RS型淚道再通管與硬膜外麻醉管在淚小管斷裂吻合術中的應用比較

丁連娥，胡風云，鄭 純

(中國人民解放軍第105醫院 眼科，安徽 合肥 230031)

DING Lian′e，HU Fengyun,ZHENG Chun

Department of Ophthalmology,105th Hospital of People′s Liberation Army,Hefei 230031,China

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·臨床醫學·

RS型淚道再通管與硬膜外麻醉管在淚小管斷裂吻合術中的應用比較

丁連娥，胡風云，鄭 純

(中國人民解放軍第105醫院 眼科，安徽 合肥 230031)

目的：觀察RS型淚道再通管與硬膜外麻醉管在淚小管斷裂吻合術中的療效。方法：將淚小管斷裂患者82例(82眼)按就診時間先后順序，隨機分成兩組：A組(硬膜外麻醉管組)40眼，B組(RS型淚道再通管組)42眼；兩組患者均3月左右拔管，比較淚道通暢、淚小管撕裂、眼瞼外翻、眼瞼內眥角畸形等方面的情況。結果：兩組臨床療效比較，A組(硬膜外麻醉管組)中30例治愈(75.00%)，6例好轉(15.00%)，4例未愈(10.00%)，治療有效率為90.00%；B組(RS型淚道再通管)中36例治愈(85.71%)，5例好轉(11.90%)，1例未愈(2.38%)，治療有效率為97.62%，差異無統計學意義(χ2=0.960，P>0.05)。兩組并發癥比較，A組下淚點及眼瞼輕度外翻8例(20.00%)，淚小管撕裂5例(12.50%)，淚道置管脫落6例(15.00%)，內眥角畸形8例(20.00%)，并發癥總發生率67.50%；B組下淚點及眼瞼輕度外翻1例(2.38%)，淚小管撕裂1例(2.38%)，淚道置管脫落0例(0%)，內眥角畸形2例(4.76%)，并發癥總發生率9.52%，差異有統計學意義(χ2=29.288，P<0.001)。結論：RS型淚道再通管和硬膜外麻醉管在淚小管斷裂吻合術中應用效果均良好，但RS型淚道再通管在眼瞼并發癥等方面均優于硬膜外麻醉管，RS型淚道再通管是一種理想的留置物。

RS型淚道再通管；硬膜外麻醉管；淚小管斷裂

【DOI】10.3969/j.issn.1002-0217.2016.06.020

DING Lian′e，HU Fengyun,ZHENG Chun

Department of Ophthalmology,105th Hospital of People′s Liberation Army,Hefei 230031,China

淚小管斷裂是眼科常見急癥之一，有效的治療方法是手術吻合淚小管斷端。目前一般放置的淚道支撐物為硬膜外麻醉管，因管徑較粗，質地硬等可引起淚小管撕裂、淚小點外翻、淚道置管意外脫落等并發癥。近年來有報道新型RS型淚道再通管具有化學性質穩定、質軟、光滑、生物相容性好等優點，而且長期置于淚道內無毒性及刺激性作用，可明顯減少眼瞼及淚道等的并發癥[1-2]。鑒此，作者對淚小管斷裂吻合術中兩種留置物的手術效果及術后并發癥進行比較，觀察兩者的臨床應用效果，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2014年1月～2015年6月本院收治淚小管斷裂患者共82例(82眼)，其中男性 56例，女性 26例，右眼 38例，左眼 44例。年齡12～65歲，平均(42.3±5.6)歲。單純下淚小管斷裂78例，單純上淚小管斷裂3例，上、下淚小管均斷裂1例；致傷原因：車禍傷及摔傷56例，斗毆傷19例，工傷7例；手術距受傷時間為3～56 h；5例在外院已行眼瞼清創縫合術，其余均為未處理的新鮮傷口。診斷標準：明確眼部外傷史，淚道沖洗液體自顳側斷端溢出或針頭自斷端暴露。按就診時間先后順序，隨機分成A組(硬膜外麻醉管組)40例和B組(RS型淚道再通管組)42例，均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 材料選擇 RS型淚道再通管：濟南晨生醫用硅橡膠制品有限公司生產淚道硅膠管，管徑0.5 mm。硬膜外麻醉管：河南新鄉市鴻潤醫療器械有限公司生產尼龍管帶盲端，管徑0.8 mm。

1.2.2 手術方法 術前患側鼻腔放置滴有丁卡因、呋麻液的棉片，術眼常規消毒鋪巾。2%利多卡因和0.75%布比卡因等量混合后行眶下神經和滑車神經阻滯麻醉。在顯微鏡下見近似喇叭口外觀略呈白色光滑黏膜面的管狀結構即為淚小管鼻側斷端[3]。有些嚴重眼瞼撕裂傷者只能見到部分淚小管黏膜碎片。

1.2.2.1 RS淚道再通管組 單純下淚小管斷裂者，找到鼻側斷端后，先擴張下淚小點，將帶有金屬探針的硅膠管一端自下淚小點插入，穿出顳側斷端后，對準鼻側斷端抵達骨壁后垂直探入淚囊、鼻淚管直至鼻淚管開口處，用棉簽或鑷子輕壓硅膠管緩慢拔出探針，以防止脫出。然后擴張上淚小點，將帶有金屬探針的硅膠管另一端自上淚小點插入沿淚道正常解剖結構探入鼻淚管開口處，同樣方法拔出探針,輕輕按摩內眥部，大部分硅膠管進入淚道內，內眥部僅見長約2 mm硅膠管。6-0無損傷縫線吻合淚小管周圍組織，逐層縫合皮下組織及皮膚。單純上淚小管斷裂者同樣需找到其鼻側斷端，RS淚道再通管兩端分別自上淚小管斷端及下淚小管正常解剖結構探入淚囊及鼻淚管開口處。上、下淚小管均斷裂者較復雜，需分別找到上、下淚小管對應的鼻側斷端，然后同樣方法放置淚道硅膠管。

1.2.2.2 硬膜外麻醉管組 找到鼻側斷端后，將套有硬膜外導管的探針自下或上淚小點插入自顳側斷端穿出，對準探查明確的鼻側斷端抵達內側骨壁后垂直進入淚囊、鼻淚管，拔出探針，自管內注入生理鹽水入咽部即可證實。縫合方法同上。將硬膜外麻醉管固定于眼瞼皮膚面。因RS淚道再通管組需分別從上、下淚小管內放置硅膠管至鼻淚管開口處，手術時間平均較硬膜外麻醉管組長5～10 min。

1.2.3 術后處理 術后局部滴抗生素眼液,全身靜滴抗生素3～5 d。術后3個月左右拔除淚道置管后3 d、1周、2周、3月行沖洗淚道。

1.3 療效評判標準 治愈:無溢淚癥狀，淚道沖洗通暢；好轉:輕微溢淚，淚道沖洗通而不暢；未愈:溢淚明顯，淚道沖洗不通[4]。治療總有效率=(治愈眼數+有效眼數)/總眼數×100%。

1.4 觀察項目 所有患者術后隨訪3月～1年,并觀察以下項目:①兩組臨床療效；②兩組淚小管管壁撕裂、淚小點及眼瞼外翻、淚道支撐管脫落、內眥角畸形等并發癥的發生情況。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較 A組30例治愈，6例好轉，4例未愈，治療有效率為90.00%；B組36例治愈，5例好轉，1例未愈，治療有效率為97.62%，兩組臨床療效差異無統計學意義(χ2=0.960，P=0.327)。

2.2 兩組并發癥比較 兩組患者平均隨訪3月～1年，均出現下淚點及眼瞼輕度外翻、淚小管撕裂、淚道置管脫落、內眥角畸形等并發癥，但B組并發癥發生率低于A組，差異有統計學意義(P<0.001)，見表1。

表1 兩組并發癥比較n(%)

χ2=29.288，P<0.001。

3 討論

正常成人下淚小點位于內眥顳側6.5 mm處，下淚小管全長8～10 mm，管徑0.3～0.5 mm，起始4～5 mm位于結膜下，后段穿行肌層和內眥韌帶間進入淚總管或淚囊[5]。淚小管斷裂吻合術，不僅是淚道解剖上的復位的需要，而且是美容方面的需要[6-7]。該手術成功與否在于找到淚小管鼻側斷端、合適的淚道支撐物、兩斷端的正確對位縫合。在手術顯微鏡下找到淚小管鼻側斷端、吻合斷端相對較易。而選擇合適的淚道支撐物，減少淚小管炎、淚小點及淚小管撕裂、眼瞼外翻等并發癥方面顯得尤為重要。淚小管支撐管的材料有硅膠管、聚乙烯管、硬膜外麻醉的尼龍管及大口徑的縫線材料等[8-9]。更多學者認為硅膠化學性質穩定且質軟、光滑，生物相容性好，長期置于淚道內無毒性及刺激性作用，淚點不易龜裂豁開，被認為是較好的插管材料。

RS型淚道再通管優點：①彈性好，組織相容性好，對淚小點及黏膜刺激性小，炎癥反應輕。②兩端帶有金屬探針，頭部呈突起，動力學原理，不易脫出。③是理想的淚道支撐物，術中置管、術后拔管容易，患者滿意度高[10]。④不需固定在眼瞼皮膚上，患者心理接受度高。尤其對于上、下淚小管均斷裂的患者有更好效果。缺點：金屬探針頭部硅膠軟管術中用力較大易導致穿破；另價格較昂貴，經濟條件差的患者不易接受。

硬膜外麻醉管優點為一般基層醫院均有易于取得，價格低廉等。缺點:①由于硬膜外麻醉管較硬，管徑較粗，對于淚小管顳側斷端較短者易導致淚小管撕裂。本研究中，A組和B組分別出現5例和1例淚小管撕裂。②由于硬膜外麻醉管需固定于眼瞼，有持續向外的牽引力，易導致淚點外翻及眼瞼外翻。本研究中，A組造成輕度淚點外翻及眼瞼外翻8例，而B組僅2例。③硬膜外麻醉管需固定在眼瞼皮膚上，較易松動脫落。本研究中A組6例患者睡眠過程中意外拔除硬膜外麻醉管導致二次置管，而B組無1例發生該并發癥。④因硬膜外麻醉管管徑粗、質地較硬對周圍組織刺激性強，炎癥反應重，A組出現內眥角畸形8例，而B組僅出現2例。⑤硬膜外麻醉管固定在顏面部影響美觀造成患者心理負擔。A、B兩組總有效率組分別為90.00%、97.62%，臨床療效差異無統計學意義(P>0.05)。而淚小管管壁撕裂、淚小點及眼瞼外翻、淚道支撐管脫落、內眥角畸形等并發癥A、B兩組總發生率分別為67.50%、9.52%，差異有統計學意義(P<0.001)。

RS型淚道再通管和硬膜外麻醉管在淚小管斷裂吻合術中應用效果均良好。RS型淚道再通管是淚小管斷裂術中較為理想的支撐物，操作簡便，能增加患者術后舒適度，且可減少淚小管撕裂、淚小點及眼瞼外翻、淚道支撐管脫落、內眥角畸形等并發癥。

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Comparison of the clinical outcomes for lacrimal canalicular rupture with RS-type lacrimal tube and epidural anesthesia tube

Objective：To compare the clinical efficacies of repairing lacrimal canalicular laceration with either RS-type lacrimal intubation or epidural anesthesia intubation.Methods:Eighty-two patients (82 eyes) with lacrimal canaliculi rupture were divided into group A (40 eyes,treated with epidural anesthesia intubation) andgroup B (42 eyes,treated with RS-type lacrimal intubation).Extubation was carried out in about 3 months after procedure.The two groups were observed regarding incidences of lacrimal duct obstruction,cancalicular laceration,ectropion and deformity of eyelid canthal angle.Results:Thirty eyes were cured(75.00%),6 improved(15.00%) and 4 failed(10.00%) in group A.The effective rate was 90%.Successful repair was in 36 eyes(85.71%),improvement was in 5(11.90%) and failure in (2.38%) in group B.The effective rate was 97.62%.However,the clinical efficacy was not significantly different between groups(χ2=0.960,P>0.05).The complications were associated with minor eversion of lower lacrimal point and eyelids in 8 eyes(20.00%),cancalicular laceration in 5 eyes (12.50%),dislocation of lacrimal intubation in 6 eyes(15.00%) and deformed eyelid canthal angle in 8 eyes(20.00%) in group A,and minor eversion of lower lacrimal point and eyelids in 1 eye(2.38%),cancalicular laceration in 5 eye (2.38%),dislocation of lacrimal intubation in 0(0.00%) and deformed eyelid canthal angle in 2 eyes(24.76%) in group B.The total complications were 67.50% and 9.52% for group A and B,and the difference was significant (χ2=29.288,P<0.001).Conclusion:RS-type lacrimal intubation and epidural anesthesia intubation may lead to favorable clinical efficacies for management of lacrimal canalicular rupture,yet the former has fewer complications than the latter.

RS-type lacrimal intubation;epidural anesthesia inbutation;lacrimal canalicular rupture

1002-0217(2016)06-0579-03

2016-03-31

丁連娥(1972-)，女，主治醫師，(電話)13695515825，(電子信箱)dingding080809@sina.com.

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