經顱多普勒彩超對大腦中動脈狹窄患者腦血管儲備功能的臨床評估

余 科， 祁 風， 韓玉樂， 劉祖佑， 徐松虎， 曾潔芳， 莫綺嫻

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經顱多普勒彩超對大腦中動脈狹窄患者腦血管儲備功能的臨床評估

余 科， 祁 風， 韓玉樂， 劉祖佑， 徐松虎， 曾潔芳， 莫綺嫻

目的 用經顱多普勒超聲(TCD)CO2試驗的方法，評估大腦中動脈狹窄的患者腦血管儲備能力，探討其相關的危險因素。方法 連續選取在我院住院或門診進行TCD檢查發現有大腦中動脈狹窄的患者81例，用經顱多普勒超聲(TCD)CO2試驗的方法評估患者腦血管儲備能力。結果 (1)81例患者中CRV(%)平均值為21.22±9.29，CRV受損患者48例(59.26%)；(2) 在合并缺血性卒中的癥狀性MCAS患者CRV低于無癥狀組(17.17±9.31 vs 23.61±7.85)，合并糖尿病的MCAS患者CRV低于無糖尿病組(19.01±8.07 vs 23.09±9.91)，合并吸煙的MCAS患者CRV低于不吸煙組(17.61±8.63 vs 22.65±9.21)，差別有統計學差異(P<0.05)；(3)不同狹窄程度MCAS患者方差分析顯示三組腦血管儲備能力有統計學差異，中重度狹窄組的CRV值低于輕度狹窄組，而中度及重度狹窄組CRV比較差值無統計學差異，Spearman等級相關分析大腦中動脈狹窄患者CRV與狹窄程度存在負相關，相關系數為-0.466，P=0.001。結論 TCDCO2試驗能夠用于評估大腦中動脈狹窄患者的腦血管儲備，大腦中動脈狹窄程度越重CRV的受損越明顯，臨床上應該加強對有缺血性卒中史、糖尿病及吸煙史的MCAS患者CRV評估，以更好進行缺血性卒中的預防。

大腦中動脈狹窄； 經顱多普勒； 腦血管儲備能力

腦血管儲備(cerebrovascular reserve，CRV)是指在生理或病理因素刺激下，腦小動脈和毛細血管通過擴張或收縮，維持腦血流穩定或調控腦血流量以適應腦功能的需要，其功能受損在缺血性腦血管病發病中有重要作用，是缺血性卒中的獨立危險因素[1，2]。正確檢測和評價CRV，可為缺血性腦血管病的診斷治療提供有用的參考指標。顱內大腦中動脈狹窄(MCAS)是缺血性卒中的高?；颊咧?，我們用經顱多普勒超聲(TCD)CO2試驗的方法，評估臨床中癥狀性及無癥狀性大腦中動脈狹窄的患者腦血管儲備能力，并探討其相關的危險因素，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 為2014年2月～2016年2月在我院住院或門診進行TCD檢查發現有大腦中動脈狹窄的患者，年齡50～80歲。收集患者一般資料，包括個人背景信息、教育程度及家族疾病史；體格檢查包括血壓、體重指數、改良RANKIN量表(mRS)評分等；輔助檢查包括血尿常規、肝腎功能、尿酸、血糖、血脂及頸動脈彩超等。排除標準：(1)嚴重心、肺、肝、腎等疾病，或合并惡性腫瘤的患者；(2)合并房顫，甲亢或嚴重貧血的患者；(3)缺血性卒中的患者合并嚴重殘疾，mRS>3分；(4)無清晰的顳部超聲窗口，不能顯示清晰的血流頻譜；(5)頸動脈超聲檢查合并顱外頸動脈狹窄，狹窄程度超過50%患者。

1.2 方法 采用德國DWL公司生產的Multi-Dop×4 TCD檢測儀，用2 MHz脈沖探頭經顳、枕、眼窗等處常規檢查顱底各動脈，記錄各動脈的血流速度、方向、頻譜形態、脈動指數(PI)等參數。MCAS診斷標準[3]：(1)收縮峰速度(Vs)≥160 cm/s，或平均血流速度(Vm)≥120 cm/s；(2)低頻成分增加；(3)可有渦流和血管雜音出現；(4)可有狹窄處的遠端和近端血流速度減低；(5)可有側支循環形成。血管狹窄程度分級標準[3]：160≤Vs≤180 cm/s為輕度狹窄；180220 cm/s為高度狹窄。

TCD CO2吸入試驗：常規TCD檢查篩選出符合MCAS診斷標準的患者后，血壓、心率控制穩定后，進入TCD 8.0軟件監測腦血管儲備能力，將2個2 MHz探頭用Spencer支架固定于雙顳窗，取雙側MCA的M1段為監測血管，取樣門深(50～60 mm)，待受檢者雙側MCA血流速度基線平穩后，記錄靜息狀態MCA平均流速(mean blood flow velocity MFV1)使患者吸入5% CO2和95% O2混合氣體1 min，誘發高碳酸血癥，記錄吸入氣體后雙側MCA血流速度(MFV2)，休息10 min后重復試驗1次取平均值，取狹窄側血流速度變化計算CRV，如果雙側大腦中狹窄，取CRV下降低明顯側進行統計分析。患者CRV計算方法[4]：CRV%=[(MFV2-MFV1)/MFV1]×100%，CRV受損定義為CRV<20%。

2 結 果

2.1 一般資料 共收集81例MCA狹窄的患者入選試驗組，男48例，女33例，年齡52～80歲，平均(70.41±7.68)歲，合并缺血性卒中的癥狀性大腦中動脈狹窄患者30例，按照英國OCSP臨床分型，其中部分前循環卒中12例，腔隙性腦梗死18例；合并高血壓病51例(62.96%)；2型糖尿病37例(45.68%)；2型糖尿病合并高血壓患者21例(25.93%)，吸煙23例(28.40%)；在81例患者中CRV平均值為21.22±9.29，CRV受損患者48例(59.26%)。

2.2 不同危險因素分組腦血管儲備能力比較 在大腦中動脈狹窄患者，以不同危險因素分組比較腦血管儲備能力，結果發現，在合并缺血性卒中的癥狀性大腦中動脈狹窄患者腦血管儲備能力明顯低于無癥狀大腦中動脈狹窄患者。合并糖尿病的MCAS患者CVR低于不合并糖尿病的患者，而吸煙的MCAS患者的腦血管儲備能力也低于不吸煙的患者，差別有統計學差異(見表1)。而是否合并高血壓，不同性別的MCAS患者中CRV比較無統計學差異。

2.3 大腦中動脈狹窄中不同狹窄程度患者CRV比較 以患者MCA不同狹窄程度分成輕度狹窄、中度狹窄及重度狹窄組，方差分析顯示三組腦血管儲備能力有統計學差異，中重度狹窄組的CRV值低于輕度狹窄組，而中度及重度狹窄組CRV比較差值無統計學差異(見表2)。Spearman等級相關分析示相關系數為-0.466，P=0.001，大腦中動脈狹窄患者CRV與狹窄程度存在負相關，提示狹窄程度越重，CRV下降越明顯。

表1 合并不同危因素險的大腦中動脈狹窄患者CRV比較

表2 不同狹窄程度的大腦中動脈狹窄患者CRV比較

方差分析三組CRV比較有統計學差異，F值12.391，P=0.000，*兩兩比較示輕度狹窄組CRV與中度及重度狹窄組CRV比較有統計學差異，#中度及重度狹窄組CRV比較無統計學差異

3 討 論

CRV是機體一種內源性的抗缺血能力，當腦組織內的小血管代償能力耗竭時，其發生卒中的風險將明顯增加。TCD是一種快速、安全、簡便的CRV評估方法，可實現對腦血流連續監測，血液中的CO2是調節腦血管血流狀態的重要因素，TCD的CO2試驗通過測量誘發高碳酸血癥時受檢動脈血流速度的變化，以評價腦血管的反應和儲備能力[5，6]。劉明勇等[7]用灌注CT 和吸入5% CO2方法評估頸內動脈或大腦中動脈狹窄或者閉塞的患者的腦血管儲備能力，結果腦血管儲備下降組缺血性腦卒中的年發生風險顯著高于正常組。本組病例也發現在已發生卒中的癥狀性MCAS患者中CRV是明顯低于無癥狀性的MCAS患者。提示對于大腦中動脈狹窄的患者，腦血管儲備的下降可能預示著易于發生缺血性卒中。

糖尿病易并發大血管及微血管病變，微血管瘤形成和微血管基底膜增厚是糖尿病微血管病變的典型改變，糖尿病患者小血管及大血管發生病變，細動脈發生玻璃樣變，表現為膠原物質沉著造成基底膜增厚，與血管內膜的膠原蛋白、糖蛋白結合形成動脈粥樣斑塊，同時平滑肌增生使血管彈性下降，以直徑150um以下的小動脈和毛細血管受累最嚴重[8]。金新安用MR灌注成像結合醋甲唑胺負荷試驗評估糖尿病患者的腦血管儲備功能，結果發現糖尿病組的CRV較正常對照組的CRV明顯降低，且病程大于10 y者和合并視網膜病變、高血壓者，CRV下降更明顯[9]，本組病例也發現合并糖尿病的MCAS患者中，CRV也較非糖尿病患者下降明顯，而在是否合并高血壓分組分析中無類似發現，提示糖尿病對腦血管儲備的損害更嚴重。

吸煙對CVR的降低可能是血管結構損傷導致，吸煙產生的尼古丁、焦油等有害物質損傷神經元和血管內皮的信息傳遞，使血管舒張能力受損，吸煙可導致血管痙攣，慢性持續性痙攣可使血管壁纖維組織增生，致使血管壁硬化，導致血管彈性降低，從而導致CVR減低，Boms 等[10]研究發現持續吸煙者與近期戒煙的吸煙者，CVR均低于不吸煙者，提示吸煙對CVR有損傷，且損傷是較長時間內持續的。在本組腦動脈粥樣硬化的患者中吸煙的比不吸煙的患者CRV仍顯著下降，提示在吸煙的患者中要更加注意腦血管儲備能力的評估。

本組大腦中狹窄的患者中，腦血管儲備能力受損者近60%，而中重度狹窄患者血管儲備低于輕度狹窄患者，提示MCA達到中度狹窄以上CRV會明顯受損降低。由于MCA狹窄腦血液動力學發生改變，遠端腦血流量會隨之減少，為了維持腦組織代謝的需要，腦內小動脈代償擴張以增加血供，但當腦血管最大限度擴張以后，狹窄遠端小血管的舒張能力降低，腦血管的反應和儲備能力隨之下降，其對CO2刺激不再有反應，隨著血管狹窄程度越高，腦血管的反應和儲備能力也越差，最終發生卒中的危險性也越大[11]，所以要加強MCA狹窄患者的CRV評估，以更好判斷患者有無發生卒中的危險。

綜上所述，TCD CO2試驗能夠用于評估大腦中動脈狹窄患者的腦血管儲備，大腦中動脈狹窄的程度與CRV呈負相關，狹窄程度越重CRV的受損越明顯，在癥狀性MCAS患者，糖尿病及吸煙的MCAS患者CRV受損更嚴重，臨床上應該加強該類患者的CRV評估，以篩選高?；颊吒眠M行缺血性卒中的預防。

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The Cerebrovascular reserve evaluation of patients with middle cerebral artery stenosis by transcranial doppler

YU Ke，QI Feng，HAN Yule，et al.

(Department of Neurology，Li Wan Hospital Affiliated Guangzhou Medical university，Guangzhou 510170，China)

Objective To evaluate the cerebrovascular reserve(CRV) of patients with middle cerebral artery stenosis(MCAS) By by transcranial Doppler (TCD)CO2test and ivestigating risk factors of CRV impairment. Methods Eighty and one patients with MCAS were enrolled，who received TCD assay，The the CRV was evaluated by TCD CO2test. Results (1)The average of CRV(%)is was 21.22±9.29，CRV decreased in 48 case(59.26%). (2)The CRV of symptomatic MCAS group was significantly decreased compared to the asymptomatic group(17.17±9.31vs 23.61±7.85)，diabetes group was significantly decreased compared to the no diabetes group(19.01±8.07 vs 23.09±9.91)，smoking group was significantly decreased compared to the no smoking group(17.61±8.63 vs 22.65±9.21). (3)In Mild moderate and severe MCAS groups，Analysis analysis of variance showed that there were significant differences between the three groups in CRV，The the CRV in moderate and severe stenosis group was lower than that in mild stenosis group，There was no significant difference in CRV comparison between moderate and severe stenosis group，Spearman rank correlation showed a negative correlation between CRV and the degree of stenosis，Correlation coefficient was -0.466，P=0.001.Conclusion TCD CO2tests can be used to evaluate the CRV in patients with MCAS. The more severe the degree of MCA stenosis，the more obvious the impairment of CRV was. CRV assessment of MCAS patients with ischemic stroke history，diabetes，and smoking history should be strengthened in order to do better prevention of ischemic stroke.

Middle cerebral artery stenosis； Transcranial Doppler； Cerebrovascular reserve

1003-2754(2016)11-0999-03

2016-05-15；

2016-08-18

廣東省科技廳計劃項目(No. 2014A020212688)

(廣州醫學院荔灣醫院，廣東 廣州 510170)

余 科，E-mail：yuke0909@163.com

R743；R445.1

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