減壓療法對老年高血壓患者血清結締組織生長因子表達及服藥依從性的影響

施小花 孫曉光 于衛華

(安徽醫科大學第三附屬醫院護理部，安徽 合肥 240001)

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減壓療法對老年高血壓患者血清結締組織生長因子表達及服藥依從性的影響

施小花 孫曉光1于衛華

(安徽醫科大學第三附屬醫院護理部，安徽 合肥 240001)

目的 探討減壓療法對老年性高血壓患者結締組織生長因子(CTGF)表達水平及服藥依從性的影響及其應對策略。方法 分層整群隨機抽取318例以高血壓就診的老年患者。使用Morisky問卷及社會支持評定量表(SSRS)對依從性及影響因素進行分析。體檢健康人群168例為健康對照組，使用ELISA法檢測患者減壓療法前后及健康對照組血清CTGF表達水平。結果 老年性高血壓患者服藥依從性一般與服藥種類和患病年限呈負相關(P<0.05)；與非醫?；颊呦啾龋t?；颊叩囊缽男悦黠@較高(P<0.05)；此外，經濟條件較好患者及城市患者的依從性明顯高于經濟條件較差及非城市患者(P<0.05)。多因素分析表明，服藥依從性一般與服藥種類和患病年限呈負相關，回歸方程Y=-1.07X+2.387，R2=8.27，P=0.002。高血壓患者血清CTGF水平明顯高于健康對照組，使用減壓療法治療后，血清CTGF水平明顯減低(P<0.05)，但血清CTGF水平仍高于健康對照組。治療后，依從性好308例，依從性差10例，較治療前(依從性好257例，依從性差61例)明顯改善(χ2=41.24，P<0.05)。結論 高血壓患者血清CTGF水平比血壓正常者明顯增高，減壓治療后，可明顯改善高血壓患者血清CTGF水平，且服藥依從性增加。隨著患病年限加長，服藥種類增多，老年性高血壓患者的依從性逐漸減弱。通過有效措施提供醫療保險覆蓋率，可以增加經濟條件較差的老年性高血壓患者的服藥依從性。

高血壓；結締組織生長因子(CTGF)；服藥依從性

高血壓是一種臨床常見的慢性疾病，是我國老年人心腦血管疾病最主要的危險因素之一〔1〕。有效的血壓控制是預防老年心腦血管疾病發生發展及改善老年高血壓患者生活質量的關鍵因素和有效手段之一〔2〕。由于高血壓是一種慢性疾病，一般認為，確診后需要終生規律服藥控制血壓。心肌結締組織生長因子(CTGF)是細胞外基質所分泌的蛋白質分子，臨床研究表明，血清CTGF水平與美國紐約心臟病協會(NYHA)分級明顯相關〔2〕。在動物實驗中，CTGF在心力衰竭中的表達也明顯上調〔3，4〕。此外，組織CTGF表達增加通常與纖維化有關〔3〕,心肌CTGF的表達可反映心肌纖維化和心臟衰竭的狀態。觀察發現，老年高血壓患者的服藥依從性并不一致〔3,4〕。尤其在早期輕度高血壓患者中，服藥依從性通常與患者的主觀意愿明顯相關。本研究擬觀察老年高血壓患者減壓療法后服藥依從性及血清CTGF水平的變化。

1 資料與方法

1.1 一般資料 318例以高血壓就診的老年患者，男142例，女176例；年齡60～97歲，平均(68.7±2.3)歲；病程8個月至10.5年，中位病程4.5年。入組患者經過24 h血壓監測及超聲心動圖檢查，實驗室檢查等確診為高血壓。

1.2 排除標準 ①腎炎，動脈夾層等引起的高血壓；②合并心肌梗死或主動脈瘤，主動脈夾層，腦出血，腦卒中，甲狀腺功能障礙等影響動脈血壓水平或導致繼發性高血壓的疾?。虎劢谠邮苁中g、車禍、外傷或其他部位感染者；④有認知障礙或精神異常者；⑤患者未能取得足夠的臨床血清樣本；⑥酒精性肝病，藥物性肝病，自身免疫性肝??；⑦出凝血機制功能異常；⑧患者及家屬不能配合。

1.3 Morisky問卷〔5〕其內容包括與患者服藥依從性相關的4個問題，患者回答均為“否”，即為依從性好；4個問題只要有 1 個及以上回答“是”，即為依從性差。

1.4 社會支持評定量表(SSRS)〔6〕該量表的主要評定指標包括客觀支持、主觀支持及社會支持利用度等3個維度，量表評分越高，說明得到的社會支持就越多。

1.5 酶聯免疫吸附試驗 ①血漿預處理：抗凝劑可選擇乙二胺四乙酸(EDTA)或者肝素，在采集標本后的30 min內在2℃～8℃ 2 000 r/min條件下離心處理30 min，或將標本放于-20℃或-80℃保存，切忌反復凍融處理；②將實驗中需要的板條于室溫條件下平衡放置20 min ，從鋁箔袋內將其取出，接著用自封袋密封多余的板條保存于4℃條件下；③對標準的品孔及樣本孔進行設置，在標準品孔內加入50 μl濃度不同的標準品；④在樣本孔內加入50 μl的待測樣本；而空白孔不作任何處理；⑤在各個標準品孔與樣本孔內加入100 μl 辣根過氧化物酶(HRP)標記后的檢測抗體，將反應孔用封板膜進行封閉，于恒溫箱中或者37℃的水浴鍋內處理60 min,而空白孔不作任何處理；⑥棄液，并用吸水紙將液體拍干，各個孔內加入350 μl洗滌液，放置1 min后，將洗滌液除去，并用吸水紙將液體拍干，重復操作4～5次;⑦在各個孔內加入 50 μl A、50 μl B ，于37℃條件下，避光處理15 min；⑧在各個孔內加入50 μl終止液，在15 min之內，在波長為450 nm時，對其吸光度(OD 值)進行測定；⑨把全部標準品與樣品的OD值除去空白孔的OD值，橫坐標為濃度，縱坐標為吸光值。利用相關的軟件繪制標準曲線，計算待測指標水平。

1.6 減壓療法〔7,8〕①對自身情緒、想法、病痛等身心現象等作任何價值判斷，只是純粹地觀察其變化；②承認自己當下的各種身心狀況，并保持耐心，有耐性地與目前所處的健康狀況與心理狀態共處，使其不影響正常生活；③培養患者愿意以真誠，誠懇的心態面對眼下發生的每一個身、心事件，適度調整心態，證實病情，對于身體的不適癥狀通過轉移注意力等方式調整自身情緒，減輕心理壓力，有意識地培養患者正常作息時間；④患者學會信任自己、相信自己的智慧，并有意識地培養患者積極向上的樂觀心態及戰勝疾病的決心和態度；⑤培育患者不強求自己得到期待的治療目的，肺癌術后的存活時間與肺癌病理分型，分期密切相關，部分患者對手術的期望值過高，無端加重自己的心理負擔，不利于病情的恢復，正確的做法應當指導患者只是客觀觀察當下發生的一切身心現象；⑥勸誡患者接受現狀，愿意如實地觀照當下自己的身、心現象；⑦教育患者應學會放下種種好、惡，只是覺察此時此刻發生的身、心，關注并正視自己內心的想法；⑧鼓勵患者大膽并主動的說出此時此刻內心的想法，并關注病人對疾病的認識動態。減壓療法每周3～4次，每次1～2 h。

1.7 統計學方法 采用SPSS19.0統計軟件進行方差分析、χ2檢驗，Fisher法計算精確概率。

2 結 果

2.1 依從性比較 曾經忘記服藥患者占56.9%；有時不注意服藥者占27.0%；自覺癥狀改善后停止服藥者占12.4%；與自覺癥狀更糟時，您是否曾停止服藥占3.7%。

2.2 入組患者SSRS情況 見表1。

表1 入組患者SSRS得分情況〔n(%)〕

社會支持得分n依從性好(n=257)依從性差(n=61)1～202418(75.0)6(25.0)21～258369(83.1)14(16.9)26～30127107(84.3)20(15.7)31～356248(77.4)14(22.6)36～40129(9/12)3(3/12)41～106(6/10)4(4/10)χ2/P值-38.4/0.001

2.3 老年高血壓患者服藥依從性的單因素分析 見表2。根據pubmed及Embase中檢索出的文獻，分析出12個主要影響

表2 老年高血壓患者服藥依從性的單因素分析(n)

變量依從性好(n=257)依從性差(n=61)χ2值P值性別 男127154.230.187 女13046年齡(歲) 60～69182432.870.572 70～795612 ≥80196婚姻情況 在婚228360.380.782 不在婚2925居住方式 獨居99540.290.871 與家人生活1587個人收入水平(元) ≤10001183213.760.016 1001～20009129 >2000480保險 醫療保險122749.510.008 商業保險361 農村合作醫療5925 無4028文化程度 文盲60140.060.98 小學7017 初中6516 高中及以上6214既往職業 無業2090.380.682 干部523 工人11422 農民3618 其他359患病年限(年) ≤5131828.72<0.001 >512653每日服藥次數(次) 1622213.530.045 27913 35912 ≥45714服藥種類 每日1種3275.550.14 每日2種5414 每日3種2910 ≥4種13230戶口所在地 城市1871355.92<0.001 非城市7048

老年高血壓患者服藥依從性的因素，包括性別，年齡，婚姻情況，居住方式，保險，收入水平，文化程度，職業，患病年限，服藥次數(日)，服藥種類(日)，患病年限，戶口所在地等。單因素分析發現，影響服藥依從性與的因素有個人收入水平、保險、患病年限、每日服藥次數和戶口所在地(P<0.05)。

2.4 老年高血壓患者服藥依從性的多因素分析 以老年高血壓患者的服藥依從性作為因變量，選取單因素分析結果有統計學意義的變量為自變量進行多元線性回歸分析。患病年限是服藥依從性的主要影響因素，差異具有統計學意義(P<0.05)。回歸方程Y=-1.07X+2.387，R2=8.27，P=0.002。見表3。

表3 高血壓患者服藥依從性水平影響因素的多因素分析

變量βSEβ't值P值95%CI高血壓患病年限0.3310.040.7540.4120.0020.26～0.81每日服藥次數0.2810.180.6220.6520.2530.39～0.78戶口所在地0.6680.280.8610.9810.1520.61～0.92

2.5 減壓療法前后老年高血壓患者血清CTGF表達水平 減壓療法治療3 w后，患者血清CTGF水平〔(13.57±11.64)〕明顯低于治療前〔(28.3±12.44)〕(P<0.05)?；颊呓邮軠p壓療法治療后，依從性好(308例)明顯優于治療前(χ2=41.24,P<0.05)。

3 討 論

高血壓的治療與適當的藥物控制，是治療高血壓，減少并發癥的相關風險的關鍵因素〔7〕。在心肌限制性過表達CTGF小鼠，持續血管緊張素Ⅱ灌注在一定程度上可以保護小鼠心功能〔4〕。心肌缺血前，在心肌特異性過表達CTGF小鼠(Tg-CTGF)或重組人CTGF預處理的Langendorff心臟中，可以觀察到抗心肌缺血再灌注損傷的現象，這與Akt/GSK-3b信號通路活性增強有關〔5〕。然而，在高血壓過程中，CTGF的抗左心室重構的作用究竟達到了何種程度仍需要進一步研究。

本文提示老年患者高血壓的服藥依從性和經濟狀況及醫療保險狀況有關。在我們的研究中發現，有些較為偏遠地區及郊縣患者的服藥依從性較差。盡管在多因素分析之后，收入，保險和戶口所在地等因素校正后未發現統計學意義。認為，這一方面由于當地醫療衛生條件較為有限，另一方面患者及患者家屬本身對疾病的認識及高血壓的危險認識不足。這部分患者腦出血和心肌梗死發生也明顯增加〔8〕。加之無醫療保險，使這部分患者的日常醫療開支明顯增加，由于收入有限，家庭困難等諸多因素。有部分患者會放棄服藥或者不規律服藥，這對控制血壓實際上是非常不利的。高血壓患者的治療依從性和經濟收入及醫療保障情況有關〔9〕。這與本研究的結果基本相符。應當增加醫療保險及農村合作醫療的全民覆蓋率，使經濟困難的老年性高血壓患者也能看得起病，吃得起藥，從根本上增加老年高血壓患者服藥依從性具有重要的意義〔10，11〕。

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3 Ren YL,D'Ambrosio MD,Garvin JL,etal.Angiotensin Ⅱenhances connecting tubule glomerular feedback (CTGF)〔J〕.Hypertension,2010;56(4):636-42.

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5 中國高血壓防治指南修訂委員會.中國高血壓防治指南(2010 年修訂版)〔M〕.北京：人民衛生出版社，2012:31-5.

6 Noohi F,Sarrafzadegan N,Khosravi A,etal.The first Iranian recommendations on prevention,evaluation and management of high blood pressure〔J〕.ARYA Atheroscler,2012;8(3):97-118.

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8 唐 巍.老年高血壓病病人服藥依從性的研究進展〔J〕.全科護理，2012;10(12):3243-5.

9 林定齊.臨床藥師對高血壓病患者用藥依從性干預的影響〔J〕.當代醫學,2013;20(1):140-1.

10 中國老年學學會心腦血管病專業委員會,中國醫師協會循證醫學專業委員會.老年高血壓的診斷與治療中國專家共識(2011版)〔J〕.中國心血管病研究，2011;9(11):801-8.

11 Klobusicky JJ,Aryasomayajula A,Marko N.Evolving patient compliance trends:integrating clinical,insurance and extrapolated socioeconomic data〔J〕.AMIA Annu Symp Proc,2015;2015(11):766-74.

〔2015-02-11修回〕

(編輯 苑云杰)

合肥市科技計劃項目(〔2011〕)25)

1 安徽醫科大學第三附屬醫院心內科

于衛華(1963-)，女，副主任護師，碩士生導師，主要從事臨床護理研究。

施小花(1984-)，女，護師，主要從事護理教育與臨床護理研究。

R544.1

A

1005-9202(2016)23-5860-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.23.038