經側裂入路與顳葉皮層入路治療基底節區腦出血的對比分析

伍敏 李籌忠 冉忠營 王超序 楊承勇

(貴州省人民醫院神經外科，貴州 貴陽 550002)

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經側裂入路與顳葉皮層入路治療基底節區腦出血的對比分析

伍敏 李籌忠 冉忠營 王超序 楊承勇△

(貴州省人民醫院神經外科，貴州 貴陽 550002)

基底節； 腦出血； 側裂入路； 顳葉皮層入路； 顯微神經外科

高血壓腦出血以高發病率、高致殘率、高死亡率的特點危害人類的健康，我國人口結構老齡化不斷加劇，使其成為重要的公共健康問題[1]。基底節區是高血壓腦出血最常見部位，手術治療是對危重患者的有效治療方法，尤其是運用微創手術有助于減少術后并發癥及提高術后生活質量。本研究回顧性分析我科2014年10月至2015年10月經側裂入路及顳葉皮層入路治療的基底節區腦出血患者90例，對比分析兩種手術入路的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所入選病例均符合以下標準：(1)有高血壓病史；(2)頭顱CT檢查提示基底節區腦出血，出血量>30.0 mL；(3)不合并腦積水；(4)GCS評分>5分；(5)無嚴重的心、肺、肝、腎及凝血功能障礙。入選病例共90例，男性58例，女性32例，年齡37～71歲，平均年齡51.4歲。病程3～30 h，平均6.1 h。臨床表現主要為意識障礙、偏癱、失語，GCS評分在6～10分，平均9.2分。所有病例均在入院后完善頭顱CT，急診行手術治療。其中經側裂入路組42例， 男性27例，女性15例，平均年齡(53.1±9.5)歲，血腫量30～68 mL，平均(45.4±3.6) mL；顳葉皮層入路組48例，男性29例，女性19例，平均年齡(50.2±10.2)歲，血腫量34～65 mL，平均(48.1±2.8) mL。兩組病例在年齡、血腫量、術前GCS評分方面差異無統計學意義(P<0.05)。

1.2 手術方法 側裂入路：頭位向健側偏30°，采用額顳弧形切口，切口起自顴弓上1.0 cm，耳屏前1.0 cm，弧形向后延伸至外耳道上方，向前止于眉弓中點后方發際線內。按筋膜間入路切開頭皮、顳肌，顱骨鉆孔形成大小約7.0 cm×6.0 cm大小額顳骨瓣，咬除蝶骨嵴外側1/3。硬膜剪開選擇蝶骨嵴為中心周圍舌形剪開硬膜約4.0 cm，暴露側裂后置入手術顯微鏡，分離側裂蛛網膜，注意保護靜脈血管，避免燒灼離斷，找到大腦中動脈M2段兩分支，由兩支之間進入島葉皮層，造瘺后沿血腫長軸清除血腫，血腫腔止血后，嚴密縫合硬膜，骨瓣還納，常規關顱。顳葉皮層入路：頭位偏向健側45°，可按上訴方法開顱，或顳部馬蹄形切口開顱，由顳中回皮層造瘺，切口皮層長約1.5 cm，顯微鏡下清除血腫，常規關顱。

1.3 術后處理 術后予以控制血壓、脫水降顱壓、神經營養、預防應激性潰瘍、維持電水解質平衡等治療，預防長期臥床所致相關并發癥。術后24 h內復查頭顱CT，根據頭顱CT決定脫水劑使用方法，了解血腫清除情況，及時予以康復治療。

1.4 觀察指標 統計手術時間、血腫清除率、甘露醇用量、術后GOS評分。血腫清除率根據術后CT分為>90%、70%～90%、<70%三類，甘露醇用量以50 g記為1次，通過術后隨訪對生存患者1個月及6個月進行GOS評級了解預后情況，以GOS評級Ⅱ級及以上為預后良好標準。

2 結 果

見表1、2，兩組手術時間比較無統計學差異(P>0.05)；側裂入路組術后甘露醇用量少于顳葉皮層組，差異有統計學(P<0.05)；兩組血腫清除率在>90%和<70%組有差異有統計學意義(P<0.05)，90%～70%區間差異無統計學意義(P>0.05)。術后一月GOS評級及術后6個月GOS評級中，預后良好患者(Ⅱ級及以上)對比差異有統計學意義(P<0.05)。

表1 兩組在手術時間、甘露醇注射次數、血腫清除率的比較

注：甘露醇注射以50 g為1次。

表2 兩組術后1個月與6個月GOS評級比較

3 討 論

顯微神經外科的發展及微侵襲理念的深入要求神經外科醫師更加重視正常解剖結構及功能的保留，基底節區的解剖特點更要求將手術所帶來的二次損傷降到最低。側裂入路主要具備以下優勢：(1) 利用側裂間隙自然分開額顳葉到達島葉皮層，避免了顳葉正常皮層結構的破壞，無需處理腦組織內血管，減少術中出血及雙極電凝的使用，避免了術后術區腦組織軟化；(2)利用側裂自然解剖間隙，基本上避免了腦壓板的使用，通過血腫縱軸清除血腫，從而減少腦組織的機械牽拉；(3)通過咬除部分蝶骨嵴可防止腦水腫、高顱壓時側裂血管因蝶骨嵴擠壓造成靜脈回流不暢加重水腫。經顳葉皮層造瘺入路雖然在顯微鏡的使用下已能盡量減少皮層造瘺口的大小，但相對于前者，其皮層損傷無疑是巨大的，入路中微血管的損傷往往導致術后較皮層切口更廣泛的腦軟化灶形成；清除血腫時往往通過血腫橫軸，勢必造成更重的牽拉導致損傷及血腫殘留，不利于患者恢復，影響患者預后。因此，經側裂入路得到的極力的推薦[2]。

側裂入路相比于顳葉皮層入路增加了顯微鏡下解剖分離側裂的步驟，因此在手術時間上較后者有所增加。因此在搶救腦疝患者時，應首先選擇血腫穿刺，釋放出部分血腫降低腦壓后再進行此步操作。在分離側裂時，側裂血管的走行決定了是否能順利完成手術，側裂靜脈變異種類多，嚴重的靜脈損傷將使得該入路變得無意義甚至引起嚴重的腦梗死，側裂靜脈的保護是該入路的關鍵。在本組經側裂入路病例中，我們大部分選用了額顳標準的弧形切口，切口后方達耳屏，骨瓣成形在7.0 cm×6.0 cm大小，能盡量分開側裂保護中動脈分支，通過島中后短回造瘺保護內囊前支，當側裂分離困難時，可以更改手術方式，由皮層造瘺進入，以避免損傷側裂結構[3]。本組病例中因術中側裂分離困難而改變手術方式者有4例，均為側裂區靜脈結果走行復雜、紊亂，分離困難，為避免靜脈損傷而改為經皮層入路。側裂靜脈主要為大腦中淺靜脈，因額葉為雙套靜脈回流，因此靠額葉側分離較為安全，但當為優勢半球側時則需注意保護額下回后部回流靜脈，避免術后出現語言功能受損的可能性。顳極前5 cm內的大腦中淺靜脈的顳支一般可以離斷，5 cm以后的分支盡量保留，以避免出現聽覺語言的損傷[4]。分離側裂的部位因根據血腫前后位置決定，外囊、殼核區血腫由側裂點進入，血腫靠近丘腦則需要往側裂根部分離,采用水解技術能達到事半功倍的效果[5]。

總之，經側裂入路清除基底節區血腫能有效清除血腫、保護正常腦組織、改善預后、提高生活質量，是基底節區腦出血的首選治療方式。

[1] Liu M， Wu B， Wang WZ， et al. Stroke in China： epidemiology， prevention， and management strategies[J]. Lancet Neurol，2007，6(5)：456-464.

[2] 蔣生智，孟濤，張慶華，等.兩種手術入路早期治療基底節區高血壓腦出血的療效比較[J].中華神經外科雜志，2014，30(12)：1247-1248.

[3] 馮三平，馮繼.經外側裂-島葉清除基底節血腫手術入路的解剖[J].中華神經外科疾病研究雜志，2012，11(5)：436-439.

[4] 易林華，李云林.代金東.側裂區靜脈形態分析在側裂功能區手術中的應用價值[J].實用醫學雜志,2014,30(14):2267-2269.

[5] 肖宗宇，陳曉娟，裴杰，等.Toth水解剖技術經側裂入路在基底節區高血壓腦出血中的應用[J].中國創新醫學，2015，12(2)：121-123.

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