我國老年人被動吸煙健康支出與其影響因素*——基于不同收入水平的分析

湛 泳 徐 樂

?

我國老年人被動吸煙健康支出與其影響因素*——基于不同收入水平的分析

湛 泳 徐 樂

（湘潭大學商學院 湖南湘潭 411105）

本文利用中國老年健康影響因素跟蹤調查（CLHLS）2011—2012周期的數據，基于不同收入水平的角度，對影響老年人被動吸煙健康支出的因素進行了實證研究，并利用收入集中指數考察了老年人被動吸煙健康支出的不平等性，研究得出：老年人被動吸煙健康支出具有明顯的親富人性，且農村的不平等程度整體上要高于城市，城鄉老年人在性別、退休金層級、退休前工作場所、子女的經濟支持、高齡老年人被動吸煙狀況上的差異進一步加深了其在被動吸煙健康支出上的不平等。

被動吸煙 老年健康 不同收入水平 健康支出不平等

一、引言及文獻回顧

人口老齡化是我國目前經濟發展面臨的重大問題，據相關研究測算，到本世紀中葉，老齡人口將接近5億，人口占比預計將突破30%，“未富先老”正撲面而來（WHO，2015）。與此同時，我國還是世界上最大的煙草生產國，同樣也擁有世界上最多的煙草消費人群。中國疾病預防控制中心2010年所作的中國成人煙草調查更進一步指出，55%的老年人每周都有被動吸煙的狀況發生，而其中幾乎每天都暴露于二手煙的比例達25%。醫學研究已經證實：被動吸煙不僅是肺癌發生的一個重要危險因素（?berg et al.，2011；趙輝等，2010），其同樣會提高心血管疾病的發病率（Gan et al.，2007；朱正保等，2014）。被動吸煙不僅有害健康，同時也會減少個人財富。在我國，由于經濟高速發展所帶來的收入分配問題，老年人面臨著來自不同收入水平下差異化的醫療服務，這種不公平性不僅呈現出地域性的區別，還集中表現在社會保障體系的城鄉差別上（魏眾，2005；王新軍，2014）。不同收入水平的老人在就醫時面臨著不同的機會成本，這樣往往會導致一系列諸如“因病致貧”及“因病返貧”的社會問題（Van et al.，1997；解堊，2009）。所以，從不同收入水平的角度研究老年人被動吸煙狀況及其健康支出問題具有急迫的現實意義，也能夠為制定更加完善的控煙策略和社會保障制度提供政策參考。

有關不同收入水平與健康支出不平等的關系，已有的相關研究主要包括：Van（1997）的研究得出市場經濟國家（OECD）普遍存在著有利于高收入者的健康支出不平等；Wagstaff（2003）則證實消費的不平等在很大程度上能夠解釋越南1993—1998年間的健康支出不平等；魏眾（2005）證明了中國居民的醫療支出存在與收入相關的累退傾向，其根源來自于醫療資源地域上的差異；解堊（2009）、齊書良（2011）、黃瀟（2012）利用CHNS數據得出我國存在城鄉差異明顯且親富人的健康支出不平等，并證實了醫療保險進一步擴大了醫療服務利用的不平等；周廣肅（2014）利用CFPS數據研究發現收入差距通過減少醫療資源的配置加劇了健康支出的不平等，而社會資本通過提供經濟支持對醫療資源的獲取有顯著的正向作用。

本文余下內容包括：第二部分基于中國老人健康影響因素研究（CLHLS）2011—2012調查數據考察我國老年人生命歷程中是否存在嚴重的被動吸煙狀況；第三部分采用樣本選擇模型從城鄉兩個維度探究老年人被動吸煙所導致的健康支出受哪些因素的影響；第四部分利用收入集中指數及其分解指數檢驗在不同收入水平條件下各因素對老年人被動吸煙健康支出不平等性的作用；第五部分基于以上研究結論，提出加快完善我國老年人的醫療服務保障體系的政策建議。

二、研究數據及現象描述

本文的數據來自中國老人健康影響因素跟蹤調查項目（CLHLS）2011—2012周期，這是一項針對中國老年人的具有代表性的調查數據，能夠清晰的反映出目前我國老年人的健康狀況及醫療服務利用情況。更重要的是，該項調查在2011—2012調查期加入了相關的被動吸煙測度變量，所以本文選取該項數據進行相關研究。

為了考察被動吸煙對老年人健康的直接影響，我們首先要對整個樣本的被動吸煙情況進行一個相關性的描述，對于退休后的老年人而言，生活場所基本局限于室內或社會場合，所以對其被動吸煙的考量主要來自以下三個變量：（1）室內被動吸煙情況，選用調查中“同住人員通常在家每天吸煙數”這個數值變量來測度；（2）社會場所被動吸煙情況，使用調查中的問題“在社會場所，如餐廳是否被動吸煙？”所得出的二分變量對其被動吸煙的“門檻效應”進行考量；（3）生命歷程被動吸煙情況，基于王偉進等學者（2014）的研究成果，老年人的被動吸煙狀況還與其個人生命歷程中不同時期的被動吸煙情況對現階段的健康影響密切相關，所以本文選取調查中涉及到的“在兒童時期/青少年時期是否被動吸煙？”等問題對老年人被動吸煙的“劑量-反應”效應進行考察，結果見表1。

從表1中顯示出，有接近四成（36.1%）的老年人正生活在二手煙的環境中，這將對他們的健康狀況造成不利的影響。在社會場所中，幾乎一半（49.1%）的老年人反映他們吸到了二手煙，有超過一半（57.8%）的人持續時間超過了20年。而從生命歷程中的不同時期來看，不管是從兒童時期還是從青年時期開始接觸到二手煙的老年人，都占到了總數的一半，這種狀況持續20年以上的比例接近甚至超過五成（兒童時期42.1%、青年時期69.1%）。所以不論是室內還是室外，不論是現在還是過去，老年人的被動吸煙狀況都非常嚴重。

表1 老年人被動吸煙情況的相關性描述

我國幅員遼闊，由于地理和區位經濟的原因，老年人被動吸煙的狀況存在著城鄉、地域、性別等諸多差異。由表2可以得出，城市老人的被動吸煙狀況要優于農村老人，這可能是長期的歷史原因及社會原因造成的，我們在后文還將進一步探討；分地域來看，被動吸煙的普遍程度從沿海向內陸不斷加深；從性別上看，女性老人同住者的平均吸煙數量、從青年時期開始被動吸煙的平均持續時長要明顯高于男性老人；從年齡結構上來看，高齡老人的被動吸煙狀況更為嚴重，這些現象我們將在實證研究中進一步加以驗證。

表2 分城鄉、地域、性別、年齡四個維度的老年人被動吸煙狀況（均值）

續表2

變量農村城市東部中部西部女性男性年齡在65—90歲之間的老人年齡在90歲及以上的老人 兒童時期被動吸煙持續年數20.319.619.420.020.719.120.620.219.3 青年時期被動吸煙持續年數27.026.726.126.428.829.823.325.928.9

從收入水平視角來看，我們基于城鄉兩個樣本分別對不同收入群體的老年人在家被動吸煙的程度做了散點擬合圖，結果見圖1、2。

圖1 不同收入水平下我國城市老年人的被動吸煙狀況

同住人員在家每天吸煙數

圖2 不同收入水平下我國農村老年人的被動吸煙狀況

同住人員在家每天吸煙數

圖1、2均顯示出老年人的被動吸煙程度隨收入水平增加呈現同方向變化的趨勢，且在農村樣本中這一趨勢更為明顯。這一走勢意味著，收入水平越高的老年人將遭受更為惡劣的被動吸煙狀況，而隨著年齡的增長，勢必將加重其歸因于被動吸煙的健康支出；更重要的是，香煙作為一種生活非必需品，它的消費必將擠占個人必要生活開支，對于低收入者來說是難以為繼的，而作為吸煙者的同住者，老年人的被動吸煙狀況理應存在較強的親富人性。由此，本文總結得出不同收入水平與老年人被動吸煙健康支出不平等性之間的作用機制見圖3。

圖3 不同收入水平與老年人被動吸煙健康支出不平等性之間的作用機制

綜上，樣本中老年人普遍被動吸煙，且持續時間長，不同收入水平對老年人歸因于被動吸煙的健康支出的不平等性有顯著影響。

三、模型與變量

（一）模型設定

1、樣本選擇模型和兩部模型（Heckit）：為了在研究中避免樣本選擇偏差（Sample selection bias）問題，我們通過樣本選擇模型構建兩個相關的方程：選擇方程用來確定老年人在由于長期被動吸煙出現健康問題時，是否會選擇就醫治療；支出方程則用來估計如果老年人選擇就醫，那么他的健康支出與哪些因素相關，關鍵在于確定選擇方程中的選擇變量。本文將選用最大似然法（MLE）對樣本選擇模型進行估計，并同時進行似然比檢驗。為了避免產生有偏的估計結果，我們還將使用Heckit方法給出兩部模型的估計結果。

2、收入集中指數及其分解。與收入相關的健康支出不平等，實際上是由于在收入的邊際效用遞減規律的作用下，低收入個體健康支出的機會成本要高于高收入個體健康支出的機會成本。本文將借鑒Wagstaff（2003）在研究越南家庭1993—1998年間災難性衛生支出的影響因素時使用的收入集中指數（Concentration Index，下文簡稱）及其分解方法，基于不同收入水平的視角對與老年人被動吸煙相關的健康支出做進一步研究。的計算方法及其分解方法如下：

由于個體基于不同收入水平的健康支出的差異可以由各個社會經濟影響因素來解釋，可以進一步被分解：

（二）變量選取

1、與老年人被動吸煙相關的健康支出。本文將類比吸煙經濟負擔的計算方法采用衛生經濟學中常用的歸因法對與老年人被動吸煙相關的健康支出來做估計，①歸因法的第一步是計算被動吸煙疾病負擔，即被動吸煙的歸因分值（）

2、老年人的收入：這是本文的重要解釋變量，由于問卷中并沒有涉及老年人個人收入的問題，所以我們用家庭人均收入來作為老年人收入的代理變量，并對收入也進行對數變換。

3、老年人的醫療保險：研究表明，醫療保險有效的促進了老年人的醫療服務利用，對老年人健康支出有明顯的正效應（王新軍，2014），本文將分城鄉兩個維度綜合得出相應的個人醫療保險保有情況。

4、老年人60歲以前工作職業：退休前的職業對老年人生命歷程中的被動吸煙具有顯著的影響，大量研究已經證實，在機關、部隊、科研機構及餐飲等服務業部門工作的人更容易受到被動吸煙的困擾，所以我們設置了老年人60歲以前工作職業這個變量。

5、老年人的經濟支持維度：老年人的自我經濟保障力隨著年齡的增長呈現不斷下降的趨勢，親屬將成為其情感支持和物質支持的主要來源，而物質支持對其健康支出有明顯影響。所以我們根據調查中“醫療費用由誰支付？”這個問題，構造出評價老年人經濟支持維度的二分變量。

6、老年人的退休金層級：樣本中的老人在退休后是否享有公費醫療補貼，將直接影響老年人在醫療支出上的機會成本的高低，所以我們直接利用調查中老年人擁有退休金的層級進行測度。

7、老年人的居住方式：這是我們選取的選擇變量，即據此測度老年人在患病時是否選擇就醫。研究已經證實，獨居老人相較于其他居住類型的老人在發生醫療需求時得不到及時治療的可能性大（顧大男，2002），我們將調查中有關居住方式的結論處理為一個二分變量。

除此之外，我們還將盡可能的控制其他可能影響與老年人被動吸煙相關的健康支出的因素，包括：性別、年齡、婚姻狀況、受教育水平、地域、鍛煉等，以最大限度的避免可能存在的遺漏變量及內生性問題對估計結果造成的影響。下面就所選取的變量做描述性統計分析，結果見表3。

表3 變量的定義和描述性統計分析

四、實證結果及討論

表4給出了不同因素對與老年人被動吸煙相關的健康支出的影響。①

表4 不同因素對老年人被動吸煙健康支出影響的回歸結果

注：***、**、*分別表示1%、5%、10%統計顯著水平下顯著，括號中數據為參數標準差。

從城市樣本的支出方程（第二列）的回歸結果我們可以得出：收入每提高一個百分點，被動吸煙的健康支出將相應增加20.5%，而在農村樣本的支出方程（第四列）中，老年人歸因于被動吸煙的健康支出的增加額在收入增加1%的水平上顯著提高了20.8%。究其原因，這就要從收入與吸煙的關系研究入手，在吸煙開始流行時，富人傾向于吸食更多的香煙（王偉進等，2014），而被動吸煙作為吸煙的外部性表現，理應存在相似的變化趨勢。在我國，吸煙真正開始成為日常習慣始于上個世紀的前半葉，這段時期恰好對應樣本中老年人生命歷程中幾個關鍵的被動吸煙階段，既然收入越高，生命歷程中被動吸煙的可能性越高，則他們歸因于被動吸煙的健康支出也應與收入水平呈現正向的變動關系。

農村樣本中女性老人傾向于擁有更多的歸因于被動吸煙的健康支出，這符合被動吸煙疾病負擔的一般結論。性別影響的城鄉差異我們認為源自于建國后規模龐大的婦女解放運動，這一政策很大程度上提高了城市女性的就業率，而農村婦女的活動場所一般局限在家中，家庭是女性接觸二手煙的主要場所。

城市樣本中擁有醫療保險的老年人相對于沒有醫療保險的老年人歸因于被動吸煙的健康支出在1%的水平上顯著提高了35.5%，農村樣本的結果并不顯著，可能的原因我們認為來自于相關制度設計的不完善。農村新型合作醫療保險采取的是自愿參保的原則，且在相關醫療費用的報銷環節上設置了諸如定點醫院診療等不符合農村實際的規則，在公共醫療資源分配的城鄉差異下，新農合并不能顯著增加農村參保群體對醫療服務的可支付性，這將造成嚴重的逆向選擇問題（朱信凱，2009）。

地域的影響因素存在明顯的城鄉差異。在城市樣本中，相對于東部地區，中部和西部的老年人歸因于被動吸煙的健康支出分別下降了16.5%和18.9%，表明在我國從沿海到內陸，城市老年人歸因于被動吸煙的健康支出存在明顯的“累退效應”；而農村樣本中，生活在中部地區的老人歸因于被動吸煙的健康支出較東部地區上升了27.1%，這與中部地區城市老人的變化趨勢相反，原因可能在于農村地區老人相對于城市地區老人的健康水平受被動吸煙的影響更大，所引致的醫療服務需求更為迫切。

農村樣本中的老年人歸因于被動吸煙的健康支出主要由子女承擔。這表明親屬作為老年人社會網絡結構中最重要的經濟支持網絡，發揮著不可替代的保障作用，這一顯著的特征同樣反映出醫療保險制度在農村地區的缺位。

老年人的居住方式作為模型中的選擇變量，在城市樣本和農村樣本中均具有顯著影響，樣本選擇模型的似然比檢驗（LR test）結果也顯示，不論是城市樣本還是農村樣本均存在明顯的選擇性偏誤問題，所以模型的選擇是正確的。

此外，職業、老年人年齡結構、退休金級別的回歸結果與預期的一致，其中退休金級別對老年人被動吸煙健康支出的影響存在較為明顯的城鄉差異。

表4中第三列和第五列給出了兩部模型中第二部方程的回歸結果，各主要解釋變量的邊際影響除農村樣本中年齡因素外，其他因素與樣本選擇模型中的結果相近。此外，我們還針對非吸煙樣本進行了上述回歸（見表4中第六列至第九列），結果表明：各主要解釋變量的顯著性及作用強度并沒有發生根本性的變化，即主動吸煙與被動吸煙之間不存在明顯的相互影響。

五、與收入相關的老年人被動吸煙健康支出不平等分析

由于收入水平不同的老年人在健康支出上的機會成本存在差異性，我們進一步計算了影響城鄉老年人歸因于被動吸煙的健康支出的各因素的收入集中指數（），并對城鄉健康支出不平等的變動進行了分解，結果見表5。

表5 與收入相關的老年人被動吸煙健康支出集中指數的分解結果

從上表中我們可以看出，農村老年人收入集中指數（0.077）要大于城市（0.069），這說明在我國農村老年人歸因于被動吸煙的健康支出的親富人性要高于城市老年人。從分解結果來看，城市老年人中收入水平對擴大被動吸煙健康支出不平等的貢獻最大，達到61.3%。對健康支出不平等具有正向貢獻的主要因素還包括：高齡老人占比（26.3%）、與被動吸煙相關的職業（26.1%）、城鎮醫療保險（10.3%）、退休金層級（4.9%），而鍛煉、65歲至90歲之間老人占比對健康支出不平等的上升具有抑制作用。而農村老年人的收入水平的差異對于其被動吸煙健康支出不平等的影響強度達到了298.1%，這說明在農村，老年人由于被動吸煙所引致的醫療服務需求幾乎被富人所壟斷。對農村老人被動吸煙健康支出不平等上升具有正向貢獻的因素還有：高齡老人占比（20.4）、與被動吸煙相關的職業（17.5%）、老年人經濟支持維度（10.0%），而起到抑制作用的因素主要包括：中部老年人占比和65歲至90歲之間老人占比兩項。

六、結 論

本文利用CLHLS2011—2012樣本數據，分城鄉兩個維度對中國老年人歸因于被動吸煙的健康支出的影響因素進行了實證分析，并從不同收入水平的視角，進一步對城市和農村兩個子樣本中與收入相關的健康支出的不平等進行了估計和分解，結合老年人生命歷程中的被動吸煙狀況得出：老年人被動吸煙的健康支出存在明顯的親富人性，且農村的這種不平等現象整體上要高于城市；農村中的女性老年人由于生命歷程中生活環境的影響存在明顯高于男性的被動吸煙健康支出；收入、退休金層級（城市樣本）、年齡、職業、醫療保險（城市樣本）、經濟支持（農村樣本）這些因素在不同程度上加重了老年人被動吸煙健康支出的不平等性。

相應的政策含義主要有以下幾點：第一，要加大在農村地區的控煙宣傳和教育，重視農村女性的就業問題，提高農村女性的社會經濟地位，對低收入女性老年人群體已經產生的被動吸煙健康支出要提供更為完善的經濟風險保護；第二，要通過多渠道逐步擴大基本養老金的覆蓋面并提升低收入老年人群體的退休金層級，在城市應建立適合高齡老人的社區醫療保障制度；第三，要進一步提高新農合醫療保險的報銷比例，全面貫徹執行大病醫療保險制度，減輕肺癌、冠心病等被動吸煙重大疾病給患病低收入老年人尤其是醫療條件較差的農村低收入老年人帶來的沉重的經濟負擔；第四，要在全國盡快出臺行之有效的在公共場所和工作場所禁止吸煙的法律法規。

1. 顧大男：《中國高齡老人就醫及時性狀況研究》[J]，《人口學刊》2002年第3期。

2. 黃瀟：《與收入相關的健康不平等擴大了嗎》[J]，《統計研究》2012年第6期。

3. 齊良書、李子奈：《與收入相關的健康和醫療服務利用流動性》[J]，《經濟研究》2011年第9期。

4. 世界衛生組織：《中國無煙政策：效果評估及政策建議》[J/OL]，http://www.wpro.who.int/china/mediacentre/factsheets/smoke_free_20151019/en/.2015-10-19。

5. 王偉進、曾毅、陸杰華：《中國老年人的被動吸煙狀況與其健康風險——基于個人生命歷程的視角》[J]，《人口研究》2014年第1期。

6. 王新軍、鄭超：《醫療保險對老年人醫療支出與健康的影響》[J]，《財經研究》2014年第12期。

7. 魏眾、B.古斯塔夫森：《中國居民醫療支出不公平性分析》[J]，《經濟評論》2005年第12期。

8. 解堊：《與收入相關的健康及醫療服務利用不平等研究》[J]，《經濟研究》2009年第2期。

9. 中國疾病預防控制中心：《2010全球成人煙草調查——中國》http://www.phsciencedata.cn/Share/ky_sjml.jsp?id=ac448bfd-9394-44b8-a2fd-42ca72482be1。

10. 周廣肅、樊綱、申廣軍：《收入差距、社會資本與健康水平——基于中國家庭追蹤調查（CFPS）的實證分析》[J]，《管理世界》2014年第7期。

11. 趙輝、谷俊東、許洪瑞：《中國非吸煙人群被動吸煙與肺癌關系的meta分析》[J]，《中國肺癌雜志》2010年第6期。

12. 朱信凱、彭廷軍：《新型農村合作醫療中的“逆向選擇”問題：理論研究與實證分析》[J]，《管理世界》2009年第1期。

13. 朱正保、姜婷婷、仇靜：《被動吸煙與女性冠心病關系的meta分析》[J]，《職業與健康》2014年第22期。

14. Gan, Q., Smith, K. R., and Hammound, S. K., 2007, “Diseaas Burden of Adult Lung Cancer and Ischemic Heart Disease from Passive Tobacco Smoking in China” [J],, Vol. 6, pp417-422.

15. ?berg, M., Jaakkola, M. S., and Woodward, A., 2011, “Worldwide Burden of Disease from Exposure to Second-hand Smoke: a Retrospective Analysis of Data from 192 Countries” [J],, Vol.377, (9760), pp139-146.

16. Van, D. E., Wagstaff, A., and Bleichrodt, H., 1997, “Income-related Inequalities in Health: Some International Comparisons” [J],, Vol. 16, pp93-112.

17. Wagstaff, A., Van, D. E. and Watanabe, N., 2003, “On Decomposing Health Sector Inequalities, with An Application to Malnutrition Inequalities in Vietnam” [J],, Vol. 112, pp219-227.

①這種做法可能忽略了主動吸煙與被動吸煙的相互影響，造成老年人被動吸煙健康支出的高估，我們將在表4中呈現利用“非吸煙人群”樣本所做的實證回歸結果，檢驗這一問題。

②我們首先利用“同住者是否吸煙”從總樣本中篩選出室內被動吸煙樣本，再將剩下的樣本利用“社會場所是否被動吸煙”篩選出室外被動吸煙樣本，兩者相加得到總的被動吸煙樣本，被動吸煙率=被動吸煙人數/總人數。

①因篇幅所限，選擇方程及第一部回歸結果未呈現。需要可與作者索要。

* 本文為國家社會科學基金重大項目（12ZD049）及湖南省教育廳創新平臺項目（201211000603006）的階段性成果。作者感謝第三屆“中國勞動經濟學者論壇”等學術研討會與會者的評論和寶貴意見，感謝匿名審稿人的建議，文責自負。