人工氣腹及體位對下腹部腔鏡手術患者眼壓及呼吸循環功能的影響

陳雪莉 劉冬華

(山東省聊城市人民醫院，山東 聊城 252000)

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人工氣腹及體位對下腹部腔鏡手術患者眼壓及呼吸循環功能的影響

陳雪莉 劉冬華

(山東省聊城市人民醫院，山東 聊城 252000)

目的 觀察人工氣腹及頭低位對下腹部腔鏡手術患者眼內壓及呼吸循環功能的的影響。方法 選取2015年3-6月我院收治的52例ASAⅠ、Ⅱ級下腹部腔鏡手術患者，術中使用監護儀連續監測心電圖(ECG)、血氧飽和度(SpO2)、肺順應性(Comp)、氣道阻力(Raw)、氣道峰壓(Ppeak)和呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)；使用Tono-pen筆式眼壓計分別于氣腹前(T0)、氣腹后體位改變前(T1)、體位改變后30 min(T2)、體位改變后60 min(T3)、氣腹結束前5 min(T4)和術畢氣管導管拔出后10 min(T5) 6個時點記錄上述各參數值及此時段患者眼內壓值。結果 術中各時點心率、血壓差異無統計學意義(P>0.05),T1時Ppeak、Raw、PETCO2和IOP值明顯升高，T2、T3較T1進一步升高(P<0.05)，在T4時IOP達到最高峰，相對平臥位T5較T4明顯下降(P<0.05)，基本恢復至T0時。T1、T2、T3、T4時Comp降低，與T0比較差異有統計學意義(P<0.05)。結論 下腹部腔鏡手術的人工氣腹及頭低位可導致Ppeak、Raw、PETCO2及IOP顯著升高，有發生高碳酸血癥及視網膜損害的危險，護士應做好下腹部腔鏡手術的預見性護理，并密切觀察氧分壓和呼氣末二氧化碳分壓。

腹腔鏡； 人工氣腹； 頭低位； 眼內壓

Laparoscope； Artificial pneumoperitoneum； Head low； Intraocular pressure

下腹腔鏡手術為了充分暴露腹腔多采用CO2氣腹來增加手術空間，采取頭低腳高位(頭低20°～30°)來暴露手術野。目前國內的研究多集中在CO2氣腹對呼吸功能的影響方面[2]。青光眼作為一種老齡化人群常見的隱匿性致盲因素越來越受關注，怎樣在術中維持較低的眼壓，預防可能存在的隱匿性青光眼造成的視力損害也應當引起手術室工作人員的注意[3-4]。為此，筆者對人工氣腹及體位對患者的眼內壓(Intraocular pressure，IOP)、血流動力學及呼吸功能的影響進行了研究，以便術中對患者作出及時、準確的判斷并采取相應的預見性護理措施，以降低手術風險。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經我院醫學倫理學委員會同意批準，選取2015年3-6月我院收治的ASAⅠ、Ⅱ級的下腹部腔鏡手術患者52例。其中，男21例，女31例，年齡22～78歲，體質量45～91 kg；患者行全子宮切除術9例，卵巢癌根治術5例，子宮內膜癌根治術3例，前列腺癌根治術3例，全膀胱切除術4例，結腸癌根治術13例，直腸癌根治術15例。所有患者術前行常規檢查無明顯器質性呼吸及循環系統疾病，個人及家族史均無青光眼及其他眼部異常。

1.2 方法

1.2.1 監護儀及呼吸機監測 所有患者均采用氣管插管全麻，術中用監護儀(PHILIPS InteiVue Mp30)連續監測平均動脈壓(MAP)、心電圖(ECG)、血氧飽和度(SpO2)、肺順應性(Comp)、氣道阻力(Raw)、氣道峰壓(Ppeak)和呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)，并分別在氣管插管后氣腹前(T0)、氣腹后體位改變前(T1)、體位改變后30 min(T2)、60 min(T3)、氣腹結束前5 min(T4)和術畢氣管導管拔出后10 min(T5)6個時點記錄上述各參數值及此時段患者IOP。呼吸機參數設置為每分鐘潮氣量9 mL/kg,呼吸頻率13次/min，吸呼比為1∶2，根據術中情況隨時調整呼吸參數以防止體內CO2蓄積。人工氣腹期間患者保持頭低位20°～25°，腹腔內壓力設置為1.60 kPa(12 mmHg),氣腹結束后立即恢復水平仰臥位。

1.2.2 眼壓測定 IOP測定采用Tono-Pen筆式眼壓計(Reichert Inc,USA),測量者站于患者的頭側，用左手拇指與食指分開患者上下眼瞼處，顯露角膜，右手持筆式眼壓計連續快速垂直輕觸角膜4次(左眼2次，右眼2次)，取4次測量值的平均值為一次有效的IOP計數值。操作要點：每天使用前進行常規校準，眼壓計頭端用一次性硅膠薄膜套一人一更換，防止經眼部引起的交叉感染。測定的時機應選擇在患者全麻狀態下進行，眼壓測定必須由有經驗的專業人士進行，在病人全麻后第一次眼壓測定前與最后一次測定后雙眼滴入抗生素眼藥水以預防感染。

2 結果

術中監測指標與體位改變前比較：術中各時點心率、血壓比較差異無統計學意義(P>0.05)；T1時Ppeak、Raw、PETCO2、IOP值明顯升高，T2、T3時較T1時進一步升高(P<0.05)；IOP在T4時達到最高峰，T5較T4明顯下降(P<0.05)，基本恢復至T0時。T1、T2、T3、T4時Comp降低，與T0比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 患者呼吸、循環及眼壓的變化

注：1 mmHg=0.133 kPa，1 cmH2O=0.098 kPa；*與T0比較，P<0.05；▲與T1比較，P<0.05；△與T3比較P<0.05。

3 討論

本研究顯示，手術中頭低足高位會明顯影響患者通氣功能，此體位對呼吸功能的影響主要取決于上移腹腔內容物對肺通氣的影響程度。另外，頭低足高臥位對肺循環的影響也是導致體內CO2蓄積的另一因素，下肢靜脈血回流增加，肺血容量增加，壓力上升，當肺靜脈壓高于肺泡壓時，可影響患者通氣，使肺活量降低10%～20%，且在流體靜壓作用下，肺血流主要分布在較低垂的上肺，通氣/血流失調，不利于氣體交換，導致體內CO2蓄積[5]。且頭低足高位患者隨著手術時間的延長，PETCO2升高趨勢較為明顯。建議開始氣腹時氣體流量、壓力應循序漸進，讓患者逐步適應。氣腹開始后，為防止高碳酸血癥的發生,應密切監測患者生命體征，尤其是監測PETCO2波形變化,如果PETCO2升到6.00 kPa(45 mmHg)，應提醒麻醉醫師立即加大潮氣量，適當的過度通氣和增加呼吸頻率能確保患者處于輕度的高碳酸血癥狀態并可以限制CO2氣腹對呼吸和循環的影響[6-8]。如果術中有出血或吸引過程中需暫時調高壓力與流量值，出血停止后應及時調至正常水平，防止高碳酸血癥的發生。

印武等[1]認為CO2注入腹腔產生氣腹后,當腹內壓>1.33 kPa(10 mmHg)就會引起血流動力學的改變,主要表現有:收縮壓、舒張壓及平均動脈壓的升高,心率增快,外周血管阻力(SVR)增大,肺循環阻力(PVR)增高,中心靜脈壓(CVP)上升,每搏輸出量(SV)下降,心輸出量(CO)和心臟指數(CI)穩定或下降，靜脈回心血量降低,左室舒張末容量(LVEDV)降低。但本研究結果顯示氣腹期間患者收縮壓、舒張壓及心率與氣管插管后氣腹前比較差別不大，應該是與麻醉誘導前10 min靜脈泵注右美托咪定有關，右美托咪定有助于穩定圍術期血流動力學的穩定且明顯降低氣管插管、氣管拔管、手術創傷等引起的各種應激反應[9-10]。

腹腔鏡手術主要用CO2氣腹提升操作空間，必然引起某些生理改變。這些生理改變也能造成眼壓的升高。IOP升高可導致供應視網膜和視神經血流中斷，引起視力下降，嚴重者失明。下腹腔鏡手術中患者的眼內壓升高，與頭低位靜脈回心血量增多，血液上涌頭面部，靜脈淤血，靜脈壓升高，使房水排出不暢有關[11]。本研究結果顯示，下腹部腔鏡手術氣腹后體位改變前眼壓便開始升高，至T4升高最明顯。眼部靜脈系統的特點是全程無瓣膜，頭低位及胸內壓的升高均可導致IOP的升高[9]。為防止患者頭低位引起的眼內壓過高，手術床角度不宜大于20°，麻醉開始后閉合患者上下眼瞼、眼部涂以抗生素軟膏防止角膜干燥，合理放置呼吸機管道，避免眼部受壓。特別是對高齡、糖尿病、動脈粥樣硬化、眼部疾患的患者更應警惕IOP上升可能發生的視力損害。牛金柱等[12]建議手術開始30 min時將軟枕墊至患者頭頸部或適度抬高手術床背板，改為頭頸抬高位，保持患者足高位或臀高位不變，可有效避免眼內壓過高。

下腹部腔鏡手術隨著頭低位及人工氣腹時間的延長，患者Ppeak、Raw、PETCO2、IOP和平均動脈壓逐漸升高，但隨著人工氣腹結束恢復平臥位時患者的上述指標值迅速下降，T5時基本恢復到氣腹前水平，說明PETCO2引起的高碳酸血癥和IOP增高引起的視力損害的隱患主要在頭低位人工氣腹期間。在此期間，護士應重視下腹部腔鏡手術中體位的護理，避免頭部角度過低和CO2氣腹壓力和流量過高，嚴密觀察氧分壓和呼氣末二氧化碳分壓，必要時監測中心靜脈壓，有創動脈血壓，切實做好預見性護理，最大限度地減少并發癥的發生。

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山東省聊城市衛計委科研立項項目(編號：2015-127)

陳雪莉(1977-)，女，本科，主管護師，從事臨床護理工作

R473.77

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.16.030

2015-12-26)