不同阻滯劑組合對擴張型心肌病心室重構及QT離散度的影響比較

文安明 楊永曜

(1.貴州省天柱縣人民醫院,貴州 天柱556601；2.貴州省人民醫院心內科，貴州 貴陽 550002 )

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△通信作者

不同阻滯劑組合對擴張型心肌病心室重構及QT離散度的影響比較

文安明1楊永曜2△

(1.貴州省天柱縣人民醫院,貴州 天柱556601；2.貴州省人民醫院心內科，貴州 貴陽 550002 )

目的 探討不同阻滯劑組合對擴張型心肌病(DCM)心室重構和QT離散度(QTd)的影響。方法 129例DCM患者隨機分為A、B、C、D四組，A組(依那普利+倍他樂克 )33例, B組(依那普利+倍他樂克+螺內酯)34例； C組(依那普利+倍他樂克+厄貝沙坦)32例；D組(依那普利+倍他樂克+厄貝沙坦+螺內酯)30例。治療療程均為18個月。治療前后應用多普勒超聲心動圖和24 h動態心電圖，觀測心臟腔室內徑：左心室舒張末期內徑(LVEDD)、右心室舒張末內徑(RVEDD)、左房內徑(LAD)及心電圖指標：QT間期離散度(QTd)及校正 QT離散度(QTcd)。結果 四組各項指標均較治療前差異有統計學意義(P<0.05)，各組兩兩比較，D組均較A、B、C組，B、C組較A組指標差異有統計學意義(P<0.05)，而B組與C組比 較則差異無統計學意義(P>0.05)。結論 依那普利、倍他樂克、厄貝沙坦和螺內酯四種阻滯劑組合比其他組合在對DCM心衰患者心室重構和QTd的影響中更有明顯優勢。

擴張型心肌病； 心室重構； 心力衰竭； 阻滯劑； QT離散度

阻斷交感、腎素—血管緊張素—醛固酮系統逆轉心室重構是治療心力衰竭的關鍵，β受體阻滯劑(β-blockers,BRBs)和血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEIs)是治療心力衰竭的基石,其不僅能逆轉心室重構, 而且還能顯著降低QT離散度(QTd),減少心律失常發生，從而降低心力衰竭患者的死亡率和致殘率。然而BRBs只能阻斷兒茶酚胺介導的心臟毒性作用，長期應用ACEIs可出現AngⅡ再度激活，產生血漿及組織水平的醛固酮逃逸，二者均不能完全阻斷心力衰竭患者體內神經內分泌激活。因此，推測在BRBs和ACEIs基礎上加用ARBs或醛固酮拮抗劑(ABs)可能會更有效的影響上述病理生理過程?；诖?，本研究以129例擴張型心肌病(Dilated cardiomyopathy,DCM)并心力衰竭患者為研究對象，以BRBs、ACEIs、ARBs和ABs的代表藥物倍他樂克、依那普利、厄貝沙坦和螺內酯四者合用，以在4個層面上阻斷與DCM發生發展有關的酶或受體，以期探討不同阻滯劑組合是否更有益于DCM心室重構和QTd的改善。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年9月至2012年9月我院收治DCM合并CHF 患者 129例，符合1995年世界衛生組織(WHO)/世界心臟病協會(ISFC)標準提出的心肌病分類和定義。129例DCM患者隨機分為A、B、C、D四組，A組(依那普利+倍他樂克 )33例, B組(依那普利+倍他樂克+螺內酯)34例； C組(依那普利+倍他樂克+厄貝沙坦)32例；D組(依那普利+倍他樂克+厄貝沙坦+螺內酯)30例。各組一般資料在性別、年齡、心功能及心力衰竭病程方面比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 各組一般資料比較

注：各組間比較P>0.05。

1.2 治療方法 在服用利尿劑、強心甙、硝酸酯類等藥物治療基礎上，A組加用依那普利(起始2.5～5 mg,2次/d，漸增至10 mg,2次/d)和倍他樂克(起始每日6.25～12.5 mg,1～2次/d，漸增至25 mg,2次/d),B組在A組的基礎上加用螺內酯20 mg/d，C組在A組的基礎上加用厄貝沙坦(起始37.5 mg,1次/d，漸增至150 mg,1次/d)，D組在C組的基礎上加用螺內酯(螺內酯20 mg/d)。每1～2周門診復診調藥,治療18個月后復查相關指標。

1.3 觀察指標 分別于治療前及治療18月后觀察以下指標：(1)由專人作心臟彩超(HP公司生產，SONOS 5500型 USA)檢查，比較左心室舒張末期內徑(LVEDD)、右心室舒張末內徑(RVEDD)、左房內徑(LAD)。(2)靜息狀態下，專人作同步12導聯心電圖(GE)測量QTd。走紙速度25 mm/s，起點為QRS起點，終點為T波降支切線與等電位線的交點，出現U波時取T波與U波間切跡為QT間期終點，如遇T波低平，難以確定終點，則放棄測量該導聯，但至少有8個以上可測量導聯的心電圖方可入選，每一導聯連續測量3個QT間期，取其平均值作為該導聯的QT間期，將12導聯中最大QT 間期(QTmax)減去最小QT 間期(QTmin)即得到QTd。

2 結 果

經18個月治療，D組各心腔內徑縮小較A、B、C組顯著，B、C組心腔縮小程度較A組差異有統計學意義(P<0.05)，而B組與C組比較則差異無統計學意義(P>0.05)。D組心電重構指標QT間期期離散度(QTd)及校正 QT離散度(QTcd)心均較A、B、C組顯著縮短，B、C組QTd、QTcd改善程度較A組明顯(P<0.05)，而B組與C組比較則差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 各組治療前后LVEDD、RVEDD、LAD、QTd及QTcd的比較

注：同組治療前后比較，△P<0.05；治療后B、C、D組與A組比較，●P<0.05; 治療后B組與C組比較，*P>0.05;治療后D組與B、C組比較，★P<0.05。

3 討 論

心臟進行性擴大、心力衰竭漸進性加重和心律失常，甚至心臟性猝死是DCM的主要臨床表現。由于其病因及發病機制仍不清楚，目前怎樣逆轉心臟重構，延緩或阻斷心力衰竭的發生發展，預防或減少惡性心律失常、甚至心臟性猝死的發生仍然是治療DCM行之有效的主要措施。研究[1]表明，交感神經系統(SNS)和腎素—血管緊張素—醛固酮系統(RAAS)神經內分泌長期處于高度激活是CHF發生發展的最主要的因素，同時也證實了神經內分泌因子的高度激活與心室重構、CHF互為因果關系，神經內分泌因子的高度激活促進心室重構，加重心肌損傷并促進心功能惡化，而后者又激活神經內分泌因子，形成惡性循環[2]，因此，阻斷神經內分泌過度激活和逆轉心室重構是治療CHF的關鍵。

BRSs和ACEIs是治療心力衰竭的基石，并且已列為我國治療心力衰竭指南的Ia類治療措施，安體舒通是繼BRSs和ACEIs后第3個能降低充血性心衰患者死亡率的藥物[3]，ARBs在逆轉DCM心室重構及改善預后方面的作用已不斷得到證實，并有一些多重阻滯劑聯用的報道[4]，然而，此類研究病例較少，且具有4種藥物協同作用的阻滯劑聯合應用能否更有效的干預DCM患者心臟重構和QTd的對照研究尚少見報道。

本研究結果顯示，四組間治療前后比較差異有統計學意義(P<0.05)，表明不僅依那普利和倍他樂克合用能有效逆轉DCM患者心臟重構，而且在此基礎上加用螺內酯或厄貝沙坦也能產生良好的效應。四組間兩兩比較, B、C、D組與A組比較及D組與B、C組比較差異有統計學意義(P<0.05)，而B組與C組比較差異無統計學意義(P>0.05)，表明四種具有協同作用的阻滯劑聯合應用，在逆轉DCM患者心臟重構方面優于依那普利和倍他樂克合用或在其基礎上加用螺內酯或厄貝沙坦。然而B組與C組比較，差異無統計學意義(P>0.05)，提示在依那普利、倍他樂克合用基礎上加用厄貝沙坦或螺內酯任意一種，在逆轉心臟重構方面的作用相似，推測可能與兩種藥物均能完全阻斷血漿和組織醛固酮效應有關，也可能與本研究樣本較少，觀察時間較短有關，尚需在進一步研究中擴大樣本及延長觀察時間加以證實。

研究[5]表明，心室復極的不均一性是心力衰竭患者發生致命性心律失常的電學基礎。QTd是反映心室復極不均一的良好指標[6]，可作為預測心衰患者惡性心律失常發生的指標之一。本研究發現，無論是依那普利和倍他樂克合用，還是在此基礎上加用螺內酯或厄貝沙坦，均能縮短DCM心衰患者QTd、QTcd ,而且四種藥物合用明顯優于依那普利和倍他樂克合用或在其基礎上加用螺內酯或厄貝沙坦。認為具有多種協同作用的阻滯劑聯合應用在縮短DCM心衰患者的QTd、QTcd，改善其心臟電活動的不均一性，減少惡性心律失常的發生方面明顯優于其中兩種或三種合用。本研究還發現，治療后隨著LVEDD、RVEDD、LAD的逐漸縮小，QTd、QTcd也逐漸縮短，表明DCM患者心臟腔室的大小與QTd、QTcd成正相關，與文獻[7]報道一致。認為四種藥物可以從不同層面阻斷交感神經系統(SNS)和腎素—血管緊張素—醛固酮系統(RAAS)逆轉心臟重構，從而縮短QTd、QTcd[8-9]，并且四種合用療效更好。

四種阻滯劑聯合應用的耐受劑量是多少、不良反應是否增加、能否更有效改善DCM心衰患者心功能和遠期預后以及逆轉心臟重構與縮短QTd、QTcd 的確切機制,尚需進一步研究加以證實。

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Effect compare of the different blockers combined on cardiac remodeling and QT dispersion in dilate cardiomyopathy patients

WenAnming1,YangYongyao2.

1.DepartmentofemergencyMedicine,TheTianzhuCountyPeople'sHospital,Tianzhu556601,China. 2.DepartmentofCardiology,GuizhouProvinicialPeople'sHospital,Guiyang550002,China.

Objective To study the effects of the different blockers combined on cardiac remodeling and QT dispersion (QTd) in dilate cardiomyopathy patients. Methods Total of 129 patients were randomly divided into A, B, C and D four groups. In the A group (n=33), the patients were treated with Ienazepril and Metoprlol after receiving routine treatment. In the B group (n=34), the patients were treated with Ienazepril, Metoprlol and Spironolactone. In the C group (n=32), the patients were treated with Ienazepril, Metoprlol and Ibesartan. In the D group (n=30), the patients were treated with Ibesartan, Metoprlol, Ienazepril and Spironolactone, The cardiac cavity were evaluated by echocardiography and QT dispersion were measured by using standard 12-lead electrocardiagrams before treatment and 18 months after treatment. Results After 18 months treatment, the end-diastolic diameter of left ventricle (LVEDD), end-diastolic diameter of right ventricle (RVEDD), left atrium diameter (LAD), QTd and corrected QT dispersion (QTcd) were improved significantly in all groups. Compared with each other in four groups, in D group, the changes mentioned above there were statistical significantly differences than A, B and C groups, and there were statistical significantly differences between B and C groups and A groups (P<0.05), but compared with B groups and C groups, there were no statistical significantly differences (P>0.05). Conclusion By combining with Ibesartan, Metoprlol, Ienazepril and Spironolactone can more effectively inhibit cardiac remodeling and decrease QT dispersion (QTd) than other combination in dilate cardiomyopathy patients .

Dilate cardiomyopathy； Cardiac remodeling； Heart failure； Blocker； QT dispersion

R542.2;R541.6

A

1000-744X(2016)09-0913-03

2016-05-28)