下脛腓聯(lián)合損傷的診治進展及探討

湯樣華　曾林如　岳振雙　辛大偉　胡中青　徐燦達

浙江中醫(yī)藥大學附屬江南醫(yī)院杭州市蕭山區(qū)中醫(yī)院足踝外科，浙江杭州311201

下脛腓聯(lián)合損傷的診治進展及探討

湯樣華曾林如岳振雙辛大偉胡中青徐燦達

浙江中醫(yī)藥大學附屬江南醫(yī)院杭州市蕭山區(qū)中醫(yī)院足踝外科，浙江杭州311201

下脛腓聯(lián)合損傷是較為常見的踝關(guān)節(jié)損傷，多合并有踝關(guān)節(jié)其他韌帶的損傷或踝關(guān)節(jié)的骨折脫位。也有部分患者表現(xiàn)為單純的下脛腓聯(lián)合損傷。臨床表現(xiàn)及診斷常常缺乏特異性，易出現(xiàn)漏診。而且關(guān)于下脛腓聯(lián)合損傷的治療，目前尚無統(tǒng)一的標準。本文就下脛腓聯(lián)合損傷的損傷機制、臨床特點、診斷及治療的研究進展進行綜述。

下脛腓聯(lián)合損傷；踝關(guān)節(jié)；內(nèi)固定；修復

隨著交通業(yè)的不斷發(fā)展和人口的老齡化，踝關(guān)節(jié)損傷發(fā)生率也呈逐年上升趨勢。其中下脛腓聯(lián)合損傷占踝關(guān)節(jié)損傷的1%～11%[1]，是足踝外科較為常見的損傷，損傷嚴重程度各異，多合并有踝關(guān)節(jié)其他周圍韌帶的不同程度損傷或踝關(guān)節(jié)的骨折、脫位，也有部分患者表現(xiàn)為單純的下脛腓聯(lián)合損傷。臨床表現(xiàn)及診斷通常缺乏特異性，易出現(xiàn)漏診。關(guān)于下脛腓聯(lián)合損傷是否需進行處理及治療方法選擇，目前尚無統(tǒng)一的標準，各家觀點存在一定的分歧。本文就近年來相關(guān)文獻資料進行綜述，從其損傷機制、臨床特點、診斷及治療等方面進行探討分析。

1　下脛腓聯(lián)合損傷的損傷機制

下脛腓聯(lián)合主要由脛腓骨遠端與下脛腓韌帶復合體組成。下脛腓韌帶復合體主要包括下脛腓前韌帶、下脛腓后韌帶、骨間韌帶、脛腓橫韌帶和骨間膜的遠端部分，腓骨在腓骨切跡中的正確解剖位置主要依賴于骨間韌帶和下脛腓前后韌帶的固定[2]。引起下脛腓聯(lián)合損傷的運動主要包括運動傷、低能量創(chuàng)傷等，下脛腓聯(lián)合韌帶損傷時，踝關(guān)節(jié)通常處于外旋和過度背屈[3]，其中外旋應(yīng)力是引起損傷的最主要作用力，當外旋扭轉(zhuǎn)力作用于踝關(guān)節(jié)時，腓骨遠端發(fā)生外旋、后移，下脛腓前韌帶張力并逐漸增加直至斷裂，但下脛腓后韌帶保存完整并作為鉸鏈脛腓骨遠端，使脛腓骨遠端維持最小分離。當外旋暴力過大或伴有足外展并累及骨間膜時，則出現(xiàn)下脛腓聯(lián)合主要韌帶完全斷裂，導致下脛腓聯(lián)合分離[4]。

2　下脛腓聯(lián)合損傷的臨床特點

下脛腓聯(lián)合韌帶損傷可單發(fā)或者合并骨折。合并骨折類型主要包括腓骨近端骨折、旋前外旋型和旋后外旋型踝關(guān)節(jié)骨折，研究發(fā)現(xiàn)在踝關(guān)節(jié)旋后外旋型及旋前外旋型骨折中基本都存在不同程度的下脛腓聯(lián)合損傷[5]，單發(fā)的下脛腓聯(lián)合損傷通常表現(xiàn)為急性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，疼痛及功能障礙。而且部分下脛腓韌帶損傷患者可能并不一定具有典型的踝關(guān)節(jié)骨折表現(xiàn)，臨床容易被醫(yī)者所忽視。

下脛腓聯(lián)合的損傷主要表現(xiàn)為下脛腓韌帶復合體損傷和下脛腓的分離。下脛腓聯(lián)合可使踝穴保持穩(wěn)定并具有一定的彈性和適應(yīng)性，是一種微動的連接結(jié)構(gòu)，而且可隨踝關(guān)節(jié)的活動出現(xiàn)相應(yīng)的運動，從而使踝關(guān)節(jié)保持良好的穩(wěn)定性。研究發(fā)現(xiàn)下脛腓聯(lián)合的正常解剖結(jié)構(gòu)對踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定具有非常重要的意義。一旦發(fā)生下脛腓聯(lián)合的損傷或分離，踝穴將出現(xiàn)不同程度的增寬，導致踝穴內(nèi)距骨的活動度增加，發(fā)生踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)和腓骨限制距骨外移的功能喪失，距骨于負重行走時外移將導致脛距關(guān)節(jié)接觸面積減少，關(guān)節(jié)面局部應(yīng)力增加及分布發(fā)生改變，從而極可能引起踝穴的不穩(wěn)和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生[6]。另外有研究報道，下脛腓韌帶復合體的斷裂會在不同程度上影響下脛腓骨聯(lián)合的正常解剖結(jié)構(gòu)和生理功能，并與踝關(guān)節(jié)骨折治療預后密切相關(guān)[7]。

因此，我們認為對于下脛腓聯(lián)合損傷的臨床特點應(yīng)有全面、正確的認識，這樣不僅有利于作出準確的臨床診斷，而且可以指導臨床治療。

3　下脛腓聯(lián)合損傷的診斷

下脛腓聯(lián)合損傷的及時診斷，有利于指導臨床治療方案的選擇并直接影響治療預后。既往下脛腓聯(lián)合損傷的主要診斷方法為踝關(guān)節(jié)的正、側(cè)位片及踝關(guān)節(jié)的踝穴位片，但由于腓骨骨折后多引起腓骨旋轉(zhuǎn)和后移，故往往無法作出準確判斷[8]。下脛腓聯(lián)合損傷MRI檢查診斷的準確率高，但費用相對較高，且基層醫(yī)院多不具備，故大規(guī)模臨床應(yīng)用受到一定的限制。盡管目前一些廣泛使用的查體方法為臨床所接受及認可，如外翻外旋應(yīng)力試驗、拉鉤試驗等[9，10]。但這些方法由于易受到術(shù)者施加應(yīng)力大小、方向以及對結(jié)果判讀的主觀因素等影響，診斷缺乏客觀標準，其診斷的準確性比實際想象中的往往要低的多；另一方面，術(shù)者不得不暴露在X線照射下進行這些操作，無疑增加了醫(yī)生的放射性損傷。因此，為了提高診斷的準確性和避免放射性損傷，黃建華等[11]設(shè)計了絲攻試驗，并發(fā)現(xiàn)術(shù)中采用絲攻試驗對判斷下脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定性，具有檢出率高，客觀性可靠，一致性好等優(yōu)點，而且可減少X線對術(shù)者的放射性損傷。近期又有研究報道[12]圍手術(shù)期通過在踝關(guān)節(jié)處注射2～4 mL造影劑，觀察腓骨解剖切跡，可有效的評價下脛腓聯(lián)合損傷。

但目前對于下脛腓聯(lián)合損傷的診斷，臨床應(yīng)用比較多且得到認可的仍然是CT檢查。文獻報道對于下脛腓聯(lián)合損傷的診斷，踝關(guān)節(jié)的橫斷面CT檢查，通過與健側(cè)對照，可較準確地顯示脛腓骨之間的位置，從而提供精確的數(shù)據(jù)測量，而且CT檢查能夠減少由于人為因素的干擾對下脛腓聯(lián)合分離致踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的漏診，更有利于觀察和判斷下脛腓聯(lián)合分離損傷的程度。與X線比較，CT檢查更能提高診斷的真實性、可靠性及客觀性，是減少和彌補誤診和漏診的有效方法[13，14]。

盡管每一種診斷手段均具有其優(yōu)勢和不足之處，但我們認為對于下脛腓聯(lián)合損傷的診斷，不僅要對患者的受傷機制有全面的認識，還應(yīng)結(jié)合損傷類型和已具備診斷條件、設(shè)備個體化選擇合適的診斷手段，從而在最大程度上提高診斷的準確率。

4　下脛腓聯(lián)合損傷的治療

4.1下脛腓聯(lián)合損傷內(nèi)固定方式的選擇

目前對于下脛腓聯(lián)合損傷主要選擇手術(shù)治療，手術(shù)治療有利于損傷韌帶的修復和踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的恢復。下脛腓聯(lián)合良好的復位和固定是踝關(guān)節(jié)獲得正常功能和降低后遺癥發(fā)生的關(guān)鍵，目前主流觀點仍為下脛腓聯(lián)合螺釘固定[15，16]，并認為是下脛腓聯(lián)合分離的有效、可靠的固定方法和固定的金標準。但也有文獻報道盡管下脛腓聯(lián)合螺釘固定能獲得下脛腓聯(lián)合的良好復位和穩(wěn)定，但由于對術(shù)者技術(shù)水平要求較高，螺釘選擇錯誤以及螺釘置入位置和方向偏差，則將會出現(xiàn)下脛腓聯(lián)合復位不良和限制影響脛腓關(guān)節(jié)微動的生理功能[17]，導致下脛腓關(guān)節(jié)的疼痛和僵硬，并增加發(fā)生退釘、斷釘風險。

鑒于上述原因，便有學者嘗試采用新型的彈性固定方式治療下脛腓聯(lián)合損傷，如Suture-button技術(shù)。研究認為Suture-button技術(shù)的優(yōu)勢表現(xiàn)為彈性固定，固定的生物力學強度與下脛腓螺釘固定比較無明顯差異，在維持下脛腓聯(lián)合復位的同時允許其正常生理性活動，并可進行早期下地負重活動，內(nèi)固定斷裂失效的風險大大降低[18，19]。但Suture-button技術(shù)同時也存在軟組織并發(fā)癥、脛骨側(cè)button的下沉以及下脛腓聯(lián)合復位的丟失等并發(fā)癥[20]。另一方面，由于操作技術(shù)要求及材料費用高等缺點，限制了該方法在臨床的廣泛推廣和使用。

另外也有研究認為并非所有發(fā)生分離的下脛腓聯(lián)合都需要固定，下脛腓聯(lián)合是否固定還取決于踝關(guān)節(jié)周圍骨性結(jié)構(gòu)復位固定的質(zhì)量[21]，隨著踝關(guān)節(jié)周圍骨性結(jié)構(gòu)的解剖復位后，分離的下脛腓聯(lián)合也往往能得到滿意的復位。

我們認為對于下脛腓聯(lián)合損傷分離是否需進行治療，必須根據(jù)影像學檢查及踝關(guān)節(jié)骨折復位后應(yīng)力試驗結(jié)果進行判斷。對于明確需要進行治療的下脛腓聯(lián)合損傷分離，必須采取正確的處理措施。下脛腓聯(lián)合的治療方法的選擇，不應(yīng)盲目地選擇新方法、新技術(shù)，術(shù)者應(yīng)根據(jù)自身對術(shù)式的掌握程度，選擇自己熟悉的和療效肯定的手術(shù)方法。

4.2下脛腓前韌帶修復重建對下脛腓聯(lián)合損傷治療的可行性

下脛腓前韌帶最為薄弱，當踝關(guān)節(jié)受到外旋暴力時，脛腓韌帶復合體中下脛腓前韌帶受到外旋應(yīng)力最強并最易發(fā)生損傷、斷裂[22]。是否可以通過修復下脛腓前韌帶替代下脛腓聯(lián)合螺釘固定，目前仍存在爭議。有研究[23]認為，下脛腓韌帶損傷后，直接修復十分困難，且單純的修復縫合下脛腓前韌帶往往難以提供較強的固定效果，并認為只有通過下脛腓聯(lián)合的精準解剖復位以及堅強固定方可使撕裂的下脛腓前韌帶獲得良好的修復，下脛腓前韌帶的探查修復與否對治療預后無影響。

但隨著對下脛腓韌帶復合體損傷機制的深入理解，相關(guān)研究[24]認為單純下脛腓前韌帶撕裂也會造成脛距關(guān)節(jié)接觸不嚴密和關(guān)節(jié)間隙增寬，并導致距骨的外旋和活動幅度增加，改變距骨上關(guān)節(jié)面的應(yīng)力分布，導致踝穴不穩(wěn)和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。因此是否可以通過對斷裂的下脛腓前韌帶進行直接手術(shù)修復和重建來恢復其下脛腓聯(lián)合的正常解剖關(guān)系，便受到部分學者的關(guān)注。Steinmetz等[25]報道在進行踝關(guān)節(jié)周圍骨性結(jié)構(gòu)的滿意復位及穩(wěn)定固定后通過探查修復重建下脛腓前韌帶的解剖結(jié)構(gòu)，能夠允許患者早期功能鍛煉及負重。

另外，隨著近年來錨釘技術(shù)在骨科臨床中的廣泛應(yīng)用，為重建韌帶止點提供了新的治療手段，并取得比較認可的療效[26]。錨釘重建韌帶止點，操作簡單，錨體置入骨組織內(nèi)，具有堅強的抗拔出力，而且不會引起軟組織及韌帶的刺激和干擾，縫合強度大于普通直接縫合，能有效地修復重建韌帶與骨連接，具有良好的愈合率[27]。Tang F等[28]通過人體標本生物力實驗研究發(fā)現(xiàn)采用縫合錨技術(shù)良好修復重建下脛腓前韌帶，并達到彈性固定目的，認為錨釘修復重建下脛腓前韌帶不但具有固定強度高、穩(wěn)定性可靠的優(yōu)勢，而且手術(shù)操作創(chuàng)傷小，錨釘無需二次取出，避免了二次手術(shù)，是下脛腓聯(lián)合損傷治療的一種優(yōu)良的微創(chuàng)方法。

盡管目前關(guān)于縫合錨釘技術(shù)在下脛腓損傷治療中的研究尚鮮見報道，而且下脛腓前韌帶較短、窄，術(shù)中探查往往發(fā)現(xiàn)有相當部分病例因撕裂嚴重而無法直接縫合。但我們通過臨床研究發(fā)現(xiàn)術(shù)中采用腓骨延長切口顯露受損下脛腓前韌帶進行修復，不僅方便可行，而且術(shù)中經(jīng)足外翻應(yīng)力試驗及“Hook”試驗檢查證實能有效恢復下脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定。術(shù)后CT也均證實下脛腓聯(lián)合解剖結(jié)構(gòu)得到良好的恢復，近期隨訪也未發(fā)現(xiàn)下脛腓聯(lián)合分離和踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)。而且相比較于下脛腓聯(lián)合螺釘固定，縫合錨釘技術(shù)治療下脛腓聯(lián)合損傷具有不影響下脛腓關(guān)節(jié)微動，可避免斷釘、退釘風險，無需二次手術(shù)取出螺釘?shù)膬?yōu)點。但選擇錨釘重建韌帶止點時需要注意錨釘?shù)闹萌敕较蚝蜕疃萚29]。正確的錨釘置入方向應(yīng)沿與韌帶拉力方向成直角的角度旋入，這樣不僅可以提高錨釘?shù)目拱纬隽Γ铱捎行П苊忮^釘尾線與周圍骨質(zhì)摩擦發(fā)生斷裂。錨體的旋入深度建議一般為骨折斷面下2～3 mm，即錨釘自帶螺絲刀桿的第2道刻度線與骨折斷面齊平。

因此，我們認為通過錨釘修復重建下脛腓前韌帶治療下脛腓聯(lián)合損傷，具有可行性和應(yīng)用前景。

5　展望及思考

總而言之，要提高對下脛腓聯(lián)合損傷的診斷不僅要選擇準確的影像學和體檢方法，而且需對踝關(guān)節(jié)的損傷機制有全面的認識和理解。對于下脛腓聯(lián)合損傷的治療，除關(guān)節(jié)周圍骨結(jié)構(gòu)的解剖復位固定外，是否可以通過對下脛腓前韌帶修復重建替代內(nèi)固定治療來恢復下脛腓聯(lián)合正常解剖關(guān)系，規(guī)避內(nèi)固定并發(fā)癥風險，值得進一步研究探討。但目前臨床中尋求更為理想、微創(chuàng)、經(jīng)濟、合理以及能有效規(guī)避內(nèi)固定并發(fā)癥風險的手術(shù)方式來治療下脛腓聯(lián)合損傷，仍將是未來的主要研究方向和趨勢。

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圖1　對照組胎兒大腦中動脈（MCA）、臍動脈（UA）、子宮動脈（UtA）、靜脈導管（DV）血流頻譜圖（見內(nèi)文第119頁）

圖2　FGR組胎兒大腦中動脈（MCA）、臍動脈（UA）、子宮動脈（UtA）、靜脈導管（DV）血流頻譜圖（UA、UtA的舒張期血流流速減低，RI和S/D值增高，DV出現(xiàn)a波反向，MCA的RI和S/D值減低）（見內(nèi)文第119頁）

圖3　

圖4　

圖5　

圖6　

圖7　

圖8

圖3～4 DWI序列顯影梗死患者在3D ASL序列呈低灌注改變；圖5～6 DWI序列未見顯影的腦卒中患者在3D ASL序列呈低灌注改變；圖7～8為磁敏感序列（見內(nèi)文第122頁）

Progress and discussion in the diagnosis and treatment of combined tibiofibular injuries

TANG Yanghua ZENG Linru YUE Zhenshuang XIN Dawei HU Zhongqing XU Canda
Department of Foot and Ankle Surgery,Xiaoshan District Hospital of TCM,Affiliated Jiangnan Hospital of Zhejiang Chinese Medical University,Hangzhou 311201,China

Combined tibiofibular injury is a commonly seen ankle injury,more associated with other ankle ligament injury or fracture and dislocation of the ankle joint.There are also some patients with combined tibiofibular injury alone. Clinical manifestations and diagnosis often lack specificity,prone to missed diagnosis.There is no uniform standard for the treatment of combined tibiofibular injuries.In this article,research progress of the damage mechanism,clinical features,diagnosis and treatment of combined tibiofibular injury are to be reviewed.

Combined tibiofibular injuries；Ankle joint；Internal fixation；Repair

圖9　副溶血性弧菌不同提取方法的比較（見內(nèi)文第129頁）

圖10　I型諾如病毒不同提取方法的比較（見內(nèi)文第129頁）

圖11　II型諾如病毒不同提取方法的比較

R684

A

1673-9701（2016）29-0165-04

浙江省中醫(yī)藥科技計劃項目（2016ZB108）；浙江省杭州市衛(wèi)生計生科技計劃項目（2016B23）

（2016-08-06）