Nd：YAG激光聯合生蒲黃湯治療Valsalva視網膜病變1例

鄭 淼 鄭燕林 智亞偉 耿 燕 陳 廷

Nd：YAG激光聯合生蒲黃湯治療Valsalva視網膜病變1例

鄭 淼 鄭燕林 智亞偉 耿 燕 陳 廷

視網膜病變；中藥；激光；出血

Valsalva視網膜病變（valsalva retinopathy）是一種特殊類型的視網膜前出血，臨床并不少見，但其治療多以保守觀察為主，我院收治1例，采用YAG激光聯合涼血止血中藥治療該病取得良好療效，現報道如下。

患者男性，39歲，因“左眼突然視物不見3個月”于2015年6月29日來我院門診就診。患者訴過度用力后，突然出現左眼視力明顯下降，無眼紅、眼痛、視物遮擋等癥狀。否認患眼外傷、手術史，否認高血壓、糖尿病等慢性病及家族疾病史。血尿常規、生化全套及凝血全套等檢驗結果無異常。全身一般情況良好，血壓正常。專科檢查：最佳矯正視力右眼1.0，左眼手動/眼前（矯無助）；眼壓：右眼16.8 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），左眼12.3 mmHg。右眼前節及眼底均未見明顯異常。左眼外眼及眼前節未見明顯異常，玻璃體混濁（++），視盤邊界清，色正常，杯盤比0.3，視盤顳側上下血管弓之間可見約3.5視盤直徑（DD）的深棕色圓形出血病灶（圖1）。黃斑光學相干斷層掃描（optical coherence tomography，OCT）檢查結果：視網膜內界膜下可見片狀高反射，隱約可見其下視網膜結構無明顯異常，其旁視網膜結構未見異常（圖2）。熒光素眼底血管造影（fluorescein fundus angiography，FFA）結果：右眼未見異常熒光；左眼動靜脈充盈時間正常，動靜脈期視盤顳側可見約4 DD大小的視網膜前遮蔽熒光（出血可能性大）（圖3），其旁視網膜動靜脈血管形態未見明顯異常，晚期未見明顯熒光素滲漏。診斷：左眼Valsavala視網膜病變?；颊邇冉缒は鲁鲅诒吸S斑區，視力下降明顯，外院保守治療3個月，視力持續下降，此次就診迫切要求提高視力。予口服中藥湯劑陳氏生蒲黃湯加減（藥物組成：生蒲黃24 g，旱蓮草24 g，丹參15 g，丹皮12 g，荊芥炭12 g，郁金15 g，生地黃12 g，川芎6 g），聯合云南白藥膠囊（云南白藥集團股份有限公司）3天后，視力仍未見明顯好轉（圖4），經患者同意后，采用Nd：YAG激光打開玻璃體后界膜，同時聯合上述保守治療方法，1周后，后極部內界膜下出血基本吸收，視盤顳側見一激光光斑及少量片狀出血（圖5），病灶部位OCT（圖6）檢查：左眼視盤顳側可見片狀高反射，較之前明顯減小，遮蓋其下視網膜結構，此時患者視力恢復至0.6；1個月后，出血完全吸收（圖7），視力1.0。復查OCT（圖8）：左眼黃斑區視網膜結構未見明顯異常。

討論

Valsalva視網膜病變是聲門關閉后胸膜腔內壓急劇增加引起的一種特殊類型的視網膜前、視網膜內和視網膜下的出血〔1〕。其與瓦爾薩爾瓦動作有關，多出現在用力咳嗽、噴嚏、排便時，其它如搬動重物、打架、唱歌或大笑等亦可導致這種視網膜病變，臨床上甚至有上消化內鏡（EGD：esophagogastroduodenoscopy）導致的Valsalva視網膜病變的報道〔2〕。Valsalva動作和典型的視網膜內界膜下出血的眼底病變是診斷Valsalva視網膜病變的關鍵依據。Valsalva視網膜病變典型的眼底表現為邊界清楚、帶液平面的卵圓形或圓形的內界膜下出血。該視網膜病變所致的出血在FFA中，僅表現為因出血所致的遮蔽熒光，視網膜血管形態多無異常。而OCT的出現及發展有利于顯示積血所聚集的層面，尤其是積血所形成的液平面附近〔3〕。本病患者診斷為Valsalva視網膜病變是基于眼底檢查、OCT掃描及FFA結果，排除其他相關疾病，符合其診斷標準。臨床上常與某些視網膜血管性病變：如視網膜大動脈瘤、視網膜血管瘤等相鑒別。而視網膜大動脈瘤主要發生于高血壓、動脈硬化患者，表現為視網膜動脈主干或分支處局限性管壁擴張，呈囊樣、憩室狀，多層次出血是視網膜大動脈瘤的顯著特征〔4〕；視網膜血管瘤則常有異常擴張、迂曲的滋養血管（nourishing vessel）與其相連，常反復發作。

陳氏生蒲黃湯最早見于《中醫眼科六經法要·少陰目病舉要篇十九》：“眼前覺有紅色，視力隨之模糊，甚至失明，方主陳氏生蒲黃湯。患病久者，則給以桃紅四物湯，如不見效，更投以血府逐瘀湯，時而則當扶其正氣?！标愂仙腰S湯：生蒲黃8錢，旱蓮草8錢，丹參5錢，牡丹皮4錢，荊芥炭4錢，郁金5錢，生地黃4錢，川芎2錢，該方中生蒲黃為君，具有“止血不留瘀”之特征，其止血之功兼活血之效，可助行血消瘀；仙鶴草與旱蓮草、荊芥炭均為臣藥，共奏涼血止血之效；生地黃、牡丹參、丹皮、郁金、川芎共為佐藥，有涼血行氣、活血化瘀的功效。全方有涼血止血、活血化瘀之功，既可促進積血的迅速吸收，又可預防出血。

大部分Valsalva視網膜病變可通過自體溶解吸收，但吸收速度緩慢，長達數周甚至數月〔5〕。臨床上也可采用玻璃體切割手術剝除內界膜從而徹底清除積血的方法〔6〕，但因手術本身固有的風險及疾病本身預后良好，臨床上不作為首選治療方法。因此，對于出血累及黃斑、希望短時間內提高視力的患者，我們采用Nd：YAG激光療法，打開玻璃體后界膜及視網膜內界膜〔7〕，將積血引流至玻璃體腔，從而促進其吸收，可使視力在短時間內改善〔8〕。對于激光所致之玻璃體積血，聯合行氣止血、涼血化瘀之中藥，既促進其吸收，又可避免新的出血，提高視力。

圖1 視盤顳側上下血管弓之間可見約3.5視盤直徑（DD）的深棕色圓形出血病灶

圖2 黃斑光學相干斷層掃描（optical coherence tomography，OCT）檢查結果：視網膜內界膜下可見片狀高反射，隱約可見其下視網膜結構無明顯異常，其旁視網膜結構未見異常

圖3 熒光素眼底血管造影結果示：左眼動靜脈充盈時間正常，動靜脈期視盤顳側可見約4 DD大小的視網膜前遮蔽熒光（出血可能性大）其旁視網膜動靜脈血管形態未見明顯異常，晚期未見明顯熒光素滲漏

圖4 保守治療3天后，眼底未見明顯改變，出血未見明顯吸收

圖5 Nd：YAG激光聯合保守治療1周后，后極部內界膜下出血基本吸收，視盤顳側見一激光光斑及少量片狀出血

圖6 聯合治療1周后病灶部位OCT：左眼視盤顳側可見片狀高反射，較之前明顯減小，遮蓋其下視網膜結構，此時患者視力恢復至0.6

圖7 聯合治療1個月后，出血完全吸收，此時視力恢復至1.0

圖8 1個月后病灶處OCT：左眼黃斑區視網膜結構未見明顯異常

[1]Duane T D.Valsalva hemorrhagic retinopathy[J].Trans Am Ophthalmol Soc，1972，70：298-313.

[2]Park JH，Saqong M，Chang W.Valsalva retinopathy following esophagogastroduodenoscopy under propofol sedation：a case report[J]. World J Gastroenterol，2014，20（11）：3056-3058.

[3]鄒明，張軍軍.視網膜前出血和內界膜下出血[J].中華眼底病雜志，2012，28（1）：82-83.

[4]李娟娟，李鏵，韋春玲，等.視網膜大動脈瘤16例臨床觀察[J].中華眼底病雜志，2013，29（3）：312-314.

[5]Khan MT，Saeed MU，Shehzad MS，et al.Nd：YAG laser treatment for Valsalva premacular hemorrhages：6 month follow up：altemative management options for preretinal premacular hemorrhages in Val-salva retinopathy[J].Int Ophthalmol，2008，28（5）：325-327.

[6]雷少波，唐羅生，朱曉華，等.Valsalva視網膜病變的玻璃體手術治療[J].國際眼科雜志，2008，8（7）：1469-1470.

[7]Matonti F，Nadeau S，Denis D.Valsalva retinopathy treated by Nd： YAG laser[J].J Fr Ophtalmol，2013，36（1）：92.

[8]Durukan AH，Kerimoglu H，Erdurman C，et al.Long-term results of Nd：YAG laser treatment for premacular subhyaloid haemorrhage owing to Valsalva retinopathy[J].Eye，1998，116（11）：1465-1469.

R774.1

B

1002-4379（2016）02-0103-03

10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2016.02.010

成都中醫藥大學，成都610000

鄭燕林，E-mail：zyl3327@163.com