PNH實驗室檢測項目在贛南地區綜合醫院開展現狀調查

肖作淼，張麗琴，張榮山，陳先春，肖德俊，肖九長

(贛州市人民醫院檢驗科，江西贛州341000)

·調查報告·

PNH實驗室檢測項目在贛南地區綜合醫院開展現狀調查

肖作淼，張麗琴，張榮山，陳先春，肖德俊，肖九長

(贛州市人民醫院檢驗科，江西贛州341000)

目的調查所有贛南地區二級以上綜合醫院有關陣發性睡眠性血紅蛋白尿癥（paroxysmal nocturnal hemoglobinuria，PNH）檢測項目的開展現狀。方法根據實驗原理及診斷價值大小將PNH檢測項目分為一類至四類，通過問卷方式對已開展項目完成方式、實驗方法、標本量和陽性標本數，以及未開展的PNH項目的主要原因等內容進行調查。結果發放問卷共20份，回收問卷20份，有效問卷20份，其中“二甲”醫院17家，“三甲”醫院3家；第一、二類PNH檢測項目開現狀為：有4家醫院開展了，剩余16家沒有開展。未開展的主因分別是：第一類為儀器最貴，第四類為技術人員缺乏，第二、三類不同項目主要原因不一。結論贛南地區的二級綜合醫院對PNH的重視不足，PNH實驗室檢測項目開展過少，應引起臨床與實驗室更多的關注。

陣發性睡眠性血紅蛋白尿癥；實驗項目；贛南地區；現狀調查；誤診

PNH是一種由于體細胞xp22.1上PIG-A基因突變導致的獲得性造血干細胞克隆性疾病。其發病機制包括造血干細胞PIG-A基因突變，使部分或完全血細胞膜糖化磷脂酰肌醇(dycophosphalidyl-inositol，GPI)錨合成障礙，造成血細胞表面GPI錨連蛋白缺失，細胞滅活補體等能力減弱，從而引起細胞容易被破壞，發生溶血等[1，2]。PNH臨床表現多樣，實驗室檢查是PNH診斷的關鍵，現將贛南地區有關PNH實驗室檢測項目開展的情況報告如下。

1 材料與方法

1.1 調查對象為贛南地區所有的二級以上綜合醫院之檢驗科。

1.2 調查內容包括檢驗科已開展PNH相關檢測項目的名稱、方法及周樣本量，以及未開展項目的主要原因等內容。

1.3 檢測項目分類根據檢測原理及診斷PNH價值大小將檢測項目依次劃分成四類合計15個單項，即第一類為流式細胞術檢測、第二類為特異性補體溶血檢測、第三類骨髓紅系造血代償檢測及第四類血管內溶血檢測，其中第一、第二類為PNH診斷主要項目[3]。

1.3.1 第一類為流式細胞（flow cytometry，FCM）檢測：運用FCM技術對PNH異?？寺〉暮Y選與識別，包括流式細胞術檢測衰變加速因子（DAF， CD55）、反應性溶血膜抑制物（MIRL，CD59)，熒光標記氣單胞菌溶素前體變異體（Flaer），共三個項目。

1.3.2 第二類為特異性補體溶血檢測血清酸化溶血試驗（Ham test）、糖水溶血試驗、蛇毒溶血試驗、微量補體溶血敏感試驗共四個項目。

1.3.3 第三類為骨髓紅系造血代償檢測外周血網織紅(Ret)檢測、骨髓形態和活檢，共三個項目。

1.3.4 第四類為血管內溶血檢測血游離血紅蛋白（FHb）、血清結合珠蛋白（Hp）、乳酸脫氫酶（LDH）、血紅蛋白尿(hemoglobinuria)、尿含鐵血黃素（Rous test）共五個項目。

1.4 調查方式課題組通過郵件方式給檢驗科發放調查問卷，由科主任與項目負責人共同完成問卷后發送給課題組郵箱。對有疑問者通過電話方式再次復核，直至無誤。問卷表由Excel軟件設計完成，在相應單元格內設有下拉選項。PNH相關檢測項目分為已開展和未開展兩大類；已開展項目中其中：完成方式選項包括自身檢測和外送檢測；陽性結果選項包括有和無；未開展項目原因包括：標本送檢量少、操作復雜、試劑購買難、收費低、儀器昂貴、人員培訓不到位、對PNH了解少；其他原因。

2 結果

2.1 問卷發放與回收情況2016年4月至2016年5月，對贛南所有二級以上綜合醫院實驗室通過郵件方式發放共計20份問卷，于2016年5月30日前全部回收，有效問卷20份。其中三級甲等醫院3家，二級甲等醫院17家。

2.2 PNH檢驗項目開展現狀第一類PNH項目（CD55 CD59和Flaer）有3家（占15%）實驗室已開展，其中2家（10%）完成方式為外送，僅1家（5%）為自身完成；第二類中血清酸化溶血試驗（Ham）和糖水溶血試驗有2家（10%）；第三類外周血網織紅PNH項目者18家（占90%），骨髓形態17家（占85%），骨髓活檢3家（占15%）；第四類游離血紅蛋白有1家（占5%），而蛇毒溶血試驗、微量補體溶血及結合珠蛋白三項無實驗室開展，詳見圖1。

圖1 20家實驗室PNH項目開展情況

2.3 已開展項目的標本量全區20家實驗室已開展的12個PNH相關項目，涉及第一和第二類僅4家（其中有1家二甲單位開展了糖水溶血試驗，每周標本量均不超過10個。詳見表1。

2.4 未開展項目原因調查對實驗室PNH相關項目未開展原因調查，各類項目主要原因如下：第一類為儀器最貴（占94.1%），第四類為技術人員缺乏（占100%），第二、第三類不同項目主要原因不一。詳見表2。

3 討論

艾庫組單抗（Eculizumab）的臨床應用，使PNH患者的生活質量與生存期得到明顯提高，為PNH患者帶來了福音[4，5]，而實驗室檢測是臨床診斷PNH的必須手段。傳統PNH檢測即調查表中的第二類項目，如Ham試驗和蔗糖水溶血等項目，為特異性補體溶血試驗，具有儀器設備和實驗技術要求低的優點，容易開展，其中Ham試驗曾為PNH診斷的經典試驗[6]。隨著第一類項目即流式細胞術（FCM）檢測CD55、CD59、Flaer的應用，則大大提高了PNH診斷的特異性與敏感性，微小克隆的檢出使PNH的早期診斷成為可能，FCM已成為現代PNH診斷的金標準[3，7，8]。傳統檢測（第二類）與現代流式（第一類）兩者檢測方法相比，前者最大的優勢在于：儀器設備和操作技術要求低[10]，同時檢測費用低、患者容易接受，適合于基層醫院開展，適應對貧血患者的篩查或大部分PNH患者的確診，但通過本次問卷得出：傳統檢測方法在基層醫院開展并不理想，主要原因包括收費低、操作復雜；而后者同樣受到限制，整個贛南地區的綜合醫院中共有2臺流式細胞儀，均在“三甲”醫院，致使第一類檢測項目難于在基層醫院開展，而儀器昂貴是其主要原因。其他項目如蛇毒溶血和游離Hb等幾項試驗整個贛南地區無單位開展標本少、試劑難買和操作復雜是主要原因。

隨著我國“分級診療”制度的推行，二級綜合醫院所承擔疾病診療病種、復雜程度都將會面臨著挑戰。PNH患者發病時臨床表現多樣如貧血（如缺鐵性貧血、類似再障的全血細胞減少、慢性血管內溶血）、血栓或腹痛癥狀[11-15]，而絕大多數PNH患者患病后都首先在當地醫院就診。因PNH發病率不高，臨床病例并不多見，故容易被臨床醫師忽視，在臨床上PNH的誤診現象較為普遍[6，11]，許多PNH病例從發病到明確診斷前通常有幾個月至幾年的診斷不明病史。PNH的診斷主要依賴于實驗室檢查，而本調查顯示贛南地區的二級綜合醫院的實驗室開展的第一、二類PNH檢測項目非常有限，這顯然不利于PNH的早期診斷，致使PNH的診斷難于完成，PNH誤診的重要因素之一。作為欠發達地區的贛南老區，應用傳統的PNH檢測項目進行組合如Ham試驗、蔗糖水溶血和尿含鐵血黃素（Rous），對貧血患者進行聯合篩查，可以大大減低PNH的誤診率[6]；而對高度疑似患者外送檢測機構進行流式細胞術確診，可以有效提高PNH的早期診斷率；總之，減少PNH的誤診，讓PNH患者盡早得到明確診斷，需要臨床醫生更多關注PNH，對可疑患者應及時送檢PNH檢查項目；而實驗室積極開展第一、二類PNH檢測項目，為診斷PNH提供實驗室支持亦同樣重要。

表2 PNH檢測項目未開展原因匯總表

[1]Robert A，Brodsky.Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria[J].Blood，2014，124(18)：2804-2811.

[2]中華醫學會血液學分會紅細胞疾?。ㄘ氀W組.陣發性睡眠性血紅蛋白尿癥診斷與治療中國專家共識[J].中華血液學雜志，2013，34(3)：276-279.

[3]付蓉.陣發性睡眠性血紅蛋白尿癥現代診斷與治療[J].中國實用內科雜志，2012，32(5)：327-330.

[4]CristinaML，EmilioO，RafaelF，etal.Paroxysmalnocturnal hemoglobinuria：a single Spanish center’s experience over the last 40 yr[J].Eur J Haematol，2014，93(4)：309-319.

[5]Dimitrios CM，Daniel R，Despina Y，et al.Complement in paroxysmal nocturnal hemoglobinuria：exploiting our current knowledge to improve the treatment landscape[J].Expert Rev Hematol，2014，7 (5)：583-598.

[6]肖作淼，余路虎，李志紅，等.簡易“PNH三項”檢查對貧血類型鑒別的應用[J].實驗與檢驗醫學，2013，31(1)：69-71.

[7]Britta H，Markus R，Hubert S.Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria (PNH)：higher sensitivity and validity in diagnosis and serial monitoring by flow cytometric analysis of reticulocytes[J].Ann Hematol，2011，90：887-899.

[8]Lucia G，Maria P，Michela S，et al.Glycosylphosphatidylinositolspeci?c，CD1d-restricted T cells in paroxysmal nocturnal hemoglobinuria[J].Blood，2013，121(14)：2753-2761.

[10]尚紅，王毓三，申子瑜.全國臨床檢驗操作規程[M].第4版.北京：人民衛生出版社，2015：65-79.

[11]Prashant V.Hemoglobinuria misidentified as hematuria：review of discolored urine and paroxysmal nocturnal hemoglobinuria[J].Clin Med Insights Blood Disord，2013，6：7-17.

[12]Ana PA，Mariester M，Marco AB，et al.Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria clone in 103 Brazilian patients：diagnosis and classification[J].Rev Bras Hematol Hemoter，2015，37(2)：90-97.

[13]Jang JH，Kim JS，Yoon SS，et al.Predictive factors of mortality in population of patients with paroxysmal nocturnal hemoglobinuria (PNH)：results from a Korean PNH registry[J].Korean Med Sci，2016，31(2)：214-221.

[14]Mehmet SD，Abdullah K，Mehmet OE，et al.Presentation and management of paroxysmal nocturnal hemoglobinuria：a singlecenter experience[J].Hematol Rep，2016，178(1)：6409.

[15]FuR，DingSX，LiuYI，etal.Expressionandfunctionof hematopoiesis-stimulating factor receptors on the GPI-and GPI+ hematopoietic stem cells of patients with paroxysmal nocturnal hemoglobinuria/aplastic anemia syndrome[J].Exp Ther Med，2016，11(5)：1668-1672.

R556.6+9

A

1674-1129(2016)06-0788-03

10.3969/j.issn.1674-1129.2016.06.033

2016-08-09；

2016-11-20)

江西省贛州市科技局計劃課題（GZ2015ZSF107）

肖九長，Email：13807078672@163.com。