42例眼眶內下壁爆裂性骨折Medpor修復療效評價

李建明 宋曉紅

42例眼眶內下壁爆裂性骨折Medpor修復療效評價

李建明1宋曉紅2

目的探討高密度多孔聚乙烯（Medpor）植入術治療眼眶內下壁爆裂骨折的療效。方法對確診為眼眶內下壁爆裂性骨折患者42例（42只眼）行眼眶整復及骨折區骨膜下Medpor植入，術后隨訪1～12個月，觀察比較術前術后眼球內陷、復視、眼球運動及視力等變化。結果術后所有患者眼球內陷癥狀均得到矯正，雙眼突出度基本一致，相差均＜2 mm。38例復視消失，治愈率為90.5%，3例復視改善但仍存在，1例復視無改善。眼球各方向運動基本到位，手術未影響視力，術后隨訪期間無植入物脫出或排斥現象。結論眼眶內下壁爆裂性骨折使用Medpor植入體進行修復，恰當選擇手術時機并合理運用手術技巧，有助于改善眼球內陷和復視。

眼眶爆裂性骨折；眼眶內下壁；高密度多孔聚乙烯（Medpor）

眼眶爆裂性骨折是在眶周受到鈍性打擊后形成的特殊類型骨折，其特點是眶壁發生骨折而眶緣完好，常累及眶內壁和下壁，眼球內陷和復視為主要臨床表現〔1〕，不僅影響美觀，而且嚴重影響患者的視功能，需手術修復。手術修復的目的是使疝出的軟組織復位，改善眼球運動功能，重建眶壁結構和恢復眶腔容積〔2〕。已有大量研究總結高密度多孔聚乙烯（Medpor）在單純內壁骨折、單純眶下壁骨折手術修復時的經驗，但對于眼眶內下壁爆裂性骨折Medpor手術修復的報道較少，且無一致觀點。筆者對眼眶內下壁爆裂性骨折患者使用Medpor作為填充材料重建眼眶，取得了滿意的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

山西省晉中市第二人民醫院眼科2008年—2014年收治的42例（42只眼）眼眶內下壁爆裂性骨折患者。其中男29例，女13例。年齡17～49歲，平均36.1歲。均為單眼受傷，右眼27例，左眼15例。受傷原因：交通事故15例，斗毆12例，鈍器撞擊傷9例，摔傷6例。臨床表現均有較明顯的眼球內陷（雙眼突出度相差＞3 mm）或復視，經約2周保守治療后無明顯好轉，均同意接受手術治療。術前除常規眼科檢查（視力、裂隙燈顯微鏡、檢眼鏡、眼球運動）外，行眼球突出度、眼眶軸位及冠狀位CT掃描、直肌牽拉試驗，以了解患眼眶內組織嵌頓、復視及眼球運動情況，術后監測視力、復視、眼球突出度及眼球運動。

1.2 植入材料

Medpor種植體，美國POREXSURGICALPRODUCT，型號7210，呈片狀，灰白色，DIM 38×50×0.85 mm3，表面粗澀，有直徑＞100 μm且相互交通的孔隙，孔隙容積占整個材料體積的50%以上。

1.3 手術方法

手術均在全麻下進行。

1.3.1 重建眶下壁及眶內壁：于下瞼緣下2 mm做平行瞼緣皮膚切口，鈍性分離眼輪匝肌，暴露眶隔，向前潛行分離達眶緣。切開眶緣處骨膜，骨膜剝離器向眶內剝離至骨折處，仔細分離嵌頓的眶內軟組織，將其復位還納至眶內，牽拉下直肌見其活動度正常，將Medpor植入體修剪成相應形狀和大小，在82°～100℃的熱無菌鹽水中浸泡幾分鐘軟化塑形，充填于骨缺損區骨膜下，置于眼球軸線后。將下方皮膚切口略向內延長，稍擴大下方骨膜切開區，以骨膜剝離器向內上方剝離，游離出嵌頓組織，將其還納入眶內，牽拉內直肌見其活動度正常，骨折區骨膜下植入相應形狀大小的Medpor。若骨折區偏上，下方切口術野暴露不佳，則于內眥內側約5～6 mm處沿皮紋做弧形皮膚切口。術畢，逐層縫合骨膜、皮下、皮膚切口，繃帶加壓包扎術眼。

1.3.2 術后處理：術后全身抗生素、糖皮質激素治療預防感染及減輕水腫，患者均行患眼加壓處理，每8h換藥解壓1次，術后第2～3天開始要求患者進行眼球向上、下、左、右4個方向運動訓練，術后7天可拆線出院。

1.3.3 隨訪：術后1個月、3個月、6個月和12個月復診，觀察視力、眼球運動和復視情況、眼球突出度等；復查眼眶CT，明確植入生物材料的部位和骨折缺損修復情況。

1.4 療效評價

記錄每位患者術前和隨訪檢查結果，包括：最佳矯正視力（國際標準視力表）、眼球突出度（Hertel眼突計測量雙眼眼球突出度并取差值）、眼球運動及術后并發癥等。根據主觀量化表評價術前及隨訪的復視變化〔3-4〕，即：（1）無復視，記為“0”；（2）周邊注視時出現復視，記為“1”；（3）正前方和/或閱讀位偶發復視，比如在疲勞或夜晚時記為“2”；（4）正前方和/或閱讀位持續復視，記為“3”。眼球內陷評價標準為：眼球內陷1～2 mm為輕度，眼球內陷3～4 mm為中度，眼球內陷5～6 mm為重度。

1.5 統計學分析

采用SPSS 13.0統計學軟件處理，手術前、后眼球突出度的變化應用配對t檢驗，復視發生率應用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后眼球內陷的改善情況

術前30例患者為中度眼球內陷，12例為重度眼球內陷。術后早期眶內軟組織腫脹，表現為眼球輕度突出，術后1個月腫脹消退，眼球突出度基本穩定。術后12個月時，32例患者無眼球內陷，10例患者為眼球輕度內陷（表1）；術后眼球內陷為（0.7±0.3）mm，與術前（4.2±0.7）mm相比，t=27.32，P=0.000，差異有統計學意義。

2.2 術后復視的變化

術前所有患者均伴有不同程度的復視，術后隨訪1～12個月（表2）：術后1個月情況基本穩定，術后12個月時38例（90.5%）復視消失，3例（7.1%）復視改善但仍存在，1例（2.4%）復視無改善，與治療前比較，差異具有統計學意義（χ2=38.021，P＜0.001）。

表2 眼眶整復術前、后復視程度的變化分布[例（%）]

2.3 手術并發癥

在術后隨訪期間無視力下降病例，無植入物脫出或排斥反應，眼球運動良好，所有患者均無明顯并發癥。典型病例手術前后CT檢查結果見圖1、圖2，手術前后外觀像見圖3～6。

3 討論

隨著外傷和交通事故增多，眼眶爆裂性骨折發生率明顯增加，患者對手術矯正眼球內陷、改善眼球運動能力的期望值日益增高。眾所周知，眼眶內、下壁聯合骨折屬于眼眶爆裂性骨折中較為棘手的一種類型。

圖1 術前冠狀位CT，可見眼眶內壁和下壁均發生骨折。

圖2 術后冠狀位CT，眼眶內壁和下壁可見修復眶壁的多層Medpor薄片，內直肌及下直肌位置和形態正常，眼眶容積重建良好。

圖3 術前正位外觀像，

圖4 術后正位外觀像；

圖5 術前側位外觀像，可見右眼明顯凹陷和下移位，

圖6 術后側位外觀像，可見右眼凹陷和下移位消失，雙眼基本對稱。

3.1 修復材料的選擇

目前，臨床上常用的修復眼眶缺損充填材料主要有自體骨、羥基磷灰石（HA）人工骨、Medpor、醫用硅膠等。自體骨大多取自髂骨或肋骨，雖然不排異，但給患者帶來新的創傷。醫用硅膠易塑形，但支撐力差，有排異反應〔5〕。羥基磷灰石組織相容性好，支撐佳，但質硬修磨塑形困難〔6〕。Medpor自1992年通過FDA認證以來，被應用于眼眶壁骨折缺損的修復。與常用的自體骨、醫用硅膠、羥基磷灰石等生物種植體相比具有以下優點〔7〕：（1）組織相容性好，感染率低，排斥反應輕；（2）能夠隨意修整和塑形；（3）自體組織長入Medpor加強固位，增強其強度及硬度，無周膜形成，無界面產生；（4）操作簡便，可各種方式固定；（5）對周圍正常骨組織壓迫吸收率低。本組42例患者隨訪期內均未出現Medpor材料脫出和排斥反應等現象。術后療效明顯，眼球內陷均得以矯正，治愈率100%。38例復視消失，治愈率為90.5%。術后未見Medpor材料壓迫正常軟組織等。

3.2 手術時機的選擇

隨著醫學三維影像技術的發展和應用，眶爆裂性骨折的診斷及定位已不是難題。治療的關鍵是手術時機和填充材料的選擇〔8〕。

對于手術時機的掌握目前尚無定論，大多數的觀點認為不要超過傷后3～4周。早期手術，可以使嵌頓和陷入的眼外肌等軟組織及時松解復位，恢復功能，同時在外形上獲得滿意的治療效果。晚期手術由于粘連及瘢痕收縮，使手術難度增加，術后功能欠佳，美容效果差；而且早期手術可以恢復正常眼眶容積和解剖關系，治療效果遠好于繼發性重建，臨床上應以早期手術治療為主〔9〕。根據我們的經驗，眼眶爆裂性骨折手術最佳時間在傷后2周左右，本研究42例患者經約2周保守治療后無明顯好轉，均同意采取手術治療，抓住了手術的最佳時機，此時組織水腫基本消退，解剖層次清楚，嵌頓或陷入的軟組織容易松解，術后患者眼球內陷、復視和眼球運動障礙等都取得比較滿意的療效。

3.3 手術切口的選擇

對于手術切口的選樣既要較好地暴露術野，又要考慮美容。故我們首先選擇瘢痕相對來說不明顯且術野暴露較好的下瞼緣切口，若術野暴露不佳，必要時再做內側弧形切口，運用整體修復法完成對眼眶內壁和下壁的解剖復位。

3.4 對于眼球內陷的矯正

眼眶內下壁骨折的骨壁破損面積大，疝出軟組織多，本研究證實：仔細分離并還納所有疝出的軟組織，選擇適當的修復材料重建眶壁形態，必要時補充眶容積，可明顯改善眼眶爆裂性骨折造成的眼球內陷。嚴重病例可適當欠矯，勿以追求解剖復位而增加手術風險，尋找功能和外觀的平衡點十分重要。本研究對無水平復視的患者，采用Medpor楔形體填充眶容積而不修復內壁骨折即體現了這一原則。

3.5 對于復視的矯正

復視和眼球運動障礙是眼眶骨折術后最常見的并發癥。依據CT掃描、被動牽拉試驗、復視和眼肌運動檢查等結果，選擇處理方案。若無明顯眼外肌嵌頓因素，指導患者積極進行眼肌運動訓練，應用神經營養藥物治療，則大多數患者復視將逐漸減輕、甚至完全恢復正常〔10〕。本研究42例患者于術后第2～3天即開始進行眼球向上、下、左、右4個方向運動訓練，38例復視消失，治愈率為90.5%，充分證明了這一觀點。若存在眼外肌嚴重嵌頓和卡壓等現象，可根據復視的輕重程度考慮重新施行眼眶手術。對于6個月到1年后仍有明顯復視癥狀的患者，可行眼外肌手術。

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Medpor implant application in the repair of medial and inferior orbital wall blowout fracture：Experi-ence of 42 patients

LI Jianming,SONG Xiaohong.Ophthalmology Department，The Second People's Hospital of Jinzhong City，Taigu 030800,China

OBJECTIVETo study the effect of medpor implant to repair medial and inferior orbital wall in blowout fracture.METHODSForty-two medial and inferior orbital wall blowout fracture patients received orbital reconstruction with medpor implantation.And they were followed up for 1-12 months for improvement of enophthalmos,diplopia,ocular movement and vision.RESULTSEnophthalmos in all cases were corrected.To be specific,the post-operative protrusion degree of both eyes was almost identica1 in that the difference was less than 2 mm.Diplopia disappeared in 38 cases which meant cure rate was 90.5%.Three case were improved and 1 case showed no effects. The movement of eye balls was satisfactory in all directions.There was no instance of decreased visua1 acuity,neither implant shedding nor rejection after operation.CONCLUSIONSMedpor implant was a safe and effective treatment in repair of medial and inferior orbital wall blowout fracture.

orbital blowout fracture;medial and inferior orbital wall;Medpor

R777.5

B

1002-4379（2016）02-0100-04

10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2016.02.009

1山西省晉中市第二人民醫院眼科，太谷030800

2山西省榮軍精神康寧醫院

李建明，Email：8s8x8h@163.com