-05-04)