中醫內外合治腰椎間盤突出癥的研究進展

霍晨露 李 慧 徐 薇 郭錦晨

安徽中醫藥大學第一臨床醫學院，安徽 合肥 230031

腰椎間盤突出癥(Lumbar disc herniation，LDH)是腰椎間盤各部分(髓核及軟骨板等)退行性改變后，以腰痛、坐骨神經痛、馬尾綜合征等為主要臨床表現的疾病，是導致患者喪失勞動力的危險因素，且難以根治，易受各種因素影響而復發[1]。經研究發現近年來，我國腰椎間盤突出癥患者逐年增長，其中30～50歲腰椎間盤突出癥患者為最多，男性發病率較女性高，老年人發病率較低[2]。近年，西醫治療LDH多采用非甾體抗炎藥，但其不良反應較大，患者易反復發作，不能達到預期效果，且西醫手術治療并發癥多，感染率高，預后較差，尤其對于兼有肥胖的患者[3]。LDH多屬于中醫“痹證”“腰腿痛”范疇，而中醫內外合治LDH則立足于根本，明晰病因，辨證分型，方法靈活、手段安全，后遺癥較小，從而發揮著顯著、獨特作用，充分展現了中醫學的優勢。

1 病因病機

《雜病源流犀燭》認為腰為腎之外府，腎之精氣所在，因此腎虛是產生腰部疼痛的根本原因。楊國富等[4]認為LDH是由于人體正氣不足、勞累過度所致，或又因外邪侵襲日久不愈，從而令腎氣衰弱，不能溫養腰部筋脈骨骼，導致椎間盤損耗過多且缺乏濡養，最終產生退行性改變。江建春等[5]認為肝脾腎虧虛是導致LDH的主要原因，風寒濕邪、跌撲損傷等因素亦可加重病情，且中醫認為精血同源，肝腎關聯緊密，若肝血不足不能濡養，必導致腎精虧虛、腰部無力疼痛，脾主運化，為五臟提供精微物質，因此若脾臟虧虛，不能為肝腎提供營養物質，則肝腎精氣匱乏，骨骼筋脈失于濡養。曹盼舉等[6]研究歷代關于“腰痛”“腰痹”文獻，同時與現代臨床LDH癥狀相結合，認為LDH主要以肝腎虧虛為本， 但與外傷、勞損、瘀血以及外邪等因素關系密切。梁凱等[7]認為LDH的病因病機可從勞損、外邪，督脈虛衰，肝腎虧虛三方面分析，但其主要病因為肝腎虧虛，而督脈者貫脊屬腎，與肝腎緊密相連，因此督脈虛衰也將導致肝腎不足。綜上所述，LDH在臨床上具有本虛標實的特點，以肝腎虧虛(腎虛為主)為主要病因病機，且受外邪、勞損、瘀血及脾虛等多種因素的影響。

2 辨證分型

孫亞慧[8]通過研究180例LDH患者發現，LDH患者具有年齡分布的差異，青年人(18～40歲)約占17.2%，多發氣滯血瘀型；中年人(41～65歲)約占54.4%，氣滯血瘀型及肝腎虧虛型發病率較高；老年人(>65歲)約占28.3%，多發肝腎虧虛型，而寒濕型，濕熱型中年患者較多。陳媛兒[9]納入文獻510篇，取得365條有效記錄，最終獲得頻率最高的6種證型，按其出現頻率的從高到低分別為：血瘀證、肝腎虧虛證、寒濕證、濕熱證、氣血兩虛證、風寒濕痹證、風濕證。何川等[10]將LDH患者120例分為血瘀證組、濕熱證組、肝腎虧虛證組、寒濕證組，各30例，并以30例健康者為正常對照組，通過檢測發現血瘀證組、濕熱證組、肝腎虧虛證組以及寒濕證組的TNF-α、IL-6等炎癥細胞因子表達水平均不相同，但均較對照組高，可見各個LDH中醫分型本質的不同。白松綿[11]選取LDH患者65例，其中含有腎氣內虛證31例，所占比例最大，約為47.7%，而氣血損傷證僅占LDH患者中的約23%，由此可見，腎氣內虛證是LDH最常見證型。胡君等[12]通過Pfirrmann標準將120例患者的椎間盤退變分為Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級、Ⅴ級，其中血瘀氣滯證、風寒濕滯證患者腰椎間盤退變程度大多在Ⅱ級，分別占比為84.5%，59.3%，濕熱痰滯證腰椎退變程度大多在Ⅱ級(42.4%)，Ⅲ級(28.0%)，肝腎虧虛證腰椎退變程度多在Ⅴ級(56.1%)，由此可見中醫辨證分型由實到虛的演變，相當于西醫由急性到慢性的病變過程。LDH在中醫辨證分型上，種類繁多，但多與氣滯血瘀、肝腎虧虛、寒濕痹阻、濕熱痹阻等因素相關，且其發病類型及病情輕重在一定程度上受年齡影響，同時其分型展現了LDH由實到虛，從急性到慢性的轉變。

3 內外合治

3.1 寒濕痹阻型 馬志紅等[13]采取腰椎三搬法、飛燕翔空功能鍛煉及骨盆牽引治療配合口服自擬方(由白芍、紅花、川芎、元胡、獨活、制附子、干姜等組成)對32例寒濕阻絡型LDH患者進行治療，通過VAS評分及JOA量表積分進行評價認為臨床治愈率較高。楊艷芳[14]將84例寒濕型LDH患者分為觀察組(針藥治療)、對照組(單一中藥治療)各42例，通過評定血清中丙二醛(MDA)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)等標準進行療效評估，發現觀察組炎癥因子水平下降幅度遠大于對照組，且針藥結合組總有效率為97.62%高于單一中藥組(78.57%)，可見針藥結合治療效果更佳。莊金剛等[15]將90例寒濕型LDH患者分為對照組(單純溫針灸治療)、研究組(益腎蠲痹湯加溫針灸治療)各45例，治療后評分發現，觀察組的患者生活質量提升幅度遠高于對照組，且其腰椎功能評分也高于對照組。梁蔚莉等[16]將80例寒濕型LDH患者分為觀察組(麻黃附子細辛湯加味配合刃針松解術)、對照組(常規治療)各40例，治療評定發現，采用中醫內外合治法總有效率為95.00%，遠高于西醫常規治療(77.50%)。其中麻黃配附子可解表祛濕，溫陽散寒，最適于素體陽氣虛弱，外感風寒邪氣，而刃針松解術可延緩LDH中所出現的退行性改變，恢復韌帶等軟組織損傷所導致的粘連，有助于維持患者腰部動態平衡，減少生活中LDH所帶來的不便。中醫外治法如刃針松解術、溫針灸等操作簡單，且安全性較高，可迅速緩解患者癥狀，且對于腸胃病患者來說，外治法可減輕患者腸胃負擔，及藥物所產生的毒副用，可見其優越性，配合內治法合用可發揮其各自的優勢，彌補不足之處。

3.2 濕熱痹阻型 歐陽東亮[17]篩選濕熱型LDH患者82例，分為治療組(宣痹湯加味聯合電針)和對照組(西藥常規治療)，每組各41例，通過VAS、ODI評分對兩組治療結果進行評價，治療組總有效率明顯高于對照組(P<0.05)，可見宣痹湯加味聯合電針治療效果優于單純西藥治療，能夠顯著增強治療濕熱型LDH的臨床療效。李慧明等[18]將48例濕熱型LDH患者分為觀察組(當歸拈痛湯加減聯合輸刺夾脊穴)、對照組(當歸拈痛湯加減)，通過VAS、JOA評分等對兩組進行評價，當歸拈痛湯加減聯合輸刺夾脊穴治療效果優于單純使用中藥，輸刺雙側腰夾脊穴可迅速緩解腰部肌肉的痙攣，減輕局部神經根水腫，緩解患者疼痛的癥狀，同時刺激相應的被壓迫神經根，修復其信號傳導通路，傳遞正確指令，可增強治療效果。湯卓達[19]將97例濕熱型LDH患者分為對照組(常規西藥治療)、治療組(土骨方聯合彭氏手法治療)，治療4周后結果顯示兩組情況均有改善，但土骨方聯合彭氏手法治療濕熱型LDH效果更佳。王小佶[20]將100例濕熱型LDH患者分為研究組(推拿配合中藥治療)、對照組(僅推拿)，經治療后發現研究組總有效率為98.00%顯著高于對照組的總有效率80.00%(P<0.05)。種文強等[21]將120患者分為觀察組(僅采用針刺)、對照組(針刺結合加味芍藥甘草湯，濕熱型LDH可配三陰交針刺)，各60例，通過McGill疼痛問卷表 (SF-MPQ) 積分等評價表明針刺結合加味芍藥甘草湯總有效率為90.00%，明顯高于單純針刺治療的總有效率71.67%。采用中醫針灸、推拿等外治法聯合中藥治療，效果優于西醫治療、單純外治或中藥，且內外合治副作用少、安全性較高，因此中醫內外配合治療濕熱痹阻型LDH具有良好的臨床效果。

3.3 氣滯血瘀型 朱金土等[22]選取74例氣滯血瘀型LDH患者，分為觀察組(給予加味桃紅四物湯聯合針灸推拿治療)、對照組(針灸推拿治療)，通過VAS評分等對治療效果進行評價，結果顯示觀察組總有效率為97.30%明顯高于對照組78.30%(P<0.05)。張愿[23]以氣滯血瘀型LDH患者60例為研究對象，分為試驗組(腰椎正骨手法聯合舒筋活血方治療)、對照組(單純給予中醫正骨法治療)各30例，以VAS評分及血漿β-內啡肽水平等為評價標準，結果顯示腰椎正骨手法聯合舒筋活血方治療后血漿β-EP水平顯著高于單純使用正骨手法(P<0.05)。劉行高等[24]篩選氣滯血瘀型LDH患者94例，分為對照組(推拿牽引)與觀察組(行氣化瘀健腰湯聯合推拿牽引)，各47例，經治療8周后進行效果評定，發現觀察組總有效率為93.62%，顯著高于對照組總有效率78.72%(P<0.05)。自擬行氣化瘀健腰湯(由黃芪、桑寄生、續斷、延胡索、威靈仙等組成)旨在溫養肝腎、散瘀除痹，推拿牽引有助于腰椎恢復正常形態，可放松腰部肌肉，促進腰部血液循環，減輕對于神經根的壓迫，降低血清IL-1β及TNF-α水平，且安全性較高，可見采取二者結合治療氣滯血瘀型LDH患者具有較大的優勢。陳戀戈等[25]篩選氣滯血瘀型LDH患者102例， 分為對照組 (常規治療) 、觀察組 (桃紅四物湯辨證加減配合中醫骨傷手法)，各51例，通過連續治療4周評價發現，觀察組總有效率為98.04%，明顯高于對照組。中醫對于氣滯血瘀型LDH配合中醫外治法，可快速緩解患者疼痛，減輕對神經根的壓迫，又因此證型用藥多為活血化瘀，用量較難把握，極易損傷正氣，聯合外治法可減輕藥物用量，降低損傷人體正氣的風險。

3.4 肝腎虧虛型 李輝明等[26]納入92例肝腎虧虛型LDH患者分為對照組(何氏手法治療)與觀察組(對照組基礎上添加獨活寄生湯)，獨活寄生湯旨在祛風止痹，補益肝腎，而何氏手法不僅可以減輕炎癥反應，緩解局部壓迫，也可促進腰部血液循環，減緩患者腰部疲勞，二者聯合治療見效更快。經過3周治療后，評定顯示，觀察組總有效率為95.7%明顯高于對照組(P<0.05)，可見獨活寄生湯聯合何氏手法具有良好的治療作用，腰為腎之府，補益肝腎從根本治療腰痛，防止病情惡化，聯合推拿手法可快速緩解患者疼痛，在治療肝腎虧虛型LDH上優勢明顯。李平等[27]以98例肝腎虧虛型LDH患者為對象，分為對照組(針刀治療)、治療組(加用補腎活血湯)，各49例，通過臨床療效評價顯示治療組總有效率(89. 8%)明顯高于對照組(75. 5%)。李駿[28]篩選肝腎虧虛型患者60例(均以左歸丸加減配合針刺治療)，經治療4周后評定發現，完全治愈7例，有效50例，無效3例，其治療總有效率高達95%，且其可操作性較高，無明顯副作用。秦紅照等[29]選取96例患者分為對照組(常規牽引治療)、觀察組(對照組基礎上加用補腎壯筋湯聯合針刺治療)，經1月治療后，顯示觀察組總有效率高于對照組，且其炎癥分子水平明顯低于對照組，可見補腎壯筋湯聯合針刺治療對于肝腎虧虛型LDH療效較佳。陳冠五等[30]將60例肝腎虧虛型LDH患者分為治療組(固腎疏經湯加中藥熏洗)、對照組(常規治療加中藥熏洗)各30例，治療4周后顯示治療組優良率為86.67%高于對照組。經分析，中醫內外合治對于肝腎虧虛型LDH患者療效最佳，優于單純中藥、針刺、推拿及西醫治療等，中藥可補肝益腎，治病求本，而推拿針刀等可有效緩解患者痛苦，減輕患者生活負擔，二者合用可提高治療效率，幫助患者康復。

4 小結

降低患者痛苦，防止病情惡化是目前治療腰椎間盤突出癥的主要目標。現代醫學目前治療以緩解患者痛苦，使患者盡快投入正常生活為目的，多使用非甾體抗炎藥或手術治療等，但長期服務非甾體抗炎藥易產生不良反應，手術治療也具有一定的風險[31]。中醫外治法繁多，其中用于治療LDH的包括針灸、牽引、推拿按摩、針刀及中藥敷貼等，起效迅速，可彌補中藥內服的不足，減輕腸胃負擔，且由于LDH患者病情的復雜性，臨床現多用內治法與外治法相結合，藥物與非藥物協同治療，發揮各自優點，往往能取得良好的效果。但目前中醫治療LDH的文獻絕大多為臨床觀察，以臨床總有效率、VAS、JOA等為指標，過分依賴于患者的主觀意識，缺乏客觀證據，且由于中醫外治法種類繁雜，臨床治療效果各不相同，而其相關動物實驗研究更是少之又少，有效率大多缺乏強有力證據。因此，在今后的研究中將建立與中醫內外合治相應的動物研究，分析中醫藥治療LDH時所作用于人體的機理，為臨床治療提供更多有力的證據，使中醫內外法合用治療LDH更好地應用于臨床。