婦產科專科首次護理評估單的設計與應用

耿秀娟 丁晶晶 張海紅

(河南科技大學第一附屬醫院,河南 洛陽 471003)

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婦產科專科首次護理評估單的設計與應用

耿秀娟 丁晶晶 張海紅

(河南科技大學第一附屬醫院,河南 洛陽 471003)

目的 探討制訂一種科學、合理并適用于婦科、產科住院患者的首次護理評估單，提高婦產科住院患者首次護理評估的質量，體現專科性，全面篩查患者的安全隱患，同時縮短護士書寫護理文書的時間。方法 針對婦產科住院患者的疾病種類及患病特點，通過臨床調研并全面征求醫院婦產科專家及護士長的意見及建議，在原有住院患者入院護理評估單的基礎上，設計適用于婦科、產科的表格式首次護理評估單。結果 護士書寫首次護理評估單的時間由應用前的10～15 min縮減到時5～8 min，對婦產科首次護理評估單的滿意率由原來的82%提高到98%，縮短了護士的書寫時間，減少了工作量。結論 縮短了護士的護理文書書寫時間，明確護理問題并對患者的潛在住院風險進行初步篩查和管理，方便護士快速識別并掌握患者的專科疾病資料及危及患者安全的風險因素，為護士制訂護理目標、落實護理措施、實施護理評價提供依據。

首次護理評估單； 婦產科； 護理文書

First nursing assessment sheet; Obstetrics and Gynecology department； Nursing documents

住院患者首次護理評估單作為幫助護士建立患者健康狀況基礎資料的工具，為護士分析、判斷和正確做出護理診斷、提出護理問題提供可靠的依據，有利于護理措施的實施和護理效果的評價[1]。我院婦產科原有首次護理評估單存在患者信息收集不全面、專科患病特點不明確、風險篩查不客觀等問題。為客觀、全面、系統地收集患者入院時的信息、指導護士臨床工作、保障患者安全，筆者于2015年1月依據醫院首次護理評估單的相關內容，對婦產科首次護理評估單進行設計，經過多次修改和臨床試用，形成《婦產科首次護理評估單》，收到良好的效果，現報告如下。

1 設計與方法

1.1 婦產科首次護理評估單的設計

1.1.1 設計思路 (1)依據國家衛計委《病歷書寫基本規范實施細則》、河南省衛計委《河南省醫療機構表格式護理文書書寫規范》的要求，體現護理記錄客觀、真實、準確、及時、完整的特點[2]。(2)落實“優質護理服務示范工程”活動方案中分級護理制度，對患者實施全面評估，根據評估情況給予專業護理措施[3]。

1.1.2 評估內容 婦產科首次護理評估單采用A4紙張、單面使用，包括眉欄、一般資料、基本情況、專項評估和專科評估5方面。眉欄包括科室、床號、姓名、性別、年齡、住院號及診斷等住院信息；一般資料包括入科時間、入院方式、社會評估(職業、民族、婚姻狀況、宗教信仰及文化程度等)；基本情況評估包括意識、營養、進食方式、排尿排便情況、心理、語言表達能力、視力、聽力、睡眠、皮膚、靜脈輸液、管路、過敏史及既往史；專項評估包含疼痛、跌倒/墜床、壓瘡等安全風險評估；專科評估包括胎心、宮縮、是否破膜、宮口、有無羊水污染、腹痛及陰道流血情況,見圖1。

圖1 婦產科住院患者首次護理評估單

1.2 方法

1.2.1 應用方法 (1)眉欄：患者辦理入院后眉欄信息自動生成，護士負責核對以保證準確性。(2)一般資料：入科時間自動生成，入院方式據實選擇，系統自動將選項涂黑。社會評估：職業及民族據實填寫，婚姻狀況、宗教信仰及文化程度等根據評估結果據實選擇，系統自動將選項涂黑。(3)基本情況評估：每1小項均為多選設置，根據評估結果據實選擇后系統自動將選項涂黑。(4)專項評估：疼痛評估依據表情評估量表及疼痛尺，壓瘡評估采用Braden壓瘡風險評估法，跌倒/墜床評估采用我院改良設計的《跌倒/墜床風險評估表》，如Braden評分≤14分填寫《高危人群Braden壓瘡評估表》，跌倒/墜床風險≥4分填寫《跌倒/墜床風險評估記錄單》，根據要求采取防范措施。(5)專科評估：根據患者病情據實選擇，系統自動將選項涂黑。(6)自2015年1月在我院5個病區進行應用。

1.2.2 評價方法 (1)將護理文書書寫質量納入護理三級質控，針對歸檔病歷進行質控，定期反饋質控結果并追蹤首次應用情況。(2)由一級質控組評價實施前后首次護理評估單書寫所需時間。(3)進行滿意度問卷調查，內容包括應用婦產科專科首次護理評估單記錄內容、工作量、實用性、適用性、專科性等，發放問卷79份，回收率及有效率均為100%，問卷采取4級評分法，分別為不滿意0分、一般1分、滿意2分，合計10分，總分≥9分為達標分。

2 結果

婦產科專科首次護理評估單應用前，護士書寫首次護理評估單的時間為10～15 min，應用后僅為5～8 min，對婦產科首次護理評估單的滿意率由原來的82%提高到98%，縮短了護士的書寫時間，減少了工作量。

3 討論

3.1 可操作性強，節約護理文書書寫時間 婦產科專科首次護理評估單依據表格式設計理念，通過電子病歷系統完成評估內容，便于護士評估和記錄，大大減少了護士的書寫量。而且護理評估單中各項目評估標準及方法統一后，有效避免了不同護士在評估時的主觀意見及判斷，充分體現了護理記錄客觀、準確的特點。

3.2 安全系數高，有利于潛在風險的篩檢與防范 專項評估項目的增加，充分補充了原有入院評估單的空白，整體護理理念得到進一步深化；通過對患者潛在安全風險的評估，篩檢患者的安全隱患，及時采取有效的防范措施，從根本上規避患者安全風險，保障了住院患者的臨床安全。

3.3 專科特點突出，便于護士快速識別專科問題 婦產科專科首次護理評估單的設計中增加了專科評估項，護士能根據患者入院時的病情及表現進行有針對性的評估，彌補了原有首次護理評估單中忽視專科的不足。新的首次護理評估單不但全面，專科特點突出，而且能夠以此為依據采取針對性措施進行落實。

首次護理評估作為護士為患者實施護理程序的第一步，是患者感受到醫院護理服務的第一個環節，準確、客觀地進行護理評估將決定患者在住院期間的護理質量和護理措施的正確性。我院新設計的婦產科專科首次護理評估單格式統一、操作簡單、護士樂于接受，同時具有科學性和實用性，有效節約了護士的書寫時間，真正做到將護士還給患者，對預防患者護理問題有重要的意義[4]，既提高了臨床護理服務質量，也深化了優質護理服務的內涵。

[1] 郭婕姝,楊晶,戴鑫. 《入院護理評估單》在我院應用的探討研究[J].中國傷殘醫學, 2013,21(10):390.

[2] 馬江帆,馬興樂. 神經科表格式入院護理評估單的設計與應用[J].中國實用醫藥， 2013，8(13):259.

[3] 衛計委.2010年“優質護理服務示范工程”活動方案[S].衛生部，2010.

[4] 趙立新,于濤.入院患者護理評估單的設計與應用[J].中華現代護理雜志,2012，8(6):671.

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β-粒子敷貼治療手于哪些疾病？

答：(1)毛細血管瘤、局限性神經性皮炎、局限性慢性濕疹、局限性牛皮癬等皮膚病。(2)口腔黏膜和女陰白斑。(3)角膜和結膜非特異炎癥、潰瘍、胬肉及角膜移植后新生血管等外眼疾病。

——摘自《護士繼續教育手冊》

耿秀娟(1987-)，女，河南，本科，主管護師，從事臨床護理及護理管理工作

R473.71

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10.16821/j.cnki.hsjx.2016.17.020

2016-01-21)