前外側入路聯合后內側倒“L”形入路手術治療脛骨平臺外側柱合并后柱骨折30例分析

王罡　周錦明　陳勇　孫敬華

大連市第二人民醫院骨科，遼寧大連116011

前外側入路聯合后內側倒“L”形入路手術治療脛骨平臺外側柱合并后柱骨折30例分析

王罡周錦明陳勇孫敬華

大連市第二人民醫院骨科，遼寧大連116011

目的探討前外側入路聯合后內側倒“L”形入路手術治療脛骨平臺外側柱合并后柱骨折的臨床療效。方法我院自2009年1月～2015年1月對30例合并后柱骨折和外側柱骨折的脛骨平臺骨折患者行前外側入路聯合后內側倒“L”形入路手術治療。術前、術后對膝關節功能（HSS評分）、X線脛骨平臺復位情況（Rasmussen評分）、脛骨平臺內外翻角、后傾角進行評價分析。結果本研究30例均獲隨訪，隨訪時間（16.14±4.72）個月。所有患者均獲骨性愈合，平均愈合時間（18.53±4.27）周；最后一次隨訪HSS評分（83.96±5.17）分，Rasmussen評分（15.69± 1.76）分。結論前外側入路聯合后內側倒“L”形入路手術治療脛骨平臺外側柱合并后柱骨折可取得較好的手術顯露，從而獲得良好的骨折復位、恢復關節面平整及良好的力線、堅強內固定，達到術后早期關節功能鍛煉以恢復膝關節功能，減少復位丟失、膝關節僵直等并發癥的良好療效。

脛骨平臺骨折；后內側；前外側；聯合入路

脛骨平臺骨折是一種常見骨折，約占所有骨折的1.2%，老年人骨折的8.0%[1]，多由軸向暴力合并內、外翻應力所造成，按受傷機制可分為高能量損傷和低能量損傷。后者多見為老年人骨質疏松性低應力性骨折，根據骨折類型不同而采用保守或手術治療一般均可取得良好療效。前者常見于中青年人，多是由于高處墜落傷、車禍傷等直接或間接高能量暴力所造成的復雜損傷，一般應手術治療。及時行有效復位固定可最大限度避免屈膝內外翻不穩定、繼發關節面塌陷、創傷性關節炎[2]。其中脛骨平臺后側骨折，由于其緊鄰血管、神經，采用傳統的前、外側切口顯露困難，往往難以達到滿意手術效果[3]。因此我們嘗試在傳統前、外側入路基礎上聯合后內側倒“L”形切口，應用于手術治療外側柱合并后外側柱脛骨平臺骨折，療效滿意，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

2009年1月～2015年1月，我科選取后側柱合并外側柱脛骨平臺骨折患者55例（男41例，女14例），平均年齡42.3歲（18～65歲），嘗試聯合后內側倒“L”形和前外側入路行手術治療。致傷原因：交通傷37例，高處墜落傷7例，其它受傷原因11例。納入標準：（1）符合Schatzker分型Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅴ型脛骨平臺骨折，且合并后柱骨折。（2）年齡18～65歲。（3）新發、非開放性骨折。排除標準：（1）合并有心腦血管、肝、腎和造血系統等疾病者。（2）病理性骨折。（3）患有精神疾病不能配合手術；妊娠或哺乳婦女、病情危急、過敏體質等不適合手術者。（4）不符合納入標準者。

共有30例患者被納入研究：其中男22例，女8例，年齡28～65歲，平均40.7歲；術前均經影像學檢查證實為脛骨平臺外側柱骨折合并后側平臺骨折。后外側劈裂骨折13例，后外側劈裂并塌陷骨折8例，后外側壓縮骨折7例，后內側平臺劈裂合并后外側平臺塌陷骨折2例。

1.2術前準備

（1）術前均予患者皮牽引、制動，重量5～8 kg，注意密切觀察患肢末梢血運、皮膚感覺，如有變化及時減少牽引重量或改用支具、石膏制動。（2）全身支持治療：注意休息，攝入足夠蛋白質和維生素，必要時輸血。（3）術前均常規消腫治療，以患膝皮膚出現皺紋時為適當手術時機。

1.3手術方法

手術前行全麻或腰麻并預防性應用抗生素，患者側臥、漂浮體位，充氣止血帶捆扎于患側大腿根部。

先行后內側入路：切口成倒“L”形，橫臂于關節線上方3 cm向內至腓腸肌內側頭，隨之縱臂下行至腘窩橫線下10 cm，逐層切開并向兩側游離皮瓣，保護血管神經（小隱靜脈、大隱靜脈和隱神經），暴露腓腸肌內側頭并連同其外側深面的腘血管及脛神經一同向外側牽開直至顯露后關節囊。以Hoffmann拉鉤將腘肌和比目魚肌牽開至外側，即可顯露后外側脛骨平臺，復位骨折塊并以克氏針臨時固定，將一枚經預彎的支撐鋼板由近端外側至遠端內側置入以支撐后外側骨折塊。而后體位改為仰臥行傳統前外側入路，由半月板下將關節囊切開以顯露外側平臺。用植骨器經骨折窗或間隙打壓使塌陷的外側平臺高度得以恢復，植入自體髂骨或同種異體骨，使用一塊解剖鋼板堅強固定。C形臂X光機透視證實骨折復位固定滿意后逐層關閉切口。

1.4術后處理

術后常規消腫治療，12～14 d拆除縫線；手術次日開始患膝被動屈伸鍛煉；患膝術后6～8周逐步部分負重，術后10～12周經影像學證實骨折愈合后開始完全負重。

1.5術后隨訪

術后3 d行術膝X線及三維CT檢查，對術后脛骨平臺內外翻角、后傾角及骨折復位固定情況進行評估；術后第3、6、12個月，每月隨訪復查上述項目，并行膝關節功能評估（HSS評分）及脛骨平臺骨折復位放射學評估（Rasmussen評分）。

1.6療效評價

（1）膝關節功能評估（HSS評分）[4]：從疼痛（30分）、功能（22分）、活動度（18分）、肌力（10分）、屈曲畸形（10分）、穩定性（10分）幾方面進行評估，滿分100分，≥85分為優，70～84分為良，60～69分為可，≤59分為差。（2）術后X線片采用Rasmussen脛骨平臺復位放射學評分[5]，根據關節面有無塌陷、髁部是否增寬、有無內外翻畸形評分，每項各6分，滿分18分，優（18分），良（12～17分），可（6～11分），差（＜6分）。

1.7統計學方法

采用SPSS 17.0統計軟件，計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較采用t檢驗及方差分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

本組30例患者平均手術時間為（168.32±39.41）min。30例患者均獲隨訪，平均隨訪（16.14±4.72）個月。所有患者均獲骨性愈合，平均愈合時間（18.53±4.27）周。

術后3 d及術后第3、6、12個月影像學評估提示患肢力線恢復正常，內外翻角、后傾角及平臺關節面平整度恢復良好（表1）。術后3 d與末次隨訪時內外翻角、后傾角、脛骨髁高度差異均無統計學意義（脛骨髁高度：t=0.67，P=0.49；內外翻角：t=1.26，P=0.09；后傾角：t=1.33，P=0.21）。

表1　術后3 d及3、6、12個月影像學評估內外翻角、后傾角、脛骨髁高度（±s）

表1　術后3 d及3、6、12個月影像學評估內外翻角、后傾角、脛骨髁高度（±s）

組別內外翻角（°）后傾角（°）脛骨髁高度（mm）術后3 d術后3個月術后6個月術后12個月末次隨訪時F值P值87.52±1.86 85.19±2.91 86.37±2.67 84.43±1.88 83.91±2.457 0.13 0.876 8.11±0.47 7.72±0.68 7.46±0.81 7.69±0.74 7.82±0.87 0.08 0.927 12.92±2.77 11.82±2.16 12.01±2.35 11.79±2.47 11.68±2.21 0.11 0.905

術后第3天Rasmussen放射學評分（16.33±1.47）分；末次隨訪時膝關節屈伸范圍（123.51±10.24）°，HSS評分（83.96±5.17）分，末次隨訪時Rasmussen放射學評分（15.69±1.76）分。術后3 d與末次隨訪時Rasmussen放射學評分差異無統計學意義（t=1.94，P=0.37）。

3　討論

脛骨近端關節面之下的脛骨平臺是膝關節最主要的對抗垂直負荷的結構，多與交通事故及高處墜落等高暴力致傷因素有關。而脛骨平臺骨折屬于典型的關節內骨折，脛骨平臺骨折會嚴重削弱膝關節的穩定性，常使膝關節功能發生嚴重障礙[6，7]。Schatzker分型和AO分型目前雖被廣泛應用[8，9]，但都僅是建立于X影像基礎之上的；Khan等將平臺后側骨折做為一種單獨類型，并進一步分成后內側劈裂和后外側劈裂骨折，提出了新的分型方法[10]；劉觀燚等[11]在脛骨近端CT影像研究的基礎上將脛骨平臺分為內、外、后側柱，從而進一步提出了脛骨平臺骨折三柱分型，指導脛骨平臺骨折的手術治療。由于屬于關節內骨折，脛骨平臺骨折多應嚴格遵循關節內骨折的治療原則選擇手術治療，即恢復關節面的平整、糾正力線、解剖復位、堅強的內固定、盡可能保護軟組織。其中關節面必須恢復平整、平臺各骨折塊的解剖復位是脛骨平臺骨折治療的主要要求。如果脛骨平臺關節面未能恢復平整，將使手術后遠期發生創傷性關節炎的發生率明顯增高[12]。

正確選擇手術入路對術中顯露、操作、術后療效十分關鍵。對于脛骨平臺骨折而言，經典的手術入路包括前外側入路、前內側入路以及其聯合入路[13]。膝關節前外側切口長期以來一直是脛骨平臺骨折手術的常用入路，然而這種入路方式由于腓骨頭的遮擋而不能暴露內側及后內側平臺，對伴有后外側平臺骨折脛骨平臺骨折手術治療的顯露受到嚴重限制。內外側聯合入路多用于治療復雜骨折，取得了良好的效果，但聯合入路雖有助于骨折顯露、復位以及植入內固定材料，但其存在兩切口間皮瓣因缺血而出現感染率增高甚至皮瓣壞死的風險[14]。

膝關節屈曲、半屈曲位時脛骨平臺后側容易遭受垂直（股骨髁撞擊）或內外翻應力致后側平臺骨折[15]。對于脛骨平臺后方骨折，傳統的前外、前后、前方正中入路均無法很好的顯露，從而給骨折復位、內固定帶來極大的困難。而我們通過本研究證實前外側聯合后內側倒“L”入路即可清晰暴露脛骨平臺后方骨折，允許術者于直視下將骨折塊解剖復位并行堅強內固定，又可避免因兩切口距離過近引發的切口間皮膚問題。

脛骨平臺后方緊鄰重要的神經、血管，行脛骨平臺后內側倒“L”入路時宜從腘肌起點附近開始，從內側向外側進行分離操作。為保護腓腸神經，顯露過程中皮膚及皮下淺層筋膜應盡量全層揭起、游離；骨折復位應先從后內側骨折塊的復位開始，進而以復位良好的后內側骨折塊為模板復位其它骨折塊；為了減少術區血腫形成，松開止血帶前可用可吸收明膠包裹骨折部位，松開后傷口還要用繃帶加壓包扎15 min；漂浮體位可減少術中因反復翻身而污染術野的幾率；關閉切口時，后側切口的縫合應在伸膝位，而前外側切口的縫合應在屈膝45°位，以避免關節囊及皮膚切口張力過大而影響術后膝關節功能鍛煉。

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Anterolateral and posteromedial inverted L-shaped approaches for the treatment of lateral and posterior columns involved tibial plateau fractures

WANG Gang ZHOU Jinming CHEN Yong SUN Jinghua
Departmentof Orthopedics,the Second People's Hospital of Dalian,Dalian 116011,China

Objective To evaluate therapeutic effects of tibial plateau fractures involving the lateral and posterior columns by anterolateral and posteromedial inverted L-shaped approaches.Methods A total of 30 patients underwent plate fixation via anteriorlateral and posterior medial inverted L-shaped approaches from January 2009 to January 2015 were selected.Clinical and X-ray examination were conducted during follow-up.The varus angle,valgus angle,HSS scores and Rasmussen scores were used to evaluate the knee joint function.Data of the two groups before and after operation were compared.Results All the patients were followed up and the duration was（16.14±4.72）months.Bony unions occurred in all the 30 patients.The fracture union time was（18.53±4.27）weeks.All the results according to HSS scores and Rasmussen scores were excellent and the end follow-up HSS score was（83.96±5.17）,the end follow-up Rasmussen score was（15.69±1.76）.Conclusion Treatment for tibial plateau fractures involving the lateral and posterior columns by plate fixation via anterolateral and posteromedial inverted L-shaped approaches is a feasible and effective method.Sufficient exposure,good reduction and fixa-tion,earlier functional exercise can be achieved without several complications.The knee function recovers well and earlier curative effect is satisfied.

Tibial plateau fractures；Lateral and posterior columns；Anterolateral and posteromedial approaches；Combined approach

R687.3

B

1673-9701（2016）29-0082-03

（2016-08-16）