病人加溫系統與液體加溫輸入法對剖宮產產婦術中體溫及麻醉后寒戰的影響

曹海洋 李赫 羅超 曹夢如

(1.首都醫科大學附屬北京佑安醫院手術麻醉科,北京 100069;2.中國中醫科學院望京醫院手術室,北京 100102)

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病人加溫系統與液體加溫輸入法對剖宮產產婦術中體溫及麻醉后寒戰的影響

曹海洋1李赫2羅超1曹夢如1

(1.首都醫科大學附屬北京佑安醫院手術麻醉科,北京 100069;2.中國中醫科學院望京醫院手術室,北京 100102)

目的 探討病人加溫系統與液體加溫輸入法對剖宮產產婦術中體溫及麻醉后寒戰的影響。方法 選擇ASAⅠ-Ⅱ級擇期剖宮產手術患者90例，隨機分為加溫系統組(F組)，液體加溫輸入加溫組(W組)及對照組(C組)每組30例。三組均行蛛網膜下腔麻醉(腰麻)。記錄產婦的體溫，麻醉后寒戰的發生率和強度，及熱舒適度模擬評分。結果 麻醉后20 min上肢體溫增加最明顯，且F組明顯高于W組和C組(P<0.01)；麻醉后40 min機體核心溫度下降最明顯，且F組、W組明顯低于C組(P<0.05)；麻醉后寒戰的發生率F組、W組明顯低于C組(P<0.05)，且F組高于W組(P<0.05)；熱舒適度模擬評分三組差異無統計學意義(P>0.05)。結論 病人加熱系統與液體加溫輸入法對防止剖宮產手術產婦術中低體溫及降低麻醉后寒戰有明顯作用。

加溫系統； 寒戰； 剖宮產術； 護理

腰麻可抑制血管收縮和導致機體寒戰反應，并使機體的核心溫度與外周重新分布，從而影響機體的體溫調節能力[1]，所以圍術期低體溫及寒戰的發生率顯著增加[2-3]。圍術期低體溫可能與寒戰、術后傷口感染、免疫力下降、凝血功能障礙、心血管事件發生率增加及住院時間延長等有關[4]。寒戰則使氧耗量、眼內壓、顱內壓增加，加重術后疼痛，影響監護信號的正常采集[5]?？梢娋S持圍術期體溫正常具有十分重要的意義。筆者評估病人加熱系統與液體加溫輸入法在防止剖宮產手術產婦術中低體溫及麻醉后寒戰中的作用。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年10月-2015年10月擇期行剖宮產手術的孕產婦90例，ASAⅠ-Ⅱ級，年齡22～35歲。排除標準：產婦有椎管內麻醉禁忌證、妊娠期高血壓、前置胎盤、雙胎妊娠、頭部外傷史、甲狀腺疾病、嚴重心肺疾病、術前核心溫度≥37.5 ℃、孕周<38周或>42周、體質量<50 kg或>100 kg。納入研究的90例產婦分組名單由計算機自動生成，每組按順序編號，并置入密封不透明信封中，每組30例，當合格的研究對象同意納入試驗時，信封才能被打開，從而確定進入相應的研究組。三組分別為：通風加熱系統加溫組(F組)，液體加溫輸入加溫組(W組)及對照組(C組)每組30例。本研究得到首都醫科大學附屬北京佑安醫院醫學倫理委員會批準，并與孕產婦及家屬簽署知情同意書。三組納入研究的孕產婦年齡、身高、體質量、孕齡等一般情況比較差異無統計學意義(P>0.05)；手術時間、室溫、麻醉平面、液體總入量及出血量比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1和表2。

組別例數年齡/歲身高/cm體質量/kg室溫/℃孕齡/dF組3027.9±6.11162.12±4.8972.58±12.3723.11±0.95266.8±5.6W組3028.11±5.78161.99±5.4273.43±11.9923.23±0.89267.5±5.1C組3028.21±6.11162.33±4.7971.99±12.9823.19±1.11268.1±4.9

組別例數麻醉平面液體總入量/mL失血量/mL手術時間/minF組30T4(T2-6)1139±138498±11547.9±15.9W組30T4(T2-6)1204±115455±13245.9±19.8C組30T4(T2-6)1198±201478±12946.9±20.8

1.2 方法 手術室溫度維持在22～24 ℃。產婦入手術室后在前臂開放靜脈通路，另一上肢監測無創動脈血壓，常規監測脈搏、血氧飽和度、心電圖。F組麻醉前15 min靜脈輸注10 mL/kg常溫乳酸林格氏液，上半身采用病人加溫系統(Warm Touch 溫毯機型號：5900， CA 94588-8604，USA)加溫，設定溫度為42 ℃；W組麻醉前15 min靜脈輸注10 mL/kg存儲于40 ℃溫箱的乳酸林格氏液，上半身覆蓋通風加熱系統，但不接通電源；C組麻醉前15 min靜脈輸注10 mL/kg常溫乳酸林格氏液，上半身覆蓋通風加熱系統，但不接通電源。三組均由同一位麻醉醫師于側臥位下同一腰椎間隙穿刺行蛛網膜下腔麻醉，麻醉藥物均使用相同劑量的0.5%重比重布比卡因。腰麻完成后即刻采取子宮左傾臥位。

1.3 觀察指標 記錄產婦的體溫，麻醉后寒戰的發生率和強度，及熱舒適度模擬評分。核心溫度經鼓膜獲得，溫度由同一支耳溫槍(格朗公司，中國深圳，產品編號：385507)采集，每次采集均為同一側鼓膜，并取三次結果均值記錄。上肢(上臂)溫度用另一支溫度儀(格朗公司，中國深圳，產品編號：1420691669)采集。溫度分別在麻醉前及麻醉后每10 min采集，直至手術結束。針刺法確定麻醉平面，記錄最高阻滯平面。寒戰采用四級評分法(0=無，1=面部或頸部輕度震顫，2=一組以上肌群可見的震顫，3=全身寒戰)。手術結束時采用熱舒適度模擬評分(0=難以忍受的熱，50=感覺熱度剛好，100=極冷感覺)對每例產婦進行評價。

1.4 不良反應及處置 不良反應發生時報告醫師并及時處理：低血壓,SBP低于基礎值30%或<10.7 kPa(80 mmHg)，心動過緩(HR<60次/min)，低體溫(鼓膜<35 ℃)及惡心、嘔吐。低血壓發生時給予麻黃素；心動過緩發生時，給予阿托品治療；疼痛評分≥4分時靜脈給予芬太尼；寒戰評分>2分時靜脈給予曲馬多；惡心、嘔吐發生時給予托烷司瓊。

2 結果

三組孕產婦的體溫、麻醉后寒戰的發生率和強度，及熱舒適度模擬評分比較 麻醉后20 min時上肢體溫增加最明顯，且F組明顯高于W組和C組(P<0.01)；麻醉后40 min時機體核心溫度下降最明顯，且F組、W組明顯低于C組(P<0.05);麻醉后寒戰的發生率F組、W組明顯低于C組(P<0.05)，且F組高于W組(P<0.05)；熱舒適度模擬評分三組差異無統計學意義(P>0.05)。見圖1～3和表3。

注：F組與W組、C組比較，P<0.01(20 min時)。F組(1.9± 1.0)℃；W組(1.2± 0.6)℃；C組(0.6± 0.3)℃。圖1 三組孕產婦上肢溫度增加幅度曲線

圖2 三組孕產婦寒戰發生情況

表3 三組孕產婦寒戰發生情況及熱舒適度評分比較

注：W組與C組比較，P<0.05；W組與F組比較，P<0.05。

3 討論

3.1 術中低體溫產生原因及對機體的影響 手術過程中低體溫的發生普遍存在，且對機體產生不利影響。研究[6]發現，當機體的核心溫度低于36 ℃時，麻醉藥物代謝時間延長，術后感染發生率、心臟并發癥及住院時間增加，機體應激反應增強等。手術、麻醉中低體溫的原因較多，一方面，手術、麻醉使機體的體溫調節機制受損；另外，長時間暴露于手術室低溫環境，大面積皮膚裸露，術中大量輸液、輸血，使用灌注液等多種因素，都可導致患者中心溫度降低[7]。這些因素使得50%～80%的成年患者發生圍術期低體溫[8]。本研究中三組產婦機體核心溫度都降低， C組甚至下降幅度超過0.6 ℃。

3.2 低體溫與寒戰的關系 寒戰是手術、麻醉后常見并發癥，圍術期的發生率為5%～65%，尤其是腰麻時寒戰的發生更加常見[1]。本研究中C組寒戰的發生率高達53%。研究[5]發現，寒戰可使機體氧耗量、出血量、乳酸增加，干擾電子監測設備信號采集。寒戰產生的確切原因復雜多樣，然而，低溫是其重要因素之一[7]。腰麻時過高的麻醉平面與低體溫的發生也密切相關[9]，且腰麻使寒戰的閾值降低達0.6 ℃以上[10]?？梢姷腕w溫與寒戰都對手術患者產生不利影響，且共同作用大大增加了圍術期并發癥的發生，所以手術、麻醉中維持患者正常的體溫十分必要。

3.3 病人加溫系統對體溫、寒戰的影響 本研究中，F組上肢溫度增加最明顯，且核心溫度下降幅度明顯低于C組，可見病人加溫系統對機體外部加溫最有效，且同時能較好地維持機體核心溫度。有研究[11]發現，減小機體核心溫度和體表溫度間溫度梯度，可使機體溫度的重新分布減少，核心體溫的散失更少。剖宮產時病人加溫系統加溫單元覆蓋于產婦上半身，不僅對機體表面直接加溫，減少了體表與內部的溫度差，同時，加溫單元緊貼胸腔及頸部血管，加溫效率較高，對核心溫度的維持也十分有效。研究中對寒戰的觀察發現，F組的發生率及發生強度明顯低于C組，可見病人加溫系統在維持機體體溫的同時還可減少術中寒戰的發生。雖然F組上肢溫度增加高于W組，但W組寒戰發生率卻更低，可能是由于核心溫度變化對寒戰的啟動作用更強有關。

3.4 液體加溫輸入對體溫、寒戰影響 手術中輸注大量低溫液體可使機體熱量大量丟失，機體核心溫度降低，當輸入1L冷凍液體或1U冷凍血制品后機體核心溫度下降約0.25 ℃[12-13]。可見機體輸入加溫后的液體對維持術中核心體溫十分重要，且輸入38 ℃左右的液體能減少對血管壁的損傷。輸入加溫后的液體時，熱量經過循環系統傳導至機體各部位，在維持機體核心溫度的同時，使體表與內部的溫度梯度減小[13]。本研究中雖然W組上肢溫度增加幅度不如F組，但F組核心溫度下降曲線幅度高于W組，可能是由于輸注加溫后的液體直接而快速地進入循環系統，盡管體表溫度的增加作用不如病人加溫系統，但最大限度地減少了核心體溫的散失，則加溫效率更有效。同樣W組寒戰的發生率低于F組、C組。這些都表明液體加溫輸注方法在維持機體核心溫度及預防寒戰方面簡單有效。與病人加溫系統相比，液體加溫輸注方法可能更經濟、更簡便易行、更適合條件有限的醫療單位，但對于危重及需要容量控制的患者，可能該方法的作用變得有限。

3.5 對熱舒適度的影響 本研究中三組熱舒適度評分差異無統計學意義，可能與研究設計時客觀干擾因素控制較好有關，如手術室溫度維持在合適的范圍，使C組產婦體溫下降有限及寒戰的發生強度較輕等。此外，可能也與手術時間、監測時間(術后未持續監測)及樣本量等因素有關。

綜上所述:病人加熱系統與液體加溫輸入法對防止剖宮產產婦術中低體溫及降低麻醉后寒戰都有明顯效果；病人加熱系統在維持機體核心溫度時作用雖不如液體加溫輸入，但其對體表加溫作用更強；對于危重、長時間保溫及需容量控制的患者，病人加熱系統更具優勢；液體加溫輸注方法更經濟、簡便易行。

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·知 識 角·

請舉出消化系統疾病常用護理診斷范例。

答：常用護理診斷列舉4例。(1)舒適的改變：疼痛：與消化性潰瘍或急性胰腺炎或急性胃腸炎或腫瘤有關。(2)排便異常：腹瀉或便秘：與腸炎或痢疾或潰瘍性結腸炎或腸結核有關。(3)體液不足或有體液不足的危險：嘔吐或腹瀉：與胃腸道疾病有關。(4)營養失調，低于機體需要量：與腸炎或消化性潰瘍或肝硬化有關。

——摘自《護士繼續教育手冊》

Study of the effect on body temperature and post-anesthesia shivering by patient warming system and patients liquid heating system for cesarean section maternal

Cao Haiyang1, Li He2, Luo Chao1, Cao Mengru1

(1.Dept.ofOperatingRoom,BeijingYouanHospitalofCapitalMedicalUniversity,Beijing100069; 2.Dept.ofOperatingRoom,WangjingHospitalofCATCM,Beijing100102)

Objective To study the effect on body temperature and post-anesthesia shivering by patient warming system and patients liquid heating system for cesarean section maternal. Methods A double-blind randomized controlled study was conducted in 90 women (ASA physical status I -Ⅱ) scheduled for elective cesarean section under spinal anesthesia. Patients were randomly divided into three equal groups：group F received warmed intravenous fluid. group W patients were actively warmed by patient warming system. group C was the control group. Core temperature (tympanic membrane) and the skin temperature of arm and the shivering were measured and recorded.Results The arm temperature at 20 min exhibited a greater increase in group F than group W and group C (P<0.01). The core temperature at 40 min significantly decreased in groups F and W than group C (P<0.05). The incidence and intensity of shivering in group F and group W were significantly lower than that of group C (P<0.05), and the incidence of shivering in group W was lower than group F (P<0.05). Thermal comfort scores was no significant difference among the three groups.Conclusion Patient warming system and warmed intravenous fluid during cesarean delivery under spinal anesthesia prevents hypothermia and shivering.

Warming system; Shivering; Cesarean section; Nursing

曹海洋(1983-)，女，本科，主管護師，從事臨床護理工作

曹夢如，E-mail：cmryayy@sina.com

R473.71,R719.8

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.17.005

2016-03-07)