藥學服務下加速康復在清潔手術圍手術期預防感染的療效及成本-效果分析

于立江　李泓

1.遼寧省撫順市中心醫院臨床藥學科，遼寧撫順113006；2.遼寧省撫順市中心醫院藥劑科，遼寧撫順113006

藥學服務下加速康復在清潔手術圍手術期預防感染的療效及成本-效果分析

于立江1李泓2

1.遼寧省撫順市中心醫院臨床藥學科，遼寧撫順113006；2.遼寧省撫順市中心醫院藥劑科，遼寧撫順113006

目的分析在由臨床藥師參與下加速康復外科模式在清潔手術圍手術期預防感染的療效及成本。方法選取2015年1月～2016年6月外科住院患者120例，分為傳統外科手術組和加速康復外科手術組，并對兩組病例進行回顧性分析。結果加速康復外科手術組在清潔手術圍手術期預防感染的效果與傳統外科手術組相同，但其抗菌藥物的合理使用及治療成本明顯優于后者，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論加速康復外科手術在清潔手術圍手術期預防感染方面療效確切，且成本低廉。

臨床藥師；加速康復外科；清潔手術；圍手術期；預防感染；成本-效果分析

加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）指為使患者快速康復，在圍手術期采用一系列經循證醫學證實有效的優化處理措施，以減輕患者心理和生理的創傷應激反應，減少并發癥，縮短住院時間，降低再入院及死亡風險，同時降低醫療費用。ERAS首先由丹麥外科醫生Kehlet等[1，2]報道。它是將藥物治療與麻醉、疼痛控制、營養支持和外科手術等新技術與傳統術后護理方法改進的有機結合，經多學科團隊協作以減輕創傷應激反應、促進腸道功能恢復、加快康復、縮短住院時間和降低醫療費用[3-6]。臨床藥師參與加速康復外科治療方案的制定，可為患者提供個體化用藥方案，此理念已廣泛應用于多種外科手術治療，尤其在清潔手術圍手術期，具有一定現實價值和臨床意義，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2015年1月～2016年6月清潔手術的患者120例。其中包括甲狀腺手術、乳腺手術、疝氣修補術，將患者分為傳統外科手術組60例和加速康復外科手術組60例。兩組病例采用回顧性分析。其中傳統外科手術組男17例，女43例，年齡35～62歲，平均（42±6）歲；加速康復外科手術組男25例，女35例，年齡29～55歲，平均（37±5）歲。兩組患者的性別，年齡等基本資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具可比性。

1.2干預措施

1.2.1傳統手術組臨床藥師根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》、“38號文件”等對醫師進行專項培訓，并通過合理用藥監測對相關手術科室進行專項點評。此種干預措施大多在手術之后實施，臨床藥師未參與治療方案的制訂，事后回顧性參與預防效果不佳。

1.2.2加速康復外科組臨床藥師作為加速康復外科組成員，與醫師、麻醉師、護士、營養師共同參與手術患者治療方案的制訂，不僅在術前，甚至全程為患者提供藥學服務措施。在包括對患者術前宣教、指導患者口服碳水化合物、預防性應用抗菌藥物方案制訂、預防性抗血栓方案制訂、呼吸系統管理及并發癥藥物治療等ERAS一系列圍手術期全程參與。在ERAS理念下的藥學服務可在第一時間掌握患者藥物治療情況，圍手術期預防感染效果顯著。

1.3療效評價

記錄兩組患者圍手術期后的血常規數值，并查閱病志切口描述。無切口感染描述且血常規數值正常者為預防感染有效，反之為無效[7-9]。兩組患者發生感染者均為0例，圍手術期預防感染有效率100%，兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.4經濟學評價

采用成本-效果分析法，記錄兩組患者圍手術期使用藥品的總費用。以每份醫囑為用藥依據，記錄用法用量、療程，計算總費用。

1.5統計學方法

以上述評價標準為觀察指標，調查資料用Excel建立數據庫，采用SPSS13．0軟件對數據進行統計分析。計數資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組抗菌藥物使用情況比較

加速康復外科組患者圍手術期使用抗菌藥物在應用指征、品種選擇、用法用量、療程方面明顯低于傳統外科手術組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2　兩組抗菌藥物使用情況比較[n（%）]

2.2兩組不良反應發生情況比較

傳統外科組8例患者產生藥品不良反應，均為一般反應，未做特殊處理，密切觀察后不良反應消失，不影響原患疾病。而ERAS組未出現藥物不良反應及事件。加速康復外科組患者抗菌藥物不良反應發生率明顯低于傳統外科手術組，差異有統計學意義（13.3%vs 0，P＜0.05）。

2.3兩組抗菌藥物成本-效果比較

由1.3可知，兩組患者預防感染效果相同，無明顯差異，而加速康復外科組患者圍手術期使用抗菌藥物總費用低于傳統外科手術組（P＜0.05）。見表3。

表3　兩組抗菌藥物成本-效果比較

3　討論

目前我國的ERAS理念尚處在不斷完善與發展的階段，正在逐步規范化。而ERAS理念也逐漸被普通外科、骨科、麻醉科等領域所接受。在實際應用中其價值突顯，尤其在清潔手術圍手術期預防感染階段，專家共識所倡導的ERAS理念在療效及成本上具有卓越的作用和價值。

3.1進一步提高抗菌藥物的合理使用

在清潔手術圍手術期預防感染中，雖然有《抗菌藥物臨床應用指導原則》及《抗菌藥物臨床應用管理辦法》等多種規范及法律法規所遵循使得醫院抗菌藥物的合理性有明顯提高，但相關文件規定較片面，單純從循證藥學角度出發指導臨床用藥，在實際操作中不可避免的存在治療效果和依從性問題。ERAS理念所倡導的由醫師、麻醉師、護士、臨床藥師、營養師、理療師、甚至心理咨詢師共同參與的多學科、規范化的一系列治療措施，制定了明確的、標準化的目標。既遵循循證醫學（藥學）證據，也尊重醫院特別是患者的客觀實際，包括術前宣教、營養不良的篩查與治療、進食及口服碳水化合物、麻醉優化管理、疼痛治療、切口管理、營養支持等管理方案，在臨床實際操作中，尤其在清潔手術圍手術期預防感染方面效果最佳。通過本文兩組患者對比可知在抗菌藥物使用上無論從其合理性，包括指征、品種選擇、用法用量及療程還是在藥品不良反應發生率方面，EARS組都明顯好于傳統外科手術組。

3.2進一步降低醫療費用

在個體化給藥的前提下，藥物治療應符合安全、有效、經濟、適當的用藥原則；同時新形勢醫療改革背景下，醫院將取消以藥養醫的傳統模式，實行藥品“零加成”。這就要求在為患者制定治療方案時要考慮降低藥物治療成本而收益最大化。這里就需要引入藥物經濟學的概念。藥物經濟學（Pharmacoeconomics，PE）是藥物學與經濟學相結合的一門邊緣性學科。它將經濟學原理、方法和分析技術應用于評價臨床治療過程，以指導臨床醫師制定合理的治療方案。其主要任務是對比不同藥物應用治療方案，以及與其他的方案所產生效果的相對比值，通過優化治療成本與效果的結構關系，使該藥物治療方案達到最好的價值效應。藥物經濟學研究的主要目的不是片面追求節省藥物資源，而是確保藥物資源得到充分的合理使用，以獲取健康狀況最大程度改善的收益[10]。藥物經濟學的研究方法主要有成本-效益分析、成本-效果分析、成本-效用分析、最小成本法等。其中，成本-效果分析法是藥物經濟學研究的最常用手段。成本-效果分析是較為完備的綜合經濟評價形式之一，主要比較健康效果差別和成本差別，其結果以單位健康效果增加所需成本值（即成本效果分析比值）表示。分析時將成本和效果聯系起來，其特點是治療結果不用貨幣單位來表示，而采用臨床指標，如搶救病人數、延長的生命年、治愈率等[11]。成本是指在實施藥物治療方案的整個過程所消耗的全部財力資源和人力資源，包括直接成本、間接成本和隱性成本。總成本=C（藥）+C（給）+C（檢）+C（住），C給=C（給藥）+C（材料），C住=[C（床）+ C（護）+C（診）]×住院天數[12-15]。就清潔手術圍手術期預防感染而言，因為在同一組別內，患者接受的基礎藥物治療是一樣的，又因給藥頻次相同，患者除承擔藥品成本外，其他成本都相同，因此只計算藥品成本，并且由于患者的個體情況存在差異性，所以人力資源的消耗不需要統計，本文只計算直接成本。圍手術期預防感染的治療方案中除抗菌藥物的費用不同外，患者的其他藥物治療費用是無差異的。通過兩組對比可知，在圍手術期預防感染效果相同的前提下，ERAS所倡導的多學科綜合診療模式通過上述一系列處理措施大大減少了患者成本，進一步降低了醫療費用。

總之，在醫療科學技術發展的今天，為ERAS提供了條件，具備了臨床應用的可行性。ERSA理念涉及診療活動的各個環節，臨床藥師參與藥物治療學方案的實施與制定，從療效及效果-成本上可為患者實現收益最大化，尤其在清潔手術圍手術期預防感染這個系統工程中價值突顯，其所倡導的多學科、個體化治療模式給患者最大獲益。

[1]Wilmore DW，Kehlet H.Management of patients in fast track surgery[J].BMJ，2001，332（7284）：473-476.

[2]Kehlet H，Wilmore DW.Multimodal strategies to improve surgical outcome[J].AM J Surg，2002，183（6）：630-641.

[3]Zhao JH，Sun JX，Gao P，et al.Fast-track surgery versus traditional perioperative care in laparoscopic colorectal cancer surgery：A Meta-analysis[J].BMC Cancer，2014，14：607.

[4]Song JX，Tu XH，Wang B，et al.Fast track rehabilitation aftergastric cancer resection experience with 80 conse cutive cases[J].BMC Gastroenterol，2014，14：147.

[5]俞維飛，李益萍，謝浩芬，等.不置胃管并早期假食在腹腔鏡胃癌手術中的應用[J].中華臨床營養雜志，2014，22（4）：246-248.

[6]徐迎春，萬學英，王慶華.術后疼痛評估及鎮痛護理進展[J].國際護理學雜志，2006，25（5）：329-332.

[7]張瓊，董鈺英，李鈴芳，方興，蘇利花.甲狀腺手術患者感染及炎性應激狀態的研究[J].中華醫院感染學雜志，2016，26（14）：3246-3248.

[8]喬海軍.保乳手術和改良根治術對乳腺癌患者治療效果對比分析[J].中國實用醫刊，2016，43（7）：104-105.

[9]李永智.腹膜外腹腔鏡疝氣修補術治療老年腹股溝疝的效果評價[J].中外醫學研究，2016，14（26）：140，141.

[10]馮茂青.藥物經濟學研究[J].現代醫藥衛生，2007，23（12）：18783760.

[11]王艷春，呂巧莉，孫建勛.我國2011-2015年降壓藥藥物經濟學研究文獻系統評價[J].中國藥事，2016，30（7）：646-654.

[12]楊晶，劉近春，趙芬，等.鉍劑四聯與序貫療法根除幽門螺桿菌的藥物經濟學評價[J].中國現代醫生，2015，53（28）：80-83.

[13]常寶成.從藥物經濟學角度談預混胰島素類似物在2型糖尿病患者中的應用[J].中華糖尿病雜志，2015，7（2）：126-128.

[14]張惠娟，張鳳萍.4種常用鈣通道阻滯劑治療高血壓的藥物經濟學分析[J].中西醫結合心腦血管病雜志，2014，12（6）：695-696.

[15]栗彩紅.阿奇霉素與左氧氟沙星治療社區獲得性肺炎的臨床療效與藥物經濟學評價[J].中國醫藥科學，2015，5（21）：107-109.

Efficacy and cost-effectiveness of accelerated rehabilitation in the prevention of infection during perioperative period of aseptic surgery under pharmaceutical service

YU Lijiang1LI Hong2
1.Department of Clinical Pharmacology,Fushun Central Hospital in Liaoning Province,Fushun 113006,China；2.Clinical Laboratory,Fushun Central Hospital in Liaoning Province,Fushun 113006,China

Objective To evaluate the efficacy and cost of the accelerated rehabilitation surgery model in the prevention ofinfection during the perioperative period of aseptic surgery by the participation of clinical pharmacists.Methods 120 inpatients from the department of surgery from January 2015 to June 2016 were selected.They were divided into the traditional surgical operation group and accelerated rehabilitation surgery group；two groups of patients were retrospectively analyzed.Results The effects of accelerated rehabilitation surgery in the prevention of infection was the same as traditional surgery during the perioperative period of aseptic operation,but the rational use and treatment cost of antimicrobial drugs were significantly better than those of the latter,and the differences were statistically significant (P＜0.05).Conclusion Accelerated rehabilitation surgery has exact efficacy and low cost in the prevention of infection during perioperative period of aseptic operation.

Clinical pharmacists；Accelerated rehabilitation surgery；Aseptic surgery；Perioperative surgery；Prevention ofinfection；Cost-effective analysis

R56；R656.8

B

1673-9701（2016）29-0108-03

（2016-08-16）