三維超聲對大體積前列腺TURPTURP術中出血的預測價值

富 崴 崔 軍 任衛東

中國醫科大學附屬盛京醫院超聲科（沈陽 110004）

三維超聲對大體積前列腺TURPTURP術中出血的預測價值

富 崴 崔 軍 任衛東*

中國醫科大學附屬盛京醫院超聲科（沈陽 110004）

目的 探討三維能量多普勒超聲（3D-PDU）預測大體積前列腺增生（BPH）經尿道前列腺切除術（TURP）術中出血的可行性。方法 對34例大體積BPH病人術前進行3D-PDU檢查，獲得：血管形成指數 （VI），血流指數（FI），血管形成-血流指數（VFI）；TURP術中記錄出血參數；切除標本計數微血管密度（MVD）。比較各參數的相關性。結果 VI、VFI與切除1g前列腺組織出血量、MVD呈正相關（P＜0.01）；VFI作為預測TURP術中輸血的指標，敏感性、特異性分別為0.625、0.962。結論 3D-PDU對評估大體積BPH的血流具有臨床意義。

前列腺增生; 經尿道前列腺電切術; 超聲檢查, 多普勒; 失血, 手術

Key woorrddss prostatic hyperplasia; transurethral resection of the prostate; ultrasonography, Doppler; blood loss, surgical

經尿道前列腺電切術（transurethral resection of the prostate, TURP）目前仍被公認為治療中小體積前列腺增生（＜80mL）的“金標準”。隨著手術技術的提高，并發癥逐年減少，越來越多的泌尿外科醫生嘗試用其治療大體積前列腺增生（＞80mL），并取得了較好的療效，但術中出血過多限制了TURP手術在大體積前列腺增生治療中的應用，臨床上急需一種檢查方法，可以在術前提示前列腺內血流量。

三維能量多普勒超聲（3D-PDU）可以實時動態地顯示感興趣區域的血管和血流狀況，且與微血管密度（Microvessel density,MVD）相關性良好。應用VOCAL軟件可以對血流進行定量分析[1]。這項技術的成熟應用使前列腺內血流的測量成為可能。

本研究應用3D-PDU檢測大體積前列腺增生內的血流并進行定量分析，獲得血管形成指數（vascularization index,VI）， 血流指數 （fl ow index,FI），血管形成-血流指數（vascularization-flow index,VFI）。與術中出血參數及MVD進行相關性分析，探討3D-PDU在預測大體積前列腺增生術中出血的應用價值。

資料與方法

一、一般資料

（一）研究對象

選取2011年12月至2015年6月在我院泌尿外科行TURP手術的大體積前列腺增生患者34例，年齡60～90歲，平均（71.5±6.9）歲。患者由BPH導致下尿路癥狀11～18年，平均11.9年。排除以下情況的病人：（1）有出血傾向或凝血功能障礙者；（2）術中三分之一時間血壓高于160/100mmHg；（3）術后病理報告并發前列腺癌或其他前列腺疾病。

（二）儀器與試劑

超聲檢查采用GE Volusion E8超聲診斷儀，陰式容積探頭（頻率5-9MHz）。電子天平（Adventurer OHAUS公司）。SP超敏試劑盒、鼠源性CD34內皮細胞標記單克隆抗體（北京中杉公司）。

二、方法

（一）超聲檢查部分

所有病人于術前1～3d由同一名醫生進行經直腸前列腺超聲檢查。觀察前列腺的形態及內部回聲，測量前列腺的三個徑線，計算出前列腺的體積（前列腺體積=前列腺前后徑×橫徑×上下徑×0.52）。接著進行三維能量多普勒檢查，所有患者采用相同的預設置。獲得前列腺內血流分布的立體圖像，見圖1，進入VOCAL程序進行定量分析，得到以下參數：VI、FI、VFI。連續掃描分析3次，取VI、FI及VFI平均值用以分析，見圖2。

圖1 前列腺三維能量多普勒血流三維成像

圖2 VOCAL 軟件對前列腺內血流的定量分析結果

（二）手術及術中標本的采集

1. 術中部分：使用Storz F26電切鏡系統，電切工作功率為120W，電凝功率為80W，采用連續硬膜外麻醉，沖洗液為4%的甘露醇溶液。術者為泌尿外科同一高年資醫生，具有豐富的TURP操作經驗。前列腺組織切除至前列腺包膜，術中止血充分確切。準確記錄手術時間，從開始切除腺體至手術結束尿管置入為止；電子天平測量術中切除前列腺組織重量；記錄術中沖洗液體積。

2. 沖洗液中紅細胞濃度的計算（五格紅細胞計數法）：計數時，先用低倍鏡，找到計數的格子后，把中央的大方格置于視野中心位置，轉為用高倍鏡計數。在中央大方格內選擇四角以及最中央的五個中方格計數紅細胞總數。計數時壓線的紅細胞計入壓在左線及上線的紅細胞，忽略壓在右線及下線的紅細胞。

3. 出血量的計算：（1）術中總出血量（total blood loss, TBL）=5×10-5×術中沖洗液的體積×沖洗液的五格紅細胞計數/術前末梢紅細胞計數；（2）單位手術時間出血量（blood loss per minute, BL/ min）=TBL/手術時間；（3）切除單位質量（1g）前列腺組織出血量（blood loss of resecting 1g prostate tissue, BL/g）=TBL/切除前列腺組織重量。

4. 術后標本處理：選取較大的切除前列腺組織4-5塊，常規10%甲醛溶液固定，常規石蠟包埋。

（三）MVD計數

將預先福爾馬林固定、石蠟包埋好的組織塊切片，進行CD34免疫組化染色，采用SP（鏈霉素抗生物素蛋白-過氧化酶）免疫組化法，實驗各步驟操作按照SP試劑盒說明書進行。

微血管密度的計數由一名有經驗的病理科醫生在不知道病理結果的情況下完成。

切片在100倍光鏡下挑選微血管分布最高的區域，200倍視野下計數5個視野的被CD34染成棕黃色的血管數目，取平均值作為微血管密度。任何染成棕黃色的細胞，與臨近的微血管明顯分離的陽性染色血管內皮細胞或血管內皮細胞簇均視為獨立的微血管，是否有血管腔不作為計數微血管的必要條件[2]。分支血管結構只要不相連也視為一個獨立的微血管；若無完整的血管腔存在，只要有一個陽性細胞也視為一個微血管；凡管腔大于8個紅細胞大小、帶有較厚肌層的血管不計數，見圖3。

圖3 BPH患者前列腺病理組織切片免疫組化染色（200×）

三、統計學分析

采用SPSS 17.0統計軟件，計量資料以x±s表示，首先評價連續變量是否為正態分布（使用Kolmogorov-Smirnov檢驗），數據資料呈正態分布時，兩組數據間比較采用獨立樣本t檢驗；若數據資料不符合正態分布，使用Mann-Whitney檢驗。使用Pearson相關分析和Spearman相關分析及直線回歸分析。預測最佳值由受試者工作特征（ROC）曲線獲取，非參數法作ROC曲線圖。采取雙側檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

所有患者術前均進行超聲檢查，均獲得滿意的灰階圖像及三維能量多普勒血流圖。超聲檢查獲得以下數據：前列腺體積為（111.58±23.38）mL（80mL～166.2mL），VI 2.21±1.71 （0.76～7.8），FI 34.44±4.08 （29.73～45.56），VFI 2.08±0.87（1.07～4.04）。

所有患者均順利完成TURP手術，術中記錄以下數據：手術時間（53.59±8.70）min（39～76）min，切除前列腺組織質量（62.50±13.01）g（44～91）g；TBL：（373.3±94.42）mL（201.1～588.4）mL；BL/ min：（7.00±1.41）mL（3.59～9.91）mL；BL/g：（6.14±1.81）mL（3.82～11.14）mL。

術后標本石蠟包埋，切片后進行CD34免疫組化染色，CD34主要表達于血管內皮細胞，染色程度均一，呈較均勻的棕黃色或棕褐色，微血管形態各異，管腔大小不一，基底膜不完整。最密集的染色區域位于前列腺的間質部分，獲得MVD值：29.29±8.54（18.1～51.9）。

一、MVDMVD、超聲定量參數與TBL、BL/minL/min及BL/BL/ g的相關性

BL/min、BL/g與MVD值呈正相關，相關系數分別為0.401（P=0.019），0.843（P=0.000）：TBL與MVD無明顯相關性。

超聲定量參數FI與MVD無顯著的相關性（r=-0.099，P=0.577）；VI、VFI與MVD呈正相關，相關系數分別為0.706，0.746（P=0.000，P=0.000）。

二、TURPTURP術中出血相關參數與超聲定量參數的相關性

TBL與VI、FI、VFI無明顯相關性。

BL/min與VI、VFI呈正相關，相關系數分別為0.347（P=0.045）和0.537（P=0.001）。

BL/g與VI、VFI呈正相關，相關系數分別為0.766和0.857（P= 0.000，P=0.000）；與FI無明顯相關性。

VI、VFI與BL/g分別進行線性回歸分析，VI與BL/g：r2=0.586，P＜0.01，回歸方程為：y=4.350+0.811x，見圖4；VFI與BL/g：r2=0.735, P＜0.01，回歸方程為：y=2.431+1.787x，見圖5。

三、ROCROC曲線的繪制

本研究中患者年齡均較大，短時間快速失血就可能引起血壓、脈搏等生命體征的改變，需要輸血。本研究中有8例（8/34例）患者進行了術中輸血，術中失血量368.4mL～588.4mL，輸血量200mL～400mL。我們按是否輸血將患者分為輸血組及未輸血組，并進行比較，輸血組和未輸血組VFI比較差異有統計學意義（P＜0.01），見表1。

VFI預測前列腺TURP術中輸血的診斷價值使用ROC曲線進行分析，見圖6。

圖4 VI與BL/g的相關性

圖5 VFI與BL/g的相關性

表1 輸血組與未輸血組VI，FI，VFI，MVD的比較

圖6 VFI預測TURP術中輸血的ROC曲線

VFI作為預測TURP術中輸血的指標時，ROC曲線下面積為0.760（P＜0.01），標準誤為0.115，95%可信區間為0.535～0.985，選擇約登（Youden）指數最大時為診斷界點，診斷的臨界點為1.285，敏感性為0.625，特異性為0.962。陽性似然比為16.45，陰性似然比為0.390。VFI在預測TURP術中輸血時具有一定的診斷價值。

討 論

早期前列腺增生目前臨床提倡以藥物治療為主，多給予α受體拮抗劑和5α還原酶抑制劑進行治療，這種治療原則導致前列腺增生患者下尿路癥狀出現延遲，前列腺體積增大[3]。年齡大于70歲的前列腺增生患者中超過4%的患者前列腺質量超過100g[4]。目前大體積BPH的推薦治療方法仍為開放性前列腺摘除術[5]。Gratzke等對920例行開放性手術的大體積前列腺增生患者進行統計后發現，手術并發癥的發生率為17.3%，輸血率為7.5%[6]。泌尿外科醫生迫切需要一種微創治療方法治療大體積BPH。

TURP手術因其創傷小，恢復快，臨床療效確切，被認為是治療中小體積前列腺增生的金標準。隨著手術技術的進步，泌尿外科醫生嘗試用其治療大體積前列腺增生，并取得了較好的療效。但手術時間延長造成的圍手術期出血增加，影響手術視野，加大手術難度，而且可能誘發嚴重的心、腦等重要器官的合并癥。所以，臨床上迫切需要一種檢查方法，可以檢測前列腺內的血流，對前列腺血運豐富的病人進行預先處理。

一、三維能量多普勒超聲檢測前列腺內血流的理論基礎

三維能量多普勒超聲是一種以能量多普勒成像為基礎的三維成像方式，可以實時動態的顯示組織器官內血流分布的立體圖像。利用三維能量多普勒超聲評估組織和臟器內的血流狀態是目前臨床研究的熱點，被廣泛應用在評估胎盤、腎臟、卵巢、子宮內膜、關節等部位的血流灌注情況[7-11]，具有較高的可信性和可重復性。本文應用三維能量多普勒超聲獲得前列腺內血流的立體圖像，并進行定量分析，獲得前列腺內血流參數VI、FI和VFI，VI通過測量感興趣區域內彩色回波的數量來反映組織內的血管；FI是所有彩色回波的平均值，反映彩色的平均強度；VFI是所有灰階和彩色回波的平均值，同時反映血流和血管化水平。VI，VFI與BL/g相關性良好，可以術前評估前列腺內血流狀態。

二、三維能量多普勒超聲參數與MVDMVD的相關性

前列腺增生電切術中出血較多與前列腺體積的增大及前列腺組織的血管生成增多有關[12]。CD34抗原主要表達于多功能造血干細胞及血管內皮細胞，CD34抗體染色清晰，可準確計數MVD，MVD是用來評估血管形成的常用指標，主要應用于評價新生血管的形成及組織微循環，具有較高的可信性。文獻報道，彩色能量多普勒超聲與MVD值具有較高的相關性[13,14]。本研究中VI、VFI與MVD相關性分別為0.706，0.746（P=0.000，P=0.000），比文獻報道的結果稍低，可能是由于TURP手術術后切除的標本都是細碎的組織塊，我們僅能選取較大的組織進行切片檢查，造成了結果的偏差。

三、能量多普勒超聲參數預測TURPTURP圍手術期輸血的價值

VFI作為預測TURP術中輸血的指標時，ROC曲線下面積為0.760（P＜0.01），具有中等程度的診斷價值。其敏感性為0.625，特異性為0.962，陽性似然比為16.45，特異性很高，敏感性略低，即VFI作為預測TURP術中輸血的指標時，檢出率較低，但準確性較高。能量多普勒超聲可以實時動態的顯示前列腺內的血流狀態，其定量指標與切除單位質量前列腺組織出血量相關性較好；術中輸血除了與切除單位質量前列腺組織出血量相關外，還與以下因素有關：（1）切除標本總質量；（2）手術難度造成手術時間的不同；（3）患者身體狀態；（4）其他不可控因素。這些因素決定了能量多普勒超聲預測TURP術中輸血的診斷價值為中等，而不能更高。本研究中樣本量較小，尚需進一步大樣本的研究。另外，如何提高檢查的敏感性是我們下一步研究的重點。

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（2016-07-05收稿）

Three-dimensional ultrasound predicts the intraoperative blood loss of TURP in large prostate of BPH patients

Fu Wei, Cui Jun, Ren Weidong*
Department of Ultrasound, Shengjing Hospital of China Medical University,Shenyang110004, China Corresponding author: Ren Weidong, E-mail:18940258130@163.com; Tel: 18940258130

Objectivee To investigate whether three-dimensional power Doppler Ultrasonography(3D-PDU) can predict the intraoperative bleeding of transurethral resection of the prostate (TURP) in large prostate(＞80mL) of BPH patients. Metthhooddss Total of 34 BPH patients with large prostate were enrolled in the study. The vascularization index(VI), fl ow index(FI), vascularization f low index(VFI) were measured using 3D-PDU. All blood parameters associated with blood loss were obtained during surgery. Microvessel density (MVD) were measured using cluster of differentiation 34 (CD34) expression. The relationships between 3D-PDU parameters and blood loss parameter, 3D-PDU parameters and MVD were assessed. Ressuullttss There were positive correlations between VI, VFI and with blood loss of resecting 1g prostate tissue(BL/g) (P＜0.01), as well as MVD(P＜0.01). The sensitivity and specifi city of VFI as the indicators of intraoperative blood transfusion were 0.625 and 0.962, respectively. Concluussiioonn 3D-PDU showed some clinical signifi cance in the assessment of vascularization in large prostate(≥80mL).

doi:10.3969/j.issn.1008-0848.2016.08.006

R 699.8

*通訊作者，E-mail:18940258130@163.com; Tel: 18940258130