血清1，25-二羥維生素D3水平與慢性腎病患兒并發癥及腎功能的關系

張水林,黃卓珍,鐘柳芳

(廣東醫學院附屬深圳寶安區中心醫院 社康科，廣東 深圳 518000)

?

·臨床醫學·

血清1，25-二羥維生素D3水平與慢性腎病患兒并發癥及腎功能的關系

張水林,黃卓珍,鐘柳芳

(廣東醫學院附屬深圳寶安區中心醫院 社康科，廣東 深圳 518000)

目的：研究慢性腎病患兒血清1，25-二羥維生素D3水平與患者腎功能及并發癥的關系，為臨床運用維生素D治療慢性腎病患兒奠定理論基礎。方法：352例慢性腎病患兒根據不同分期分為CKDⅠ期組(56例)、Ⅱ期(132例)、Ⅲ期(79例)、Ⅳ期(43例)、Ⅴ期(42例)，以45例健康兒童為對照組；比較各組患兒血清1，25-二羥維生素D3水平、生化指標；并根據1，25-二羥維生素D3的檢測情況將慢性腎病患兒分為正常組(167例)和缺乏組(185例)，比較兩組并發癥的發生情況。結果：Ⅴ期患兒Scr、Hb、Alb、P、1,25(OH)2D3與對照組、Ⅰ期均有統計學差異(P<0.05),慢性腎病患兒1，25-二羥維生素D3與Scr呈負相關；與Hb、Alb呈正相關，均具有統計學意義(P<0.05)，慢性腎病患兒1，25-二羥維生素D3缺乏組貧血、身材矮小、高血壓、慢性腎臟病的礦物質和骨代謝異常及高磷血癥的發生率均高于正常組，差異有統計學意義(P<0.05)。結論：對慢性腎病患兒合理地使用維生素D3能有效延緩腎功能的損傷及并發癥的發生。

1，25-二羥維生素D3；慢性腎病，兒童；并發癥

【DOI】10.3969/j.issn.1002-0217.2016.06.018

慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)為多因素引起的持續性慢性腎損害造成腎功能不可逆性降低一類疾病，最終可發展為終末期腎病。歐美等發達國家的CKD發病率為6%～16%，我國CKD的發病率為10.8%[1]。兒童為CKD患者中的一個特殊人群，其病因多見于先天性和泌尿系統畸形及腎小球疾病，與成人相比患病率雖然較低，但其并發癥可早期出現，尤其生長發育落后為兒童特有的并發癥。維生素D3是維持鈣磷平衡和骨骼代謝脂溶性類固醇衍生物，其生物活性形式為1,25(OH)2D3(1，25-dihydroxy vitamin D3,calcitriol)，研究發現[2]：維生素D3及其衍生物對腎功能有較好的保護作用，能提高慢性腎臟病患者的生存率。回顧性分析我院352例慢性腎病患兒的臨床資料，旨在研究慢性腎病患兒血清1，25-二羥維生素D3水平與患者腎功能及并發癥的關系，為臨床運用維生素D治療慢性腎病患兒奠定理論基礎。

1 資料及方法

1.1 臨床資料 以2009年9月～2016年1月我院腎內科352例臨床確診的慢性腎病患兒為研究對象，按腎小球濾過率(eGFR)分組，CKDⅠ期組56例：男26例，女30例，平均年齡(9.4±3.2)歲；Ⅱ期132例：男59例，女73例，平均年齡(9.1±3.5)歲；Ⅲ期79例：男35例，女44例，平均年齡(9.2±3.4)歲；Ⅳ期43例：男20例，女23例，平均年齡(9.0±3.3)歲；Ⅴ期42例：男18例，女24例，平均年齡(9.2±3.3)歲。另選健康同齡體檢兒童45例為對照組，男20例，女25例，平均年齡(9.4±3.6)歲；各組性別、年齡構成無統計學差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷及納入標準 參照美國腎臟病基金會，腎臟病預后質量指南(K/DOQI)推薦的腎臟病飲食調整(MDRD)方程估算腎小球濾過率(eGFR)，CKDⅠ期：eGFR≥90 mL/(min·1.73m2)，但已有腎損害；Ⅱ期：eGFR 60～89 mL/(min·1.73m2)；Ⅲ期：eGFR 30～59 mL/(min·1.73m2)；Ⅳ期：eGFR 15～29 mL/(min·1.73m2)；Ⅴ期：eGFR<15 mL/(min·1.73m2)；所有研究對象6月內均未應用過活性維生素D、激素及類似藥物；排除免疫性疾病患兒及行甲狀旁腺切除術患兒，所有研究對象均未進行過透析治療(Ⅴ期42例患兒就診時已屬終末期腎病)。

1.3 實驗室設計 收集患兒年齡、身高、體質量、病史等一般情況，對受試者進行詳細的身體檢查，清晨空腹取血，檢測受試者肌酐(Scr)、血紅蛋白(Hb)、白蛋白(Alb)、血磷(P)以及血清1，25-二羥維生素D3水平，比較各組上述指標情況以及并發癥的發生情況。全自動生化分析儀為HITACH7600，試劑為寧波美康，血細胞分析儀為SYSTEM2000，使用廠家配套試劑，1，25-二羥維生素D3采用酶聯免疫吸附法，試劑由 Blue Gene 公司提供。嚴格按試劑說明進行操作，1，25-二羥維生素D3正常范圍20～30 nmol/L，并根據1，25-二羥維生素D3的檢測情況將慢性腎病患兒分為正常組(167例)和缺乏組(185例)，比較兩組幾種常見的并發癥的發生情況，具體包括貧血、身材矮小、高血壓、慢性腎臟病的礦物質和骨代謝異常(CKD-MBD)及高磷血癥(P>1.45 mmol/L)。

1.4 統計學分析 采用SPSS 17.0進行統計學分析，多組均值比較采用方差分析，組間兩兩比較采用SNK法，率、構成比比較采用卡方檢驗，相關性分析采用直線相關性分析，以P<0.05具有統計學意義。

2 結果

2.1 各組Scr、Hb、Alb、P及1，25-二羥維生素D3比較 各組Scr、Hb、Alb、P及1，25-二羥維生素D3經方差分析均有統計學差異(P<0.05)；組間兩兩比較結果詳見表1，Ⅴ期患兒Scr、Hb、Alb、P和1,25(OH)2D3與對照組、Ⅰ期比較均有統計學差異(P<0.05)。

組別例數Scr/(mmol/L)Hb/(g/L)Alb/(g/L)P/(mmol/L)1,25(OH)2D3/(nmol/L)對照組4532.6±12.2127.3±15.238.6±5.41.18±0.2120.8±5.2Ⅰ期5638.3±15.7131.3±17.239.2±5.11.15±0.2622.2±6.7Ⅱ期13269.6±22.2124.2±16.937.6±5.01.26±0.3118.2±5.6Ⅲ期7992.6±35.1117.6±17.636.6±5.31.21±0.2916.7±5.2Ⅳ期43187.6±65.2a103.5±19.5ab32.6±6.7b1.31±0.2912.6±3.8aⅤ期42430.6±114.2ab87.3±15.2abc30.6±4.2ab1.46±0.41ab11.2±3.5abF468.4752.8420.896.7732.31P0.0000.0000.0000.0000.000

注：與對照組比較aP<0.05；與Ⅰ期比較bP<0.05；與Ⅱ期比較cP<0.05。

2.2 慢性腎病患兒1，25-二羥維生素D3與Scr、Hb、Alb、P的相關性 經直線相關性分析慢性腎病患兒1，25-二羥維生素D3與Scr呈負相關(r=-0.463，P<0.05)；與Hb (r=0.596，P<0.05)、Alb呈正相關(r=0.325，P<0.05)，均具有統計學意義。1，25-二羥維生素D3與P無相關性(r=-0.153，P>0.05)。

2.3 慢性腎病患兒1，25-二羥維生素D3正常組與缺乏組并發癥發生情況 慢性腎病患兒1，25-二羥維生素D3正常組與缺乏組并發癥經卡方檢驗分析比較，缺乏組貧血、身材矮小、高血壓、慢性腎臟病的礦物質和骨代謝異常及高磷血癥的發生率均高于正常組，差異有統計學意義(P<0.05)。

表2 慢性腎病患兒1，25(OH)2D3正常組與缺乏組并發癥發生情況n(%)

3 討論

慢性腎病為兒童常見病種，致病因素較為復雜，起病隱匿，病情多遷延難愈，其最終可發展為終末期腎病(ESRD)。終末期腎病需行腎臟替代治療，費用昂貴，病死率一直居高不下，對患兒身心健康造成嚴重的影響，也給患兒家庭造成了沉重的負擔。慢性腎病已成為嚴重的公共衛生問題。維生素D3為脂溶性類固醇衍生物，其在肝臟及腎臟通過羥化酶的作用形成1,25(OH)2D3，而后者為機體內活性最強的維生素D形式，可通過細胞內特異性維生素D受體介導發揮生物學效應，主要維持機體鈣、磷平衡，參與骨骼代謝。維生素D3與人類的健康息息相關，有研究顯示[3]:在慢性腎病患者中維生素D3及其衍生物可有效減少蛋白尿，尤其對于維生素D缺乏患者作用顯著。低血清1,25(OH)2D3為慢性腎病進展及死亡的獨立危險因素[4]，臨床也提倡在慢性腎病的治療中應用維生素D3。

本研究中我們對不同階段的慢性腎病患兒進行了1,25(OH)2D3及各種生化指標的比較，數據顯示：隨著慢性腎病嚴重程度的加深，患兒1,25(OH)2D3血清濃度水平出現了降低，與之相應各種生化指標均出現不同的變化，肌酐、血磷出現升高，血紅蛋白、白蛋白出現降低，相關性分析提示慢性腎病患兒1，25-二羥維生素D3血清濃度與Scr呈負相關；與Hb、Alb呈正相關，國外有研究顯示[5]：在慢性腎病患者中1,25(OH)2D3與腎小球濾過率有良好的相關性。腎病患者1,25(OH)2D3降低的原因與多種因素相關[6-8]，首先患者攝入減少日曬不足，來源減少；腎病患者的低鈣可促進1，25(OH)2D3的降解引起半衰期的縮短；同時腎功能降低引起1，25-二羥維生素D3合成減少；腎小球毛細血管通透性的增強也可導致維生素D結合蛋白的丟失增加。維生素D具有抗炎作用[9]，調節抗原遞呈細胞的分化、淋巴細胞的增殖及細胞因子的分泌，對腎功能有保護作用，可抑制腎臟系膜細胞增殖與足細胞的丟失，抑制腎小管間質纖維化，改善腎小球的濾過功能，能有效減少降低蛋白尿，延緩患者慢性腎損傷的進程[10-12]。我們的數據支持上述觀點，隨著腎功能的降低，1,25(OH)2D3呈現進行性下降，白蛋白丟失加劇，患兒腎性貧血增多，肌酐上升，鈣磷代謝紊亂。

慢性腎病患兒機體維生素D3缺乏與并發癥的關系目前臨床研究較為少見，在慢性腎病患兒研究對象中，我們根據1,25(OH)2D3的檢測情況分為正常組與缺乏組，統計數據顯示缺乏組貧血、身材矮小、高血壓、CKD-MBD及高磷血癥的發生率均遠高于正常組，統計學差異顯著，尤其貧血與CKD-MBD在慢性腎病患兒中較為普遍，發生率均在40%以上。腎功能降低，生成1α羥化酶減少，導致1,25(OH)2D3合成降低；而維生素D的主要功能是調節鈣代謝、促進鈣吸收和骨組織形成，防止氨基酸通過腎臟損失[13]。患兒表現為生長發育遲緩，身材矮小，骨轉化、礦化、容量的異常，造成血管或其他軟組織的鈣化，導致CKD-MBD的發生。磷的排泄主要依靠腎排泄，高磷血癥則主要與腎功能降低有關。同時1,25(OH)2D3也是腎素-血管緊張素系統的重要調節因子，1,25(OH)2D3的缺失會導致患兒血壓的增高。

綜上所述，慢性腎病患兒1,25(OH)2D3的缺失較為常見，在此類患者中合理地使用維生素D3能有效延緩腎功能的損傷及并發癥的發生。

[1] 趙紅娟,陸晨,岳華,等.烏魯木齊市天山區35歲以上成人慢性腎臟病流行病學調查及相關因素分析[J].中華腎臟病雜志,2010,26(6):409-415.

[2] 呂軼倫,林穎,史浩,等．慢性腎臟病患者維生素D不足與缺乏[J].中華腎臟病雜志,2009,25(9)：668-672.

[3] ADAMS JS,HEWISON M.Update in vitamin D[J].Clin Endocrinol Metab,2010,95(2):471-478.

[4] WILLIAMS DM,FRASER A,SAYER A,etal.Associations of 25-hydroxyvitamin D2 and D3 with cardiovascular risk factors in childhood:cross-sectional findings from the Avon Longitudinal Study of Parents and Children[J].J Clin Endocrinol Metab,2012,97(5):1563-1571.

[5] ANAND VAIDYA,JONATHAN S WILLIAMS.The relationship between vitamin D and the renin-angiotensin system in the pathophysiology of hypertension,kidney disease,and diabetes[J].Metabolism,2012,61(4):450-458.

[6] ZUGHAIER SM,ALVAREZ JA,SLOAN JH,etal.The role of vitamin D in regulating the iron-hepcidin-ferroportin axis in monocytes[J].J Clin Transl Endocrinol,2014,1(1):19-25.

[7] PATRICK PA,VISINTAINER PF,SHI Q,etal.Vitamin D and retinopathy in adults with diabetes mellitus[J].Arch Ophthalmol,2012,130(6):p.756-760.

[8] LU JH，MARNELL LL，MARJON KD，etal．Structural recognition and functional activa-tion of FcγR by innate pentraxins[J].Nature,2008,456(7224):989-992.

[9] 祝勝郎,陳結慧,蔣瑩,等.活性維生素D3對透析前慢性腎臟病患者腎臟保護作用研究[J].中國中西醫結合腎病雜志,2011,12(7):620-624.

[10]崔立文，溫志謙.原發性腎病綜合征患者骨代謝變化情況及其臨床指標研究[J].中國全科醫學，2012，15(28):3258-3260.

[11]STUBBS JR，IDICALLA A，SLUSSER J，etal.Cholecalciferol supplementation alters calcitrio-responsive monocyte proteins and decreases inflammatory cytokines in ESRD[J].Am Soc Nephrol,2010,21 (2):353-361.

[12]FREDERIKSEN BN,KROOEH LM,FINGERLIN TE,etal.Association between vitamin D metabolism gene polymorphisms and risk of islet autoimmunity and progression to type 1 diabetes:the diabetes autoimmunity study in the young (DAISY) [J].J Clin Endocrinol Metab,2013，98(11):p.E1845-1851.

[13]CORRADO A,NEVE A,MACCHIAROLA A,etal.RANKL/OPG ratio and DKK-1 expression in primary osteoblastic cultures from osteoarthritic and osteoporotic subjects[J].The Journal Of rheumatology,2013,40(5):684-694.

Association of serum 1,25-dihydroxyvitamin D3 levels with complications of CKD and kidney damage in children with chronic kidney disease

ZHANG Shuilin,HUANG Zhuozhen,ZHONG Liufang

Community Health Service Division,Affiliated Baoan District Centre Hospital,Guangdong Medical Colloge,Shenzhen 518000,China

Objective：To investigate the associations of 1,25-dihydroxyvitamin D3[1,25 (OH)2D3]levels with renal damage and complications of chronic kidney disease(CKD) in CKD children for clinical evidence in vitamin D therapy of this entity.Methods:352 CKD cases were allocated to group of CKD Ⅰ(n=56),CKD Ⅱ (n=132),CKD Ⅲ(n=79),CKD Ⅳ(n=43) and CKD Ⅴ(n=42) by the disease stage,and another 45 healthy children were recruited as controls.Serum 1,25(OH)2D3 levels and biochemical indicators were determined and compared among groups.Then CKD children were subgrouped into normal level group(n=167) and level deficiency group(n=185) by the measured 1,25(OH)2D3 levels for compassion of the complication prevalence.Results:The levels of serum creatinine(Scr),hemoglobin(Hb),albumin(Alb),serum phosphorus(P) and 1,25(OH)2D3 were statistically different in children at CKD stage Ⅴ from the controls and those at CKD stage I(P<0.05).1,25 (OH)2D3 levels were negative correlated with Scr levels,yet positively with Hb and Alb levels in CKD children.The difference was significant(P<0.05).CKD children with 1,25 (OH)2D3 deficiency had higher incidences of anemia,short stature,hypertension,CKD-mineral and bone disorder as well as hyperphosphatemia than the control group(P<0.05).Conclusion:Rational supplementation of vitamin D3 in children with CKD may effectively reduce the kidney damage and complications associated with CKD.

1,25 dihydroxyvitamin D3;kidney disease，child;complications

1002-0217(2016)06-0572-04

深圳市寶安區科技計劃項目(2015-157)

2016-04-01

張水林(1977-)，男，主治醫師，(電話)13430729181，(電子信箱)zhangshuilin1@126.com.

R 692;R 726.9

A