護理身體評估方法在美國醫院的應用實踐

鄧敏娉 Elizabeth Roe 陳偉菊

(暨南大學附屬第一醫院胃腸外二區，廣東 廣州 510630)

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護理身體評估方法在美國醫院的應用實踐

鄧敏娉 Elizabeth Roe 陳偉菊

(暨南大學附屬第一醫院胃腸外二區，廣東 廣州 510630)

身體評估； 護理評估； 從頭到腳

Physical assessment； Nursing assessment； Head-to-toe

護理評估是護理程序的第一步，也是最重要和關鍵的一步。護理的評估內容包括生理、心理、社會文化及精神等方面。由于護理評估所包含的內容多，目前國內大多數臨床護士在日常工作中僅對患者進行一些重點性的評估，如跌倒危險評估、壓瘡風險評估以及一些專科領域的評估。隨著護理角色的擴大及延伸，對患者進行身體評估來收集病人的病程資料已成為一個護士的責任[1]。從頭到腳的身體評估方式目前在美國廣泛應用，已經成為美國護士的日常工作內容，臨床護士在每個班次剛開始的時候都為自己所負責的患者進行一個從頭到腳的全面的身體評估[2-3]。筆者作為美國密歇根州的薩吉諾谷州立大學的訪問學者，目睹從頭到腳的身體評估方法在臨床護士中的廣泛應用，現將該方法報告如下。

1 從頭到腳的身體護理評估方法

從頭到腳的身體評估方法是一個系統的、全面的身體評估方法，能夠最大限度地減少護士遺忘或遺漏收集患者重要的信息數據[2]。它使用一個從頭到腳的合理化的評估次序讓護士在10 min左右有效、快速地完成對患者全面的身體評估。從頭到腳的身體評估把心臟/循環、飲食/營養、胃腸系統、泌尿系統、骨骼肌肉、神經系統、外周血管、呼吸、心理狀態、皮膚/組織以及患者安全等方面的評估內容[4]融入到一個從頭到腳的框架結構，其框架為生命體征、安全、精神狀態、心理狀況、頸五官、胸背、腹部、上下肢、活動、治療/設備等10個[2]。見表1。

表1 從頭到腳的身體評估方法的框架及內容

在整個護理評估的過程中護士運用視、診、叩、聽，結合問診的方式進行，幾種方法相互配合。護士接班完畢后，先查看生命體征數據，通常助理護士在護士進行評估前已測量并錄入生命體征數據，護士把患者目前的生命體征數據與基礎的或以前的數據相比，判斷是否需要或什么時候再次測量。護士進入病房后，快速環顧病房環境，確定有無危險因素的存在，評估前護士使用姓氏或名字的方式向患者介紹自己，以便病人記住護士的名字。使用名字及生日兩種方式來核對病人信息核對患者及手腕帶的信息，向患者解釋從頭到腳評估的目的。隨后護士從疼痛開始評估，如果病人主訴有疼痛時，使用疼痛評估工具進行詳細評估，需要立即給予疼痛干預時，先處理疼痛后再行從頭到腳的評估。評估從患者目前所處于的體位開始，如病人目前是處于半坐臥位，就從半坐臥位開始，盡量減少病人不必要的翻動。如評估患精神狀態發現患者有混亂，應使用相應的意識評估工具對患者進一步的意識狀態的評估。最后詳細檢查各管道、監護儀、引流管、氧氣供應、靜脈通路、輸液泵及其它的正在使用的治療措施及設施，確保治療、設備的運作正確和功能完好。護士完成患者的從頭到腳的評估完后在床邊護理車的電腦上錄入評估數據，表格式記錄，每個框架結構是單獨的一張表格，表格上已列出評估結果的備選選項，護士只需要在相關的描述上打勾即可，如果評估結果不在已給出的選項的范圍則可以使用文字描述的方式錄入。

2 討論

在美國身體評估最早也只是急診、ICU、社區的護士在應用，而其它的護理領域的護士很少去對患者進行身體評估[5]。但目前基本上所有醫療機構的護士都會為患者進行從頭到腳的評估，臨床護士在每個班次一開始時都會為自己所管的病人進行從頭到腳的全面的身體評估[2-3]。從頭到腳的評估方法被廣泛接受應用于日常的臨床實踐，除了是因為此方法能夠合理化地安排評估次序減少護士遺忘或遺漏收集患者重要的信息數據和便于護士執行外，更重要的是對患者有重大的影響。身體評估納入護士的日常實踐，可以收集到更多的病人病歷信息資料，有助于護士進行有效的決策，而且可以使護士與患者有更多的床邊交流、觀察和接觸的機會與時間。Michael J Rothman[3]對臨床護士每班次必須完成的身體評估的有效性以及臨床意義進行了第一次量性的研究，該研究通過對42 302名住院患的者的營養/飲食、心臟、神經系統、社會心理、安全、泌尿生殖系統、皮膚、骨骼肌肉、呼吸系統、胃腸道、外周血管、疼痛的護理評估數據與患者在院、出院后的死亡率進行了隊列研究，其結果顯示，不管任何病史及診斷，其護理評估記錄為不健康狀態的患者的死亡率高于護理評估為健康狀態的患者(P<0.05)，說明全面的身體護理評估的數據是病人住院期間臨床問題的敏感指標，對患者進行全面的身體評估是具顯著的臨床意義及效用性，Considine等[6-7]研究表明，通過對患者的身體評估可以早期地檢測到病情的惡化，防止病人嚴重的并發癥或死亡系統，全面的身體評估確實在監測病情惡化方面起著重要的作用。國內外的護理教康評估教材和課程都表明身體評估是護士非常重要護理技能，是護理病人所必要用到的技能，國外不少研究表明護士對患者進行常規的身體評估有重大的臨床意義[3，6-7]，但系統的身體評估在我國護士的日常實踐中卻很少看到，這值得我國護理同仁深入思考。

[1] Fennessey A,Wittmann-Price RA.Physical assessment:A continuing need for clarification[J].Nursing Forum,2011,1(46):45-50.

[2] Haugh KH.Head-to-toe:Organizing your baseline patient physical assessment[J].Nursing,2015,12(45):58-61.

[3] Rothman MJ,Solinger AB,Rothman SI,et al.Clinical implications and validity of nursing assessments:A longitudinal measure of patient condition from analysis of the Electronic Medical Record[J].BMJ Open,2012,4(2):1-6.

[4] Finlay GD,Rothman MJ,Smith RA.measuring the modified early warning score and the Rothman index advantages of utilizing the electronic medical record in an early warning system[J].Journal of Hospital Medicine，2014,2(9):116-119.

[5] Zambas SI.Purpose of the systematic physical assessment in everyday practice:critique of a “sacred cow”[J].Journal of Nursing Education,2010,6(49):305-310.

[6] Considine J.The role of nurses in preventing adverse events related to respiratory dysfunction:Literature review [J].Journal of Advanced Nursing,2005,6(49):624-633.

[7] Minick P,Harvey S.The early recognition of patient problems among medical-surgical nurses[J].Medsurg Nursing,2003,5(12):291-297.

鄧敏娉(1979-)，女，碩士，主管護師，研究方向：臨床護理、護理管理

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10.16821/j.cnki.hsjx.2016.16.027

2016-01-23)