留置一體式鼻膽胰引流管對(duì)ERCP術(shù)后并發(fā)癥及護(hù)理的影響

郭忠華 高秀珍 張誠 李立

(1.大連醫(yī)科大學(xué)附屬大連市中心醫(yī)院，遼寧 大連 116033；2.大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院，遼寧 大連 116001)

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留置一體式鼻膽胰引流管對(duì)ERCP術(shù)后并發(fā)癥及護(hù)理的影響

郭忠華1高秀珍1張誠2李立2

(1.大連醫(yī)科大學(xué)附屬大連市中心醫(yī)院，遼寧 大連 116033；2.大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院，遼寧 大連 116001)

目的 探討ERCP術(shù)中留置一體式鼻膽胰引流管對(duì)術(shù)后并發(fā)癥及護(hù)理的影響。方法 回顧性分析2013年12月-2015年12月接受ERCP手術(shù)治療患者的臨床資料，比較留置一體式鼻膽胰管引流管組(A組)、普通鼻膽引流管組(B組)、未留置引流管組(C組)術(shù)后胰腺炎、高淀粉酶血癥及急性膽管炎的發(fā)生率、患者的心理變化及護(hù)理滿意度。結(jié)果 急性胰腺炎及高淀粉酶血癥的發(fā)生率，A組低于B組，B組低于C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后急性膽管炎的發(fā)生率，B組低于A組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，A組低于C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后總體情緒紊亂程度評(píng)分，A組低于B組，B組低于C組，兩者差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；護(hù)理配合度，A組高于B組，B組高于C組，兩者差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；護(hù)理質(zhì)量、護(hù)理態(tài)度以及護(hù)理投訴事件滿意度，A組高于B組，B組高于C組，前者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，后者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 ERCP術(shù)中留置一體式鼻膽胰管支架能顯著降低ERCP術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，同時(shí)能改善患者不良情緒，增加臨床護(hù)理滿意度。

內(nèi)鏡逆行胰膽管造影； 鼻膽引流管； 一體式鼻膽胰引流管； 心境評(píng)分； 護(hù)理

Endoscopic retrograde cholangiopancreatography; Nasal biliary drainage tube; Integrated nasal biliary pancreatic drainage tube; Mood score; Nursing

內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(Endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)技術(shù)是目前治療膽總管結(jié)石、十二指腸乳頭狹窄、膽源性胰腺炎等疾病的微創(chuàng)手術(shù)之一，術(shù)后急性胰腺炎、急性膽管炎、出血及腸穿孔是其主要并發(fā)癥[1]。為了降低ERCP手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，我們?cè)O(shè)計(jì)了一體式鼻膽胰引流管[2-4]，并于應(yīng)用于臨床，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2013年12月-2015年12月行ERCP治療的患者為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)良性膽胰疾病采取ERCP治療者。(2)術(shù)中行內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)(EST)者。(3)隨訪資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)急性胰腺炎患者。(2)既往行EST和/或十二指腸乳頭球囊擴(kuò)張者。(3)放置膽道金屬支架者。(4)ERCP術(shù)前行經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊或膽管穿刺置管引流者。(5)不能有效溝通者。本研究經(jīng)大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者術(shù)前均簽署手術(shù)同意書。

最終共納入297例，按照放置引流管方式的不同將患者分為A、B、C三組，A組87例、B組141例、C組69例；其中A組放置一體式鼻膽胰引流管，B組放置普通鼻膽引流管，C組為空白對(duì)照組，未放置膽管或胰管引流管。三組患者在年齡、性別組成、基礎(chǔ)疾病及合并癥的發(fā)生率方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，具有可比性。見表1。

表1 三組患者基線資料比較 例(%)

續(xù)表1 三組患者基線資料比較 例(%)

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 ERCP手術(shù)于數(shù)字減影血管造影(Digital subtraction angiography，DSA)室進(jìn)行，術(shù)前8 h禁食水，術(shù)前30 min肌肉注射20 mg丁溴東莨菪堿及5 mg地佐辛，口服10 mL達(dá)克羅寧膠漿行咽喉部黏膜麻醉，不能耐受者采用丙泊酚3～5 mg/(kg·h)泵入行靜脈復(fù)合麻醉[5]。插管困難者先置入胰管支架，其它操作結(jié)束后在導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入鼻膽引流管。非困難插管者，其他操作結(jié)束后分別在導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入胰管支架及鼻膽引流管。退出內(nèi)鏡，清潔鼻腔，并導(dǎo)出鼻膽管，在鼻膽引流管近鼻腔0.5 cm處做標(biāo)記，固定引流管，其末端接引流袋。A組放置一體式鼻膽胰引流管，B組放置普通鼻膽引流管，C組為空白對(duì)照組，未放置膽管或胰管引流管。

1.2.2 護(hù)理

1.2.2.1 引流管護(hù)理 (1)對(duì)患者進(jìn)行健康宣教，詳細(xì)講解鼻膽引流管的作用及注意事項(xiàng)。(2)記錄每日引流液的量、性質(zhì)、顏色，如引流膽汁渾濁、夾雜碎石或絮狀物可使用含慶大霉素的生理鹽水進(jìn)行鼻膽引流管沖洗；發(fā)現(xiàn)膽汁內(nèi)滲血，可使用含腎上腺素或凝血酶凍干粉的生理鹽水進(jìn)行鼻膽引流管沖洗；根據(jù)膽汁的引流及鼻膽引流管沖洗的情況，判斷鼻膽引流管是否堵塞或脫出[6]。(3)每日觀察鼻膽引流管標(biāo)記點(diǎn)的位置，判斷鼻膽引流管有無移位，必要時(shí)于X線透視下了解鼻膽引流管位置。

1.2.2.2 鼻腔護(hù)理 定期轉(zhuǎn)動(dòng)或適量移動(dòng)鼻膽引流管，防止鼻膽引流管持續(xù)壓迫某一處鼻黏膜誘發(fā)黏膜糜爛或潰瘍，用棉簽清除鼻腔分泌物，使用液體石蠟潤滑鼻腔，防止黏膜干燥，減少鼻膽引流管的刺激。

1.2.2.3 內(nèi)外引流管處理 普通鼻膽管于術(shù)后1周拔出，胰管內(nèi)引流管需行二次ERCP取出，一體式鼻膽胰引流管于術(shù)后1周拔出，無需行二次ERCP手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)方法

1.3.1 ERCP術(shù)后并發(fā)癥 記錄所有患者術(shù)后生化檢查結(jié)果、臨床癥狀及體征?；颊咝g(shù)后出現(xiàn)持續(xù)性中上腹或后背部腹痛，且血淀粉酶升高3倍以上，則為急性胰腺炎，如僅有血淀粉酶升高，無腹痛、發(fā)熱、惡心等癥狀，則為高淀粉酶血癥[7]；出現(xiàn)膽管酶譜升高、劍突下疼痛及發(fā)熱，則為急性膽管炎[8]；鼻膽管出血、嘔血或便血，則為遲發(fā)性出血[9]；出現(xiàn)腹膜炎、膈下游離氣體、腹腔積液、腹膜后造影劑滲出，則為腸漏[10]。

1.3.2 心理變化評(píng)估 患者出院前1天，填寫簡式心境問卷(簡式POMS)，評(píng)估患者ERCP術(shù)后的緊張、憤怒、疲勞、抑郁、精力、慌亂及與自我有關(guān)的情緒得分，總體情緒紛亂程度(Total mood disturbance，TMD)為5個(gè)消極的情緒得分之和減去兩個(gè)積極情緒(精力、自尊感)再加100。

1.3.3 護(hù)理滿意度評(píng)分 患者出院前1天，填寫“護(hù)理滿意度調(diào)查表”，評(píng)估護(hù)理質(zhì)量、護(hù)理配合度、護(hù)理態(tài)度及護(hù)理投訴事件滿意度4項(xiàng)內(nèi)容，其中每項(xiàng)25分，以≥20分為滿意。

2 結(jié)果

2.2 三組患者ERCP術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 三組患者術(shù)后急性膽管炎的發(fā)生率B組低于A組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，A組低于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；三組術(shù)后遲發(fā)性出血、膽漏等其他并發(fā)癥的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 三組患者ERCP術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 例(%)

2.2 三組患者簡易POMS評(píng)分比較 術(shù)后緊張、憤怒、疲勞及慌亂評(píng)分，A組低于B組，B組低于C組，前者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，后者差異則無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；抑郁及自尊感評(píng)分，A組低于B組，B組低于C組，兩者差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；精力評(píng)分，A組高于B組，C組高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。TMD中A組低于B組，B組低于C組，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

分

2.3 三組患者護(hù)理滿意度比較 護(hù)理配合度：A組高于B組，B組高于C組，兩者差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；護(hù)理質(zhì)量、護(hù)理態(tài)度以及護(hù)理投訴事件滿意度：A組高于B組，B組高于C組，前者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，后者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 三組患者護(hù)理滿意度比較 例(%)

3 討論

預(yù)防性的膽管或胰管內(nèi)引流管、鼻膽或鼻胰外引流管置入，在降低ERCP術(shù)后膽管炎及胰腺炎方面具有顯著的作用[11-12]。一體式鼻膽胰引流管是在普通鼻膽管引流管及直型胰管支架的基礎(chǔ)上演變而來，胰管支架與鼻膽引流管由連接線相連，連接線拉緊后，鼻膽管及胰管支架呈“Y”形，兩者相互支撐，內(nèi)固定效果更為可靠。本研究結(jié)果顯示：一體式鼻膽胰引流管組術(shù)后急性胰腺炎及高淀粉酶血癥的發(fā)生率低于普通鼻膽管組，普通鼻膽引流管組低于未放置支架組，兩者差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明使用一體式鼻膽胰引流管可以顯著降低ERCP術(shù)后胰腺炎的發(fā)生概率，其臨床效果優(yōu)于普通鼻膽引流管。但是一體式鼻膽胰引流管設(shè)計(jì)較普通鼻膽引流管或胰管支架更為復(fù)雜，進(jìn)而增加了其放置難度。本研究結(jié)果顯示：一體式鼻膽胰引流管組術(shù)后急性膽管炎的發(fā)生率高于普通鼻膽引流管組，但是兩者的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，與未放置支架組相比，差異則有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明在降低ERCP術(shù)后膽管炎方面，一體式鼻膽胰引流管與普通鼻膽引流管的作用效果相同。

一體式鼻膽胰引流管與普通鼻膽引流管在降低ERCP術(shù)后膽管炎及胰腺炎方面雖然具有顯著的效果，但是鼻膽引流管的插入、導(dǎo)出、留置及拔除過程中均會(huì)引起患者以下不適， 主要包括：(1)刺激鼻黏膜，導(dǎo)致局部疼痛，打噴嚏等。(2)刺激咽喉部黏膜，導(dǎo)致聲音嘶啞、吞咽疼痛或困難、異物感、惡心等。(3)日常需注意防止引流管脫出、折疊等，增加護(hù)理量及心理負(fù)擔(dān)。(4)膽汁的持續(xù)大量丟失或墨綠色、渾濁、血性膽汁引起患者心理不適。(5)引流管沖洗導(dǎo)致膽道壓力的升高，誘發(fā)上腹部疼痛。(6)引流管在拔出過程中，胃腸黏膜損傷，導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生急性膽管炎、胰腺炎、胃炎、食管炎、咽炎等并發(fā)癥。雖然留置外引流管能引起患者不適，但是本研究結(jié)果顯示放置一體式鼻膽胰引流管或普通鼻膽引流管的TMD低于未放置鼻膽引流管組，而護(hù)理滿意度則高于未放置支架組，且上述差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示放置一體式鼻膽胰引流管或普通鼻膽引流管能改善患者ERCP術(shù)后不良情緒，進(jìn)而證明ERCP術(shù)后引起患者情緒紊亂的主要因素是術(shù)后并發(fā)癥，而非鼻膽引流管本身。其次，一體式鼻膽胰引流管的TMD低于普通鼻膽引流管，但是護(hù)理滿意度增高于普通鼻膽引流管，前者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，后者差異則無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，(P>0.05)，說明在改善患者情緒方面，一體式鼻膽胰引流管的效果要優(yōu)于普通鼻膽引流管，主要原因是放置的一體式鼻膽胰引流管能降低ERCP術(shù)后胰腺炎發(fā)生率，而且內(nèi)置的胰管支架無需二次ERCP手術(shù)即可取出。但是兩者術(shù)后護(hù)理滿意度則無明顯區(qū)別。

雖然一體式鼻膽胰引流管組在對(duì)患者情緒及護(hù)理滿意度上要優(yōu)于未放置引流管組，但是為了進(jìn)一步減少其對(duì)患者產(chǎn)生的不適影響并提高護(hù)理滿意度，我們的經(jīng)驗(yàn)是：(1)加強(qiáng)術(shù)前健康宣教，可引導(dǎo)患者與其他患者間的溝通，從而讓患者對(duì)ERCP手術(shù)及外引流管的留置有初步的體會(huì)，以減輕其畏懼心理。(2)經(jīng)鼻腔導(dǎo)出引流管前進(jìn)行二次咽喉部麻醉，同時(shí)于X線指引下，爭取一次成功。(3)妥善固定引流管，布繩松緊要適度，防止引流管鼻的活動(dòng)或?qū)Ρ丘つさ某掷m(xù)性壓迫，同時(shí)每日進(jìn)行檢查并更換膠貼。(4)加強(qiáng)術(shù)后宣教，減輕患者緊張情緒。(5)每日進(jìn)行鼻腔護(hù)理，使用液體石蠟潤滑鼻黏膜，口服藍(lán)芩口服液緩解咽喉部不適癥狀。(6)指導(dǎo)飲食，以低脂流食或半流食為主，對(duì)于惡心癥狀明顯者，可定時(shí)口服甲氧氯普胺片對(duì)癥治療。(7)掌握正確的鼻膽引流管沖洗方法，注意先回抽后注入，少量多次的原則。(8)拔除引流管時(shí)可使用斑馬導(dǎo)絲，減少引流管頭端對(duì)胃、腸、食管及咽喉部黏膜的刺激。

綜上所述，ERCP術(shù)中留置一體式膽胰管支架能顯著降低ERCP術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，進(jìn)而改善患者不良情緒，增加臨床護(hù)理滿意度，而且其臨床效果及對(duì)患者情緒的影響優(yōu)于普通鼻膽引流管。

[1] 薄陸敏,李兆中.ERCP臨床應(yīng)用研究進(jìn)展[J].中華肝膽外科雜志,2007,13(7):493-495.

[2] 張誠,楊玉龍,吳萍,等.襻式膽汁胰液引流管:中國,2015102 360311[P].2015-08-12.

[3] 張誠,楊玉龍,吳萍,等.膽汁胰液引流管:中國,2015102380349[P].2015-08-12.

[4] 張誠,楊玉龍,吳萍,等.Y型膽汁胰液引流管:中國,2015102360364[P].2015-08-05.

[5] 張誠,楊玉龍,吳萍,等.全覆膜自膨式可回收金屬支架治療惡性梗阻性黃疸的并發(fā)癥及防治策略[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2015,95(6):416-420.

[6] 張誠,楊玉龍,林美舉,等.ENBD術(shù)后鼻膽管沖洗的臨床價(jià)值[J].肝膽胰外科雜志,2013,25(4):323-325.

[7] Cotton PB，Lehman G，Vennes J，et al.Endoscopic sphincterotomy complications and their management： an attempt at consensus[J].Gastrointest Endosc,1991,37(3):383-393.

[8] 廖代祥,羅成華,李兵,等.《東京指南》指導(dǎo)223例急性膽管炎診治的回顧性分析[J].中華臨床醫(yī)師雜志：電子版,2013,7(23):10637-10641.

[9] 馬文聰,樓奇峰,蔣禎,等.治療性ERCP術(shù)后遲發(fā)性出血的早期發(fā)現(xiàn)及內(nèi)鏡下治療的護(hù)理配合[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2015,30(9):815-816.

[10] Catalano O，Lapiccirella G，Rotondo A.Papillary injuries and duodenal perforation during endoscopic retrograde sphincterotomy：radiological findings[J].Clin Radiol,1997,52(9):688-691.

[11] 王書智,吳軍,王淑萍,等.經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管取石術(shù)后留置鼻膽管對(duì)于預(yù)防并發(fā)癥的作用[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2013,30(10):582-584.

[12] 張誠,楊玉龍,吳萍,等.內(nèi)鏡下胰管支架置入術(shù)后支架內(nèi)移位的處理[J].中華肝膽外科雜志,2014.20(12):866-868.

郭忠華(1977-)，女，本科，副主任護(hù)師，從事臨床護(hù)理工作

張誠，E-mail：phoinikas@sina.com

R472，R473.6

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.18.031

2016-03-14)