重癥病毒性心肌炎合并阿斯綜合征誤診病毒性腦炎1例報告

薛曉帆， 周立春

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重癥病毒性心肌炎合并阿斯綜合征誤診病毒性腦炎1例報告

薛曉帆， 周立春

患者，男性，58歲。主因“發熱3 d，發作性意識不清伴四肢僵直2 d”由急診入院。既往無抽搐、暈厥病史。入院后體格檢查：體溫38.3 ℃，心率128次/min，呼吸頻率22次/min，血壓108/79 mmHg。神經系統查體：神清語利，高級皮質功能部分下降，患者注意力不集中，計算力、理解力、執行力均有不同程度下降。腦神經查體陰性。四肢腱反射對稱減低，右下肢病理征(+)，左下肢病理征可疑。頭部CT提示左側腦室輕度擴張，腦實質未見明顯異常。血常規提示：白細胞 6.1×109/L，中性粒細胞83.2(%)。急診肝腎功提示：谷丙轉氨酶(ALT)34.0(U/L)，谷草轉氨酶(AST)81.0(U/L)，鉀3.39 mmol/L，鈉128.9 mmol/L，肌酐102.3 μmol/L。血沉18 mm/h，C-反應蛋白117.0 mg/L，N-末端原腦利鈉肽(BNP)3014.39 pg/ml。床旁心臟彩超提示：非梗阻性對稱性肥厚型心肌病，少量心包積液。心電圖提示雙束支傳導阻滯，竇性心動過速(見圖1)。結合患者病史、體征及化驗檢查考慮發熱待查，顱內感染(病毒性腦炎)可能性大，發作性意識不清伴四肢僵直考慮顱內感染后誘發癥狀性癲癇。患者心率增快，血壓偏低及電解質紊亂考慮近期體溫高，出汗增多，食欲減退，入量不足后引起。患者BNP增高，心臟彩超提示非梗阻性對稱性肥厚型心肌病，考慮患者心肌病合并心功能不全。患者AST升高，不除外酒精性肝病可能。建議患者完善腰椎穿刺明確明確顱內感染，患者家屬拒絕行此檢查。入院后予以阿昔洛韋抗病毒，葡萄糖氯化鈉補液，倍他樂克穩定心室率及對癥支持治療。次日患者訴周身不適，煩躁不安伴喘憋大汗。經家屬同意后行腰椎穿刺檢查，腦脊液清亮透明，腦脊液壓力220 mmH2O，腦脊液生化及常規未見異常。完善生化檢查提示心肌酶譜均升高，肌酐及尿素氮水平升高，凝血功能提示：凝血酶原時間16.6(s)，凝血酶原活動度53.0(%)，纖維蛋白(原)降解產物47.57 μg/ml。全血肌鈣蛋白I. >16.000 ng/ml，血氣提示代謝性堿中毒，復查BNP>15000.00(pg/ml)，心電圖較前無明顯改變(見圖2)。請心內科急會診后考慮重癥病毒性心肌炎可能性大，指導勻速補液，維持出入量平衡，暫停倍他樂克，予以穩定心肌，營養細胞膜等對癥治療。同時請內科相關科室(呼吸科、腎內科、消化內科、血液科)會診，診斷為肺部感染，代謝性堿中毒，肝功能異常，腎功能不全，凝血功能障礙，低鈉血癥，低鉀血癥。結合各科室會診意見，暫停阿昔洛韋，改為更昔洛韋抗病毒，予以頭孢曲松抗感染，5%葡萄糖500 ml+維生素C5.0 g，輔酶Q10，復合維生素B口服，5%葡萄糖500 ml+門冬氨酸鉀鎂0.852 g營養心肌、穩定細胞膜，利尿劑維持出入量平衡，同時應用保肝、胃黏膜保護劑等對癥治療。第三日患者仍訴明顯喘憋，癥狀基本同前，復查心電圖(見圖3)及異常指標均未見好轉，患者中午10時40分出現全身青紫，心率下降，血壓血氧無法測出。于10時42分心電圖呈直線，隨即呼吸驟停。患者家屬拒絕有創搶救，宣布臨床死亡。臨床診斷：重癥病毒性心肌炎合并阿斯綜合征。

討 論 重癥病毒性心肌炎是病毒侵犯心肌所引起的以心肌炎性病變為主要表現的疾病，臨床癥狀輕重不一。重者可出現心功能不全，心源性休克甚至猝死，還可累及心肌傳導系統出現惡性心律失常，出現阿斯綜合征。心電圖最常見為ST段和T波的改變，尤其在R波為主的導聯上出現最為突出，也可表現為各種頻發早搏、傳導阻滯、室上性或室性心動過速、心房纖顫、心房撲動等。而以意識不清伴抽搐的重癥病毒性心肌炎患者臨床上較為少見。本例誤診原因：患者因前驅感染引起發熱、煩躁、腦脊液壓力升高，患者家屬描述意識不清伴四肢僵直癥狀類似于癥狀性癲癇發作，入院后神經系統查體提示神經功能缺損癥狀，可支持顱內感染診斷。但患者入院時心電圖提示雙束支傳導阻滯伴心動過速，不能簡單歸結于心臟彩超提示非梗阻性肥厚型心肌病，結合患者入院前發作性意識不清癥狀，應該考慮阿斯綜合征可能。患者入院時肝功示ALT正常，AST升高，不應想當然考慮酒精性肝病。單純AST升高也可提示心肌損害，應及時完善心肌酶譜，全血肌鈣蛋白I. 及BNP等相關檢查，盡早明確心肌損害及心肌炎診斷，為患者救治爭取時間，這表明經治醫師臨床經驗不足，對早期診斷重癥病毒性心肌炎警惕性不高。本例教訓提示我們，在臨床工作中遇到感染后暈厥抽搐的患者，應予以心電監護同時常規完善心電圖、心肌酶譜、全血肌鈣蛋白I、BNP等指標，提高對心源性疾病的鑒別意識，減少臨床誤診率。

圖1 入院當天心電圖，心率125次/min，竇性心動過速，右束支傳導阻滯，S-T段異常

圖2 入院2 d心電圖，心率134次/min，右束支傳導阻滯，S-T段異常

圖3 入院3 d心電圖，心率70次/min，右束支傳導阻滯，寬QRS波，ST段異常

1003-2754(2016)11-1038-01

R542.2+2；R512.3

2016-09-10；

2016-10-16

(首都醫科大學附屬北京朝陽醫院京西院區神經內科，北京 100043)

周立春，E-mail：lichunzhoubayer@163.com