危重患者訪視追蹤模式的構(gòu)建及效果評價

潘愛紅

(安徽省合肥市第一人民醫(yī)院，安徽 合肥 230000)

?

·護(hù)理管理·

危重患者訪視追蹤模式的構(gòu)建及效果評價

潘愛紅

(安徽省合肥市第一人民醫(yī)院，安徽 合肥 230000)

目的 探索危重患者訪視追蹤模式的構(gòu)建，評價其效果。方法 自2012 年8 月起，我院采用三級訪視追蹤模式(即護(hù)士長-科護(hù)士長-護(hù)理部三級)對全院危重患者進(jìn)行管理，2014年改進(jìn)為護(hù)士長-護(hù)理部危重管理組二級訪視追蹤模式；評價該模式對危重患者護(hù)理質(zhì)量的影響。結(jié)果 通過訪視追蹤，2013-2014年全院每季度危重患者護(hù)理質(zhì)量平均得分穩(wěn)定在較好水平，科室危重患者護(hù)理質(zhì)量平均得分與全院相一致；危重患者護(hù)理質(zhì)量檢查出現(xiàn)問題的頻次降低。結(jié)論 二級訪視追蹤模式在危重患者管理中提高了危重患者的護(hù)理質(zhì)量，提高了護(hù)理工作效率，確保了患者安全，具有科學(xué)性和實用性。

危重患者； 訪視追蹤； 護(hù)理管理

危重患者管理是護(hù)理質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，危重患者的護(hù)理質(zhì)量可直接反映一個科室、一個醫(yī)院的管理水平和護(hù)理專業(yè)水平。有研究[1]顯示：訪視制度可以加強危重患者的過程管理，提高護(hù)理質(zhì)量，有利于為危重患者提供更加全面、專科化的護(hù)理，促進(jìn)其盡快康復(fù)。我院從2012 年開始建立危重患者三級訪視追蹤模式，但在工作中存在訪視工作量大、追蹤不細(xì)致、流于形式等諸多問題，故我院于2014年起實行了危重患者二級上報訪視追蹤管理。本研究旨在介紹我院危重患者二級訪視追蹤管理模式，并探討該模式在危重患者訪視中的應(yīng)用效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院由醫(yī)生下達(dá)病危醫(yī)囑的危重患者為上報、訪視追蹤對象，排除醫(yī)囑下達(dá)后立即進(jìn)行搶救仍無效死亡或24 h內(nèi)自動出院、放棄治療等終止病危醫(yī)囑的患者。2012年8月開始實行護(hù)士長-科護(hù)士長-護(hù)理部三級訪視追蹤模式，2014年改為護(hù)士長-護(hù)理部危重管理組二級訪視追蹤模式。自采用訪視追蹤模式以來，2013年全院共上報病危患者324例，2014年306例，全部訪視追蹤，訪視追蹤率100%。科室覆蓋率100%，其中重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)2013年上報訪視追蹤150例，2014年上報訪視追蹤166例。訪視追蹤后收到較好的效果。

1.2 方法

1.2.1 我院危重患者上報訪視追蹤模式的演變 (1)2012年8月以后，根據(jù)新版三級甲等醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)要求，我院積極改進(jìn)，制訂一整套關(guān)于危重患者管理的制度、流程、應(yīng)急預(yù)案等，界定了危重患者上報訪視追蹤模式，實行護(hù)士長-科護(hù)士長-護(hù)理部三級訪視追蹤，并設(shè)定規(guī)范的上報追蹤表格，培訓(xùn)三級追蹤人員正確填寫表格。(2)2013年12月進(jìn)行總結(jié)，發(fā)現(xiàn)運行1年多，實行的三級訪視追蹤工作量大，追蹤不細(xì)致。經(jīng)質(zhì)量委員會討論改為實行護(hù)士長-護(hù)理部危重患者質(zhì)量管理組的二級訪視追蹤模式，并修訂上報追蹤表格，培訓(xùn)護(hù)士長和追蹤人員正確填寫表格。以下重點介紹2013年以后我院對危重患者上報訪視追蹤的管理做法。

1.2.2 成立危重患者質(zhì)量訪視追蹤管理組 危重患者實行由三級管理到二級管理，護(hù)理部及科護(hù)士長組成危重患者質(zhì)量訪視追蹤管理組為一級管理組織，確定一級組織成員的資質(zhì)：具有主管護(hù)師及以上職稱、掌握危重患者護(hù)理專業(yè)知識、能夠指導(dǎo)臨床對危重患者的疑難問題進(jìn)行處理，同時具有質(zhì)控能力的護(hù)理部主任、副主任和科護(hù)士長。將組織成員按專業(yè)對口原則劃分片區(qū)的包干形式包干病區(qū)追蹤，根據(jù)病區(qū)危重患者數(shù)量的多少，決定1名成員追蹤幾個科室，像危重患者多的ICU就由1名成員(護(hù)理部副主任)包干追蹤，其余1名人員平均包干5～6個科室；科室護(hù)士長為二級管理組織成員。

1.2.3 建立制度 由質(zhì)量管理委員會制訂《危重患者上報訪視追蹤制度》，對各級管理組織人員的職責(zé)、上報、訪視、追蹤、評價內(nèi)容、追蹤頻次、質(zhì)量分析、持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)等作明確要求。護(hù)理部對二級管理組織成員進(jìn)行制度培訓(xùn)，人人知曉。危重患者質(zhì)量訪視追蹤一級管理組織下發(fā)科室，讓各科知曉包干追蹤的人員，確保訪視追蹤責(zé)任到人，落實到位。

1.2.4 記錄追蹤表單設(shè)計 危重患者護(hù)理質(zhì)量訪視追蹤管理組研究、討論、設(shè)計危重患者上報訪視追蹤評價表。上報內(nèi)容包括患者基本信息、主要護(hù)理問題、潛在并發(fā)癥、給予的護(hù)理措施以及患者的家庭支持度5個部分。基本信息包括科室、床號、住院號、姓名、診斷。評價內(nèi)容包括護(hù)理措施是否落實、有無陽性監(jiān)測指標(biāo)及給予的指導(dǎo)意見、患者的病情轉(zhuǎn)歸3個部分。

1.2.5 利用護(hù)理信息化進(jìn)行追蹤 自2012年3月我院護(hù)理信息化建設(shè)成功以來，我院便利用醫(yī)院信息系統(tǒng)(醫(yī)惠護(hù)理管理系統(tǒng))將上報訪視追蹤評價表單錄入電腦系統(tǒng)，設(shè)定上報人、追蹤人權(quán)限，追蹤結(jié)束通過電腦系統(tǒng)填寫。這樣減少了以往科室手工填寫上報單往返送單的時間，提高了工作效率，科室滿意度得到了提高。分管片區(qū)的一級管理組織成員每日上班前均需登錄醫(yī)惠管理系統(tǒng)，如有新的上報訪視追蹤表，系統(tǒng)將自動提示，追蹤人員按照危重患者分布情況到相應(yīng)臨床科室進(jìn)行床邊訪視、追蹤、評價。

1.2.6 上報訪視追蹤流程 科室被開具病危醫(yī)囑的患者，當(dāng)班責(zé)任護(hù)士或護(hù)士長填寫“危重患者上報訪視追蹤表”，護(hù)士長查看、審核、簽名后24 h內(nèi)上報護(hù)理部。護(hù)理部在接到報告后由危重患者質(zhì)量訪視追蹤管理組人員24 h內(nèi)進(jìn)行首次追蹤評估，后每周追蹤、評價一次，記錄在追蹤評價表上，特殊情況及時追蹤。各科上報后，危重患者質(zhì)量訪視追蹤管理組成員每天在醫(yī)院各科室電腦輸入自己的工號，便能查詢?nèi)何Ｖ鼗颊呱蠄笄闆r，追蹤自己分管的科室危重患者并填寫追蹤結(jié)果。

1.2.7 訪視追蹤評價內(nèi)容和方法 訪視者對照危重患者護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，通過“詢問、查看、考核、指導(dǎo)”的步驟檢查危重患者護(hù)理各項工作落實情況。詢問：通過詢問患者或家屬，了解其對疾病健康知識的知曉情況，責(zé)任護(hù)士各項護(hù)理措施落實情況以及患者對護(hù)理工作滿意與否等；查看：查看危重患者護(hù)理實效，護(hù)理計劃的制訂情況，各項護(hù)理措施、治療處理是否落實到位，有無陽性監(jiān)測指標(biāo)。考核：現(xiàn)場聽取責(zé)任護(hù)士匯報患者病情，評價責(zé)任護(hù)士對患者病情、治療、護(hù)理是否掌握；指導(dǎo)：根據(jù)患者的病情、責(zé)任護(hù)士的匯報以及現(xiàn)場查看到的情況，對存在的問題及時有效地進(jìn)行指導(dǎo)。最后，將患者的訪視結(jié)果和病情轉(zhuǎn)歸記錄在醫(yī)惠管理系統(tǒng)追蹤記錄單上，將床邊訪視的指導(dǎo)性意見也可記錄到患者的護(hù)理記錄單，以便各班護(hù)士改進(jìn)落實。

1.2.8 質(zhì)量控制 (1)訪視、追蹤、評價、記錄頻次要求：責(zé)任護(hù)士嚴(yán)密觀察患者病情變化，落實護(hù)理措施，嚴(yán)格交接班，每班在護(hù)理病歷中記錄；科室護(hù)士長每天對危重患者護(hù)理進(jìn)行床邊指導(dǎo)和質(zhì)量監(jiān)控，每周至少一次查房并在護(hù)理病歷上記錄查房內(nèi)容并簽名，病情變化時隨時評價、記錄；護(hù)理部危重患者質(zhì)量管理組每周進(jìn)行訪視、追蹤、評價、記錄一次，患者出現(xiàn)病情變化時隨時進(jìn)行訪視、追蹤、評價、記錄并簽名；患者出院、轉(zhuǎn)院時在護(hù)理記錄單上有最終評價記錄，患者出院時科室進(jìn)行最終評價，同時電話通知護(hù)理部危重患者質(zhì)量管理組予以最終評價。(2)對危重患者出現(xiàn)的疑難護(hù)理問題，由科室護(hù)士長填寫護(hù)理會診單并上報至護(hù)理部，護(hù)理部組織相關(guān)護(hù)理專家、營養(yǎng)師等進(jìn)行會診，提出合理、有效的護(hù)理建議，減少護(hù)理并發(fā)癥的發(fā)生。(3)對科室危重患者漏報、瞞報、遲報現(xiàn)象，將與科室護(hù)士長目標(biāo)考核結(jié)果掛鉤。危重患者護(hù)理不到位，或因護(hù)理不到位出現(xiàn)陽性監(jiān)測指標(biāo)的科室，將按護(hù)理質(zhì)量管理相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。(4)科室、護(hù)理部二級危重患者質(zhì)量管理組均需每個季度進(jìn)行總結(jié)、分析、評價一次，持續(xù)性改進(jìn)危重患者護(hù)理質(zhì)量。護(hù)理部每季度將訪視、追蹤到的問題在護(hù)士長會議上進(jìn)行反饋，針對“個性化”問題要求限期改進(jìn)，并上交改進(jìn)計劃書。針對“共性問題”，危重患者質(zhì)量管理組展開討論，首先從制度、流程層面分析問題癥結(jié)，并進(jìn)行臨床調(diào)研，采用品管圈等多種科學(xué)的質(zhì)量改進(jìn)方法進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

2 結(jié)果

2.1 2013-2014年全院每季度危重患者護(hù)理質(zhì)量平均得分 見圖1。

圖1 2013-2014年全院每季度危重患者護(hù)理質(zhì)量平均得分圖

2.2 2013-2014年ICU每月危重患者護(hù)理質(zhì)量評價平均得分 見圖2。

圖2 2013-2014年ICU每月危重患者護(hù)理質(zhì)量平均得分圖

2.3 2013年與2014年全院危重患者護(hù)理質(zhì)量達(dá)標(biāo)率比較 見表1。

表1 2013-2014年全院危重患者護(hù)理質(zhì)量達(dá)標(biāo)率比較 例(%)

2.4 2013年與2014年全院危重患者護(hù)理問題頻次比較 見表2。

時間例數(shù)問題次數(shù)2013年324415±2222014年306263±206t3052P0002

3 討論

3.1 危重患者上報訪視追蹤制度保障了危重患者的安全，提高了護(hù)理質(zhì)量 由圖1和圖2、表1和表2可見，通過二級追蹤管理，我院危重患者護(hù)理質(zhì)量穩(wěn)定，科室與全院危重患者護(hù)理質(zhì)量平均得分水平相當(dāng)，保證了全院危重患者護(hù)理質(zhì)量達(dá)到同質(zhì)性。我院危重患者上報追蹤制度的制訂及上報追蹤表單的設(shè)計，是依據(jù)危重患者護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)及流程，對責(zé)任護(hù)士病情評估、觀察及規(guī)范化護(hù)理措施的落實能起到很好的培訓(xùn)作用，能夠幫助責(zé)任護(hù)士及時發(fā)現(xiàn)危重患者護(hù)理中存在以及潛在的問題，并給予指導(dǎo)，在一定程度上確保了全院各科危重患者護(hù)理的同質(zhì)性。其次，責(zé)任護(hù)士在二級追蹤人員的直接質(zhì)量監(jiān)督和指導(dǎo)下進(jìn)行危重護(hù)理，尤其是護(hù)士長這一級對危重患者的訪視追蹤工作保證了患者的護(hù)理質(zhì)量及安全，對提高醫(yī)院整體護(hù)理水平發(fā)揮著重要作用[2]；因為制度規(guī)定護(hù)士長每天要對危重患者進(jìn)行床邊追蹤查房指導(dǎo)，在環(huán)節(jié)控制中發(fā)揮了重要作用。通過二級追蹤，將危重患者陽性監(jiān)測指標(biāo)發(fā)生情況作為一項重要追蹤內(nèi)容，一定程度上提高了責(zé)任護(hù)士的風(fēng)險識別和應(yīng)對能力，從而積極主動發(fā)現(xiàn)護(hù)理工作中的薄弱環(huán)節(jié)和危險因素，有針對性制訂護(hù)理計劃，有效落實護(hù)理措施，最大限度地預(yù)防或減少了由風(fēng)險事件導(dǎo)致的危害與影響，確保了患者安全。

3.2 危重患者二級上報訪視追蹤模式的建立，精簡了追蹤流程，提高了工作效率 我院危重患者上報追蹤制度的不斷修訂，追蹤流程的精簡是以患者需求為導(dǎo)向, 以患者滿意、護(hù)士滿意為標(biāo)準(zhǔn),建立起了流暢的服務(wù)鏈。將三級追蹤改為二級追蹤可簡化工作流程,參與訪視的二級追蹤人數(shù)較前明顯減少,訪視時間也顯著縮短，由2013年三級追蹤每例患者追蹤3次需要45 min下降至2014年二級追蹤每例患者追蹤2次需要30 min，每例患者節(jié)約了15 min，但達(dá)到了同樣的效果，提高了工作效率。同時，通過嚴(yán)格的資質(zhì)審核條件選定二級追蹤人員，將各級追蹤人員職責(zé)化，能使其明確自身在整個訪視追蹤流程中的作用，各施其職，實現(xiàn)人力運作的最大效果,以最少的人力完成最多的工作，降低了服務(wù)成本。

3.3 危重患者二級訪視追蹤模式的建立能提升護(hù)理專業(yè)水平，促進(jìn)患者康復(fù) 參與危重患者追蹤的人員主要為各科室護(hù)士長、科護(hù)士長及護(hù)理部主任，均具有豐富的臨床經(jīng)驗及專科技能；上報追蹤的危重患者往往存在多個學(xué)科交叉的疑難問題，護(hù)理部能根據(jù)患者情況及二級追蹤人員的專科護(hù)理特長，統(tǒng)籌安排訪視人員。故危重患者訪視追蹤制度為臨床各專科護(hù)士提供了一個多學(xué)科信息交流平臺。面對疑難問題，訪視人員會提出會診，組織相關(guān)人員從不同專科角度評估、討論、分析，提出專業(yè)性較強的護(hù)理建議，實施預(yù)見性護(hù)理[3]，而這些建議所針對的問題往往是該科室護(hù)理人員容易忽略的其他專科性問題，從而進(jìn)一步完善護(hù)理措施，在一定程度上促進(jìn)患者脫離危險或避免更多并發(fā)癥以及不安全事件的發(fā)生，有利于提高護(hù)理人員的業(yè)務(wù)水平，促進(jìn)患者康復(fù)。

3.4 危重患者二級上報追蹤管理，提升了護(hù)理管理的規(guī)范化水平 通過追蹤患者，從制度建設(shè)、流程運用、護(hù)士專業(yè)知識、專業(yè)技能、患者安全等方面進(jìn)行追蹤評價，實現(xiàn)對危重患者整體護(hù)理過程進(jìn)行控制[4]。在危重患者的上報、追蹤管理過程中應(yīng)最大可能地減少環(huán)節(jié)，第一時間保證上下級信息溝通通暢，對不合理不科學(xué)的工作程序進(jìn)行完善；將三級追蹤改為二級追蹤，挖掘人的潛能,鼓勵專業(yè)的人做專業(yè)的事，使危重患者護(hù)理工作中的每個工作環(huán)節(jié)或工作內(nèi)容按規(guī)范高效執(zhí)行, 不僅提高了護(hù)理質(zhì)量, 同時減少了護(hù)理問題的發(fā)生頻次(見表2)。將質(zhì)量管理從環(huán)節(jié)上理順, 用流程管理替代結(jié)果管理, 明確職責(zé), 規(guī)范行為,使管理條理化、規(guī)范化。順應(yīng)大數(shù)據(jù)時代發(fā)展，建立危重患者數(shù)據(jù)庫[5]，將護(hù)理管理信息化系統(tǒng)運用至危重患者上報訪視追蹤過程中；對危重患者出現(xiàn)的陽性監(jiān)測指標(biāo)實現(xiàn)數(shù)據(jù)化管理，更加科學(xué)分析存在的問題，準(zhǔn)確找出各環(huán)節(jié)改善重點，及時采取改進(jìn)措施，如管理制度修訂、工作流程再造，操作規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)化等，有效落實再追蹤，使護(hù)理持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)日趨科學(xué)化，使我院整體護(hù)理管理水平不斷提升。

危重患者的護(hù)理質(zhì)量是反映醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量水平的重要指標(biāo)，科學(xué)合理的危重患者上報訪視追蹤模式的建立，能達(dá)到促進(jìn)危重患者護(hù)理措施的落實、解決疑難問題、科學(xué)地指標(biāo)監(jiān)測、跨專科業(yè)務(wù)指導(dǎo)、保障患者安全、提高護(hù)理質(zhì)量的效果。各醫(yī)院可以根據(jù)實際情況建立自己的危重患者上報訪視追蹤管理模式，以達(dá)到最佳效果。

[1] 劉金蓮,張洪君,張進(jìn)，等.三級訪視制度在醫(yī)院危重患者護(hù)理管理中的應(yīng)用效果[J].中國護(hù)理管理,2012,12(12):19.

[2] 王攀峰,張洪君,計虹，等.護(hù)士長訪視系統(tǒng)的建立與效果分析[J].中華護(hù)理雜志,2014,49(10):1229.

[3] 陳花棉.心血管內(nèi)科重癥患者的護(hù)理風(fēng)險管理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2013,28(13):1204.

[4] 尹潔，楊曉紅.追蹤方法學(xué)在危重患者護(hù)理質(zhì)量檢查中的應(yīng)用[J].中國護(hù)理管理,2014，14(4)：405.

[5] 張萌,楊國斌,李維勤，等.大型綜合醫(yī)院ICU管理模式的創(chuàng)新探索[J].中國醫(yī)院管理,2012，32(10)：39.

Construction and effect evaluation of the follow-up model of critical patients

Pan Aihong

(TheFirstPeople'sHospitalofHefeiCityofAnhuiProvince,Hefei,Anhui230000)

Objective To study the construction of critical patients interviewing model and evaluated it’s effect.Methods Since August 2012, Three interview system (i.e. the head nurse, head nurses-nursing department) was used for the management of hospital critically ill patients In our hospital. In 2014, the system was modified as head nurses-nursing department critical management group two-level follow-up model. The effect of the model on the quality of nursing of critically ill patients was evaluated.Result Through the follow-up tracking, the average score of the quality of nursing care of critical patients in each quarter from 2013 to 2014 was stable in a better level, and consistent with the average score of the quality of care for patients with critical sections. The frequency of the problem of nursing quality examination in critical patients was decreased.Conclusion The head nurse-nurse department two level interviewing model increase the quality and efficiency of nursing, ensure patients safety. It was scientific and practical.

Critical patients; Follow-up tracking; Effectiveness

潘愛紅(1973-)，女，安徽懷寧，本科，主任護(hù)師，護(hù)理部副主任，從事護(hù)理管理工作

R471，R473

C

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.18.011

2016-03-10)