外后側弧形切口雙肌間隙入路對不同分型脛骨后外側平臺塌陷骨折的治療效果

黃少泉　謝延華　張學全

（廣東省河源市中醫院骨科　河源　517000）

外后側弧形切口雙肌間隙入路對不同分型脛骨后外側平臺塌陷骨折的治療效果

黃少泉謝延華張學全

（廣東省河源市中醫院骨科河源517000）

目的：分析外后側弧形切口雙肌間隙入路針對不同分型脛骨后外側平臺塌陷骨折的臨床治療效果。方法：回顧性分析我院2013年1月～2015年1月收治的以外后側弧形切口雙肌間隙入路手術治療的脛骨后外側平臺塌陷骨折46例患者臨床資料，SchatzkerⅢ＋Ⅳ型21例，SchatzkerⅤ＋Ⅵ型25例，比較兩種類型骨折患者術中情況及治療效果，并進行統計學分析。結果：SchatzkerⅢ＋Ⅳ型患者手術時間、術中出血量、輸血量顯著低于SchatzkerⅤ＋Ⅵ型（P＜0.05），而切口長度、骨折愈合時間比較無明顯差異（P＞0.05）；SchatzkerⅢ＋Ⅳ型患者術后12個月及末次隨訪時間點Rasmussen評分、膝關節功能HSS評分均顯著高于SchatzkerⅤ＋Ⅵ型患者（P＜0.05）；SchatzkerⅢ＋Ⅳ型復位優良率顯著高于SchatzkerⅤ＋Ⅵ型患者（P＜0.05）。結論：外后側弧形切口雙肌間隙入路更適合SchatzkerⅢ＋Ⅳ型脛骨后外側平臺塌陷骨折的臨床治療，可以有較好術后復位及功能恢復。

脛骨骨折；外后側弧形切口雙肌間隙入路；Schatzker分型

脛骨是骨科常見骨折部位，脛骨骨折也是骨科常見疾病，手術是該病的主要治療手段。因為脛骨平臺后外側骨折位置靠后，前面有腓骨阻擋，常規的X線或CT不能準確顯示脛骨平臺后外側骨折處情況，所以傳統的前外側或者前內側入路手術方案對脛骨平臺后髁、后外側塌陷脛骨骨折很難有理想治療效果，不但不能使骨折完全復位，部分患者甚至會并發骨關節疼痛或慢性關節不穩等并發癥[1]。隨著骨折治療理念及技術的進步，針對單純脛骨平臺后外側塌陷骨折，國內外學者報道了外后側弧形切口雙肌間隙入路的手術方案，并且取得較好療效[2～3]。脛骨后外側平臺塌陷骨折根據Schatzker分型可分為SchatzkerⅠ～Ⅵ型，其中Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ最為常見。本研究回顧性分析外后側弧形切口雙肌間隙入路對不同分型脛骨后外側平臺塌陷骨折的治療效果，以期為各型骨折最佳手術方案的選擇提供依據。

1　資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2013年1月～2015年1月河源市中醫院骨科收治的采用外后側弧形切口雙肌間隙入路手術治療的脛骨后外側平臺塌陷骨折46例患者臨床資料，男29例，女17例；年齡18～46歲，平均年齡（35.1±10.7）歲；骨折發生至內固定治療時間間隔為2～11 d，平均（5.2±4.8）d；骨折原因：墜落傷12例，車禍傷18例，重力擊打傷10例，其他6例。納入標準：（1）所有患者均通過X線或CT等影像學檢查，明確脛骨骨折診斷和分型；（2）所有患者均采用外后側弧形切口雙肌間隙入路手術治療；（3）排除惡性腫瘤，嚴重心、肝、腎、肺等疾病患者；（4）排除合并血管神經損傷的患者，或者伴有陳舊性骨折患者。

1.2Schatzker分型參考文獻對患者進行Schatzker分型[4]：Ⅲ型：脛骨外側平臺伴后外側塌陷骨折，8例；Ⅳ型：脛骨外側平臺及后外側劈裂塌陷骨折，13例；Ⅴ型：內、外側脛骨平臺骨折，或外側干骺端、內髁骨折，11例；Ⅵ型：內外側脛骨平臺骨折、干骺端骨折伴后外側塌陷骨折，14例。SchatzkerⅢ＋Ⅳ型21例，SchatzkerⅤ＋Ⅵ型25例。兩種骨折類型患者在性別、年齡、隨訪時間等一般資料比較無明顯差異，P＞0.05。

1.3手術方法

1.3.1術前準備術前由麻醉醫師對患者進行評估，除術中能長時間耐受側臥位或斜俯臥位、腰椎發育異常、退變畸形等給予腰硬聯合麻醉，其余均應行全身麻醉。手術室備好氣囊止血帶和相關急救、抗生素等必需藥物。

1.3.2術中手術入路在膝關節外側稍偏后處進行切口（膝關節水平線切開5～8 cm，沿腓骨前外側向下切開8～10 cm），在切口內貼筋膜向膝前下進行銳性剝離，并在脛前肌間隙做膝關節前外側入路，此路可以清除暴露膝關節外側腔、脛骨外側平臺，實施半月板探查、修補及前外側平臺骨折復位內固定。在脛骨平臺充分暴露后則可對外側塌陷骨折進行復位：采用克氏針臨時固定后外側骨折塊，以人工骨或自體骨進行填充骨折復位后下方空隙，同時根據骨折實際情況行斜“T、L”或“T合并L”形支撐外側鋼板固定。采用C型臂X線機透視，在確認內側或外側柱力線恢復良好、關節面恢復與內固定位置良好，在無脛前動、靜脈和腓腸神經損傷后，可關閉外側與后外側關節囊，縫合切口。

1.3.3術后康復術后進行常規抗感染、負壓引流、止血等治療。在康復醫師的指導下制定康復訓練計劃，早期患者可以進行股四頭肌等長收縮訓練，而后進行膝關節功能恢復訓練；術后8～12周可扶拐行走，并逐漸增加負重等。

1.4評價指標（1）比較兩種類型骨折患者手術時間、術中出血量、輸血量、切口長度、骨折愈合時間；（2）復位效果評定：通過X線檢查以測量最大塌陷點距離關節基線的最大垂直距離，優：＜1 mm，良：1～2 mm，一般：2～3 mm；（3）在術后12個月及末次隨訪時間點，對患者進行Rasmussen評分、膝關節功能HSS評分。

1.5統計學處理采用SPSS17.0進行統計學分析。計量資料以（±s）描述，采用t檢驗。計數資料采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1患者手術一般情況比較SchatzkerⅢ＋Ⅳ型患者手術時間、術中出血量及輸血量均要顯著低于Ⅴ＋Ⅵ型患者，P＜0.05，差異有統計學意義；兩種類型骨折患者切口長度、骨折愈合時間比較無明顯差異，P＞0.05。見表1。

表1　患者手術一般情況比較（±s）

表1　患者手術一般情況比較（±s）

Schatzker分型n手術時間（min）術中出血量（ml）輸血量（ml）切口長度（cm）骨折愈合時間（周）Ⅲ＋Ⅳ型Ⅴ＋Ⅵ型t/P 21 25 108.2±15.7 135.6±22.9 3.861/0.015 201.6±57.3 268.3±61.8 3.975/0.012 158.7±40.7 229.3±64.4 4.203/0.006 18.2±3.1 16.9±3.3 1.295/0.086 12.8±2.7 12.0±2.6 1.003/0.389

2.2患者Rasmussen評分、HSS評分比較在術后12個月，SchatzkerⅢ＋Ⅳ型患者Rasmussen評分、HSS評分顯著高于SchatzkerⅤ＋Ⅵ型患者，P＜0.05；而在末次隨訪時，SchatzkerⅢ＋Ⅳ型患者Rasmussen評分、HSS評分仍然顯著高于SchatzkerⅤ＋Ⅵ型患者，P＜0.05。見表2。

表2　患者Rasmussen評分、HSS評分比較（分，±s）

表2　患者Rasmussen評分、HSS評分比較（分，±s）

Schatzker分型n術后12個月RasmussenHSS末次隨訪RasmussenHSSⅢ＋Ⅳ型Ⅴ＋Ⅵ型t/P 21 25 26.9±3.1 24.1±3.7 3.413/0.018 81.6±6.8 25.3±2.9 3.562/0.016 27.5±2.6 25.3±2.9 4.395/0.003 82.9±5.3 78.8±6.1 4.137/0.008

2.3患者復位優良率比較SchatzkerⅢ＋Ⅳ型患者骨折復位優良率可以達到90.5%，顯著高于SchatzkerⅤ＋Ⅵ型患者的64.0%，P=0.036，差異有統計學意義。見表3。

表3　患者復位優良率比較

3　討論

脛骨平臺骨折主要以外側平臺為常見類型，部分患者會因為外側平臺受損后累及后外側發生塌陷與劈裂，增加臨床治療的難度[5]。因為脛骨平臺后外側骨折的位置偏后，手術復位時會受到前面腓骨影響，因此脛骨平臺骨折手術復位難度大，術后合并癥多，部分患者會由于復位不穩定或不到位而導致關節軸向穩定性與骨折對線，阻礙關節功能恢復，嚴重者甚至會出現創傷性關節炎、關節不穩等并發癥[6]。外后側弧形切口雙肌間隙入路是近年來被引入脛骨骨折治療，并且有較為肯定的臨床效果。據Keightley等[7]的報道，脛骨骨折Schatzker分型較高的患者臨床治愈率較低。

本研究結果顯示，根據Schatzker分型，SchatzkerⅢ＋Ⅳ型患者手術一般情況（手術時間、術中出血量及輸血量）顯著低于SchatzkerⅤ＋Ⅵ患者。Rasmussen評分是一種主要用于脛骨平臺骨折后患者膝關節功能的評價指標。HSS評分也是膝關節功能評價指標。在術后12個月及末次隨訪時SchatzkerⅢ＋Ⅳ型患者Rasmussen評分、HSS評分顯著高于SchatzkerⅤ＋Ⅵ患者，表明SchatzkerⅢ＋Ⅳ術后膝關節功能恢復更佳。本研究還分析了患者復位優良率，結果顯示SchatzkerⅢ＋Ⅳ復位效果好于SchatzkerⅤ＋Ⅵ患者。

綜上所述，對SchatzkerⅢ＋Ⅳ型脛骨后外側平臺塌陷骨折的患者采用外后側弧形切口雙肌間隙入路手術治療，會有更加理想的治療效果，值得臨床推廣應用。

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[4]Rohra N,Suri HS,Gangrade K.Functional and Radiological Outcome of Schatzker type V and VI Tibial Plateau Fracture Treatment with Dual Plates with Minimum 3 years follow-up:A Prospective Study [J].J Clin Diagn Res,2016,10(5):5-10

[5]朱海濤,王文躍,王儉,等.外后側弧形切口雙肌問隙入路治療脛骨后外側平臺塌陷骨折[J].中華骨科雜志,2014,34(7):703-708

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R683.42

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10.13638/j.issn.1671-4040.2016.09.011

（2016-08-30）