經(jīng)尿道兩種術(shù)式治療良性前列腺增生的療效比較

張振興，董昌斌，姜書傳，韓 杰，黃后寶，卓 棟，黃群聯(lián)，敖 平

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 泌尿外科，安徽 蕪湖 241001)

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經(jīng)尿道兩種術(shù)式治療良性前列腺增生的療效比較

張振興，董昌斌，姜書傳，韓 杰，黃后寶，卓 棟，黃群聯(lián)，敖 平

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 泌尿外科，安徽 蕪湖 241001)

目的：通過與經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)的比較，評(píng)估經(jīng)尿道前列腺鈥激光剜除術(shù)治療良性前列腺增生的臨床療效。方法：收集皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院2015年2月～2016年4月具手術(shù)指征的102例前列腺增生患者資料，最終隨訪有效數(shù)據(jù)96例，所有患者均行經(jīng)尿道前列腺鈥激光剜除術(shù)(HoLEP)或經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)，兩種術(shù)式為同一醫(yī)師操作；評(píng)估指標(biāo)包括術(shù)前資料：年齡、國際前列腺癥狀評(píng)分(IPSS)、最大尿流率、前列腺體積、殘余尿量、術(shù)前血紅蛋白和血漿PSA；術(shù)中資料：手術(shù)時(shí)間，組織粉碎時(shí)間和膀胱黏膜損傷并發(fā)癥；術(shù)后資料：術(shù)后第1天血紅蛋白及血鈉，術(shù)后導(dǎo)尿管引流時(shí)間及住院時(shí)間，術(shù)后1月最大尿流率及IPSS評(píng)分。結(jié)果：45例患者行HoLEP，51例行TURP，術(shù)前平均最大尿流率為8.5mL/s，IPSS評(píng)分分別為21分、22分，平均手術(shù)時(shí)間為88 min、67 min(P<0.05)，術(shù)后Hb下降值為9.8 g/L、13.2 g/L，P<0.05)，術(shù)后住院時(shí)間為4.2 d、6.5 d(P<0.05)，術(shù)后1月最大尿流率分別升至19.5 mL/s、18.5 mL/s(P=0.378)，IPSS評(píng)分均降至3分。結(jié)論：HoLEP和TURP均為治療良性前列腺增生的安全有效的方法，但HoLEP失血量更低，住院時(shí)間更短，是未來手術(shù)治療良性前列腺增生的發(fā)展趨勢(shì)。

前列腺；鈥激光；剜除術(shù)；前列腺增生

【DOI】10.3969/j.issn.1002-0217.2016.06.012

良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)是男性最常見的疾病之一，且被認(rèn)為是男性老齡化的一種生理進(jìn)程。流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)70歲以上男性中約40%存在前列腺增生[1]，經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)( transurethral resection of the prostate，TURP)被認(rèn)為是治療前列腺增生的金標(biāo)準(zhǔn)，新的手術(shù)治療手段如激光汽化切除及激光剜除術(shù)已有報(bào)道[2]。TURP的相關(guān)并發(fā)癥如失血量、水電解質(zhì)平衡、過量液體吸收、尿失禁以及術(shù)后勃起功能障礙也被充分報(bào)道和評(píng)估[3]。隨著臨床經(jīng)驗(yàn)的逐漸積累，激光優(yōu)越的組織切割功能以及臨床醫(yī)師對(duì)激光物理特性的了解，前列腺鈥激光剜除的優(yōu)點(diǎn)已向前列腺電切發(fā)起挑戰(zhàn)[4]。Gilling等[5]報(bào)道相較于經(jīng)典的前列腺電切術(shù)，激光剜除術(shù)是頗具優(yōu)勢(shì)的術(shù)式。大功率鈥激光以其穩(wěn)定的功率輸出等優(yōu)點(diǎn)成為經(jīng)尿道手術(shù)的首選。大功率鈥激光波長較易被組織中的水吸收，汽化厚度約為0.4 mm，汽化平面下3～4 mm組織凝固止血，同時(shí)具有特有的微爆破功能，這些優(yōu)勢(shì)有效地提高了操作的精確性，降低失血量及阻止創(chuàng)面的液體吸收[3]。本次研究通過與經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)對(duì)比，評(píng)估前列腺鈥激光剜除術(shù)(holmium laser enucleation of prostate，HoLEP)的臨床療效，并對(duì)比兩者的優(yōu)缺點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院2015年2月～2016年4月需要手術(shù)干預(yù)的良性前列腺增生患者，向患者仔細(xì)解釋兩種術(shù)式的優(yōu)缺點(diǎn)，然后由患者自主選擇術(shù)式(HoLEP組45例，TURP組51例)。入組標(biāo)準(zhǔn)：50歲<年齡≤80歲、最大尿流率<15 mL/s、前列腺超聲體積<100 mL。排除標(biāo)準(zhǔn)：神經(jīng)源性膀胱，前列腺惡性腫瘤，存在前列腺、膀胱頸和尿道手術(shù)史；收集的患者基本資料包括術(shù)前資料：年齡、國際前列腺癥狀評(píng)分(IPSS)、最大尿流率(Qmax)、前列腺體積、殘余尿量、術(shù)前血紅蛋白、血漿PSA；手術(shù)資料：手術(shù)時(shí)間、粉碎時(shí)間(HoLEP)、膀胱黏膜損傷并發(fā)癥；術(shù)后資料：術(shù)后第1天血紅蛋白、血鈉；尿管引流時(shí)間及住院時(shí)間；并發(fā)癥：再手術(shù)及術(shù)后輸血(主要)，尿潴留和粉碎組織時(shí)膀胱損傷(次要)，術(shù)后1月最大尿流率和IPSS評(píng)分。

1.2 研究方法 所有患者在腰麻下取截石位，激光剜除組：選擇科醫(yī)人生產(chǎn)鈥激光，參數(shù)設(shè)置：2.0 J、40Hz，手術(shù)方式如Gilling[5]所描述，操作設(shè)備選擇STORZ 26F持續(xù)沖洗鞘及鈥激光操作手件，激光光纖選擇550 nm。剜除術(shù)組織粉碎器選擇科醫(yī)人組織粉碎器。電切組：經(jīng)尿道前列腺電切選擇26F STORZ單極電切鏡，電切功率為120 W，電凝功率為80 W。手術(shù)結(jié)束，置入三腔導(dǎo)尿管并持續(xù)沖洗。兩組手術(shù)的所有標(biāo)本送病理檢查，由同一病理小組診斷，另一小組復(fù)核。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用兩樣本t檢驗(yàn)或配對(duì)t檢驗(yàn)。P<0.05為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)患者基本資料比較 兩組患者術(shù)前前列腺體積、總PSA、殘余尿量、術(shù)前最大尿流率及IPSS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組患者基本資料具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者術(shù)前資料

HoLEP(n=45)TURP(n=51)tP平均年齡/歲68.04±7.5666.08±7.961.2360.219前列腺體積/cm359.04±9.0562.04±8.291.6920.094PSA/(ng/mL)1.51±1.001.71±0.961.0060.317殘余尿量/mL35.44±68.5618.92±45.391.4070.163基礎(chǔ)Qmax/(mL/s)8.51±2.778.51±2.850.0020.998基礎(chǔ)IPSS/分21.51±4.0719.94±3.861.9400.055

2.2 兩組患者的術(shù)中及術(shù)后早期結(jié)果比較 HoLEP組平均手術(shù)時(shí)間高于TURP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；HoLEP組的失血量低于TURP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；HoLEP組引流時(shí)間和住院時(shí)間均低于TURP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組術(shù)后血鈉差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；HoLEP組3例患者出現(xiàn)膀胱損傷，其中1例HoLEP輸血；TURP組無輸血(見表2)。手術(shù)時(shí)間(設(shè)備在尿道內(nèi)操作的時(shí)間，HoLEP手術(shù)包括組織粉碎時(shí)間)分別為88min(HoLEP)vs. 67min(TURP),P<0.05。合并膀胱結(jié)石患者(HoLEP組3例，TURP組5例)先行膀胱碎石，再行前列腺手術(shù)。兩組碎石時(shí)間未計(jì)入手術(shù)時(shí)間。5例(HoLEP組2例，TURP組3例)患者出現(xiàn)拔管后小便無法自解，留置導(dǎo)尿(最終所有患者小便自解)；8例患者(HoLEP組5例，TURP組3例)術(shù)后出現(xiàn)短期尿失禁，7例1周內(nèi)恢復(fù)，1例(TURP組)3周后良好尿控。HoLEP組1例患者術(shù)后病理提示前列腺腺癌，其他患者病理均為前列腺增生。兩組術(shù)后IPSS(分)分別低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組術(shù)后最大尿流率(mL/s)分別高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后早期資料比較結(jié)果

HoLEP(n=45)TURP(n=51)tP手術(shù)時(shí)間/min88.24±22.1667.08±18.705.0750.000粉碎時(shí)間/min19.07±8.60-(術(shù)前-術(shù)后)Hb/(g/L)9.80±5.0713.22±4.243.5990.001術(shù)后血鈉/(mmol/L)135.40±2.57136.13±3.321.1970.234膀胱損傷3-引流時(shí)間/d3.18±0.945.80±1.3311.0630.000住院時(shí)間/d4.22±0.706.53±0.8314.5530.000

3 討論

長期以來，TURP一直被認(rèn)為是前列腺增生患者外科干預(yù)的標(biāo)準(zhǔn)治療方式，由于存在2%～4.8%的出血風(fēng)險(xiǎn)以及1.1%更為嚴(yán)重的電切綜合癥的發(fā)生[6]，泌尿外科醫(yī)師不斷探索新的手術(shù)方式。HoLEP相較于TURP具有住院時(shí)間短、更佳的止血效果及低輸血發(fā)生率等高效性，是目前最為廣大泌尿外科醫(yī)師所接受和學(xué)習(xí)的術(shù)式之一[7]。

在此項(xiàng)研究中，我們?cè)噲D找出兩種不同手術(shù)方式的優(yōu)缺點(diǎn)，術(shù)前兩組患者的資料并無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；以下就本研究中出現(xiàn)的相關(guān)對(duì)照參數(shù)討論。手術(shù)時(shí)間HoLEP組明顯高于TURP組(88 minvs. 67 min,P<0.05)，相關(guān)的研究文獻(xiàn)也報(bào)道了同樣的結(jié)果[3,8-10]，我們認(rèn)為較長的手術(shù)時(shí)間歸因于HoLEP手術(shù)器械使用習(xí)慣的不同和較為垂直的學(xué)習(xí)曲線，HoLEP學(xué)習(xí)曲線難點(diǎn)在于使用直的激光光纖末端切割及與TURP完全相反的逆行切除方式，也正是由于這兩點(diǎn)導(dǎo)致了學(xué)習(xí)早期的較長手術(shù)時(shí)間[10]，Elzayat等[9]證實(shí)HoLEP的學(xué)習(xí)曲線約為50例，如果在一位有經(jīng)驗(yàn)的泌尿外科醫(yī)師指導(dǎo)下可縮短為27例。我們?cè)谟眉す馓幚砬傲邢偌獠繒r(shí)較慢，前列腺組織粉碎去除也無疑增加了手術(shù)時(shí)間。

表3 兩組患者術(shù)后1月IPSS評(píng)分及Qmax與術(shù)前比較結(jié)果

指標(biāo)組別基礎(chǔ)術(shù)后d±sd配對(duì)t值P值IPSS/分HoLEP(n=45)21.51±4.072.96±2.1918.56±4.9924.9500.000TURP(n=51)19.94±3.862.96±2.2416.98±4.5026.9680.000Qmax/(mL/s)HoLEP(n=45)8.51±2.7719.60±2.5011.09±3.0824.1440.000TURP(n=51)8.51±2.8518.47±3.249.96±4.3016.5530.000

盡管手術(shù)時(shí)間較長，但HoLEP并沒有帶來更多的出血。HoLEP組的失血量明顯低于TURP組(9.8 g/Lvs. 13.2 g/L,P<0.05)與CHEN等[11]研究結(jié)果相符，本研究中HoLEP組出現(xiàn)1例輸血患者，考慮為組織粉碎時(shí)膀胱黏膜損傷出血所致，并非前列腺手術(shù)創(chuàng)面出血。HoLEP手術(shù)方式是激光沿前列腺外科包膜走行，血管基本只開放1次，且可以預(yù)先激光封閉血管以減少出血，而電切時(shí)血管會(huì)開放多次[12]。

分析圍手術(shù)期并發(fā)癥時(shí)，HoLEP組存在較高的膀胱損傷并發(fā)癥(3例)，其中1例因膀胱損傷并輸血，Placer等[13]報(bào)道膀胱損傷發(fā)生率為4%，Montors等[3]為18%，Elzayat等[9]報(bào)道低于1%(1/118)，這些顯著差異存在的原因是到目前為止并無統(tǒng)一規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)去衡量該并發(fā)癥，很多研究者僅報(bào)道臨床相關(guān)的并發(fā)癥，本研究中的膀胱損傷均發(fā)生于組織粉碎時(shí)，其過程并不影響手術(shù)本身，并未延長患者術(shù)后引流時(shí)間及住院時(shí)間。

兩組患者術(shù)后引流時(shí)間(3.2 dvs. 5.8 d,P<0.05)及住院時(shí)間(4.2 dvs. 6.5 d,P<0.05)存在顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，Kuntz等[14]比較了HoLEP和開放前列腺剜除術(shù)，HoLEP具有更低的并發(fā)癥發(fā)生率(15%vs. 26.7%)，更短的引流時(shí)間(30 hvs. 194 h)和住院時(shí)間(70 hvs. 250 h)，但近期及遠(yuǎn)期再干預(yù)的發(fā)生率是類似的，本研究中兩組的術(shù)后引流時(shí)間及住院時(shí)間存在明顯差異，與之前的文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果相符，但HoLEP手術(shù)術(shù)后尿管引流時(shí)間仍較長，原因可能與我們HoLEP手術(shù)開展時(shí)間不長，處于經(jīng)驗(yàn)的積累和總結(jié)階段有關(guān)，目前我科HoLEP手術(shù)對(duì)于較小的前列腺增生予兩天拔除引流管，效果良好；但對(duì)于較大前列腺拔管時(shí)間會(huì)延長1～2天，主要考慮手術(shù)操作時(shí)間較長，尿道水腫尚未完全消退，過早拔除會(huì)出現(xiàn)尿潴留現(xiàn)象，但具體前列腺大小與拔管時(shí)間的相關(guān)性尚無確切數(shù)據(jù)及文獻(xiàn)報(bào)道。

兩組患者術(shù)后均出現(xiàn)短期尿失禁，其中HoLEP組5例，TURP組3例，HoLEP組5例均為術(shù)后一過性尿失禁，都在1周內(nèi)恢復(fù)，劉齊貴等[15]報(bào)道分析了3162例HoLEP手術(shù)患者，尿失禁發(fā)生率為0.35%，通過膀胱訓(xùn)練和尿道外括約肌鍛煉，短期內(nèi)康復(fù)，與本研究結(jié)果一致，Elmansy等[16]也報(bào)道了相似的結(jié)果；TURP組2例1周內(nèi)恢復(fù)，1例3周后恢復(fù)，因兩組術(shù)后尿失禁短期內(nèi)均恢復(fù)良好，例數(shù)較少，兩組無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，有待增加樣本量進(jìn)一步研究。

術(shù)后1月復(fù)查Qmax和IPSS，雖HoLEP組數(shù)值稍偏高，但兩組并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，Chen等[10]報(bào)道280例患者行HoLEP或TURP，隨機(jī)分為兩組，術(shù)后兩年的Qmax及IPSS評(píng)分相類似，但HoLEP術(shù)后留置尿管及住院時(shí)間短，出血量更低。激光剜除術(shù)并不干擾術(shù)后病理結(jié)果，Placer等[13]報(bào)道前列腺增生術(shù)后偶發(fā)癌發(fā)生率為4.8%，本研究中HoLEP組存在1例術(shù)后證實(shí)為腺癌，并后再次行根治手術(shù)，其他的報(bào)道也證實(shí)了類似的情況[3,13]。

HoLEP目前作為可替代TURP及開放前列腺剜除術(shù)的治療方式，被國際泌尿外科醫(yī)師廣為接受[10]，很多臨床試驗(yàn)也證實(shí)HoLEP的可行性、安全性、有效性和經(jīng)濟(jì)性[13]，近期的Meta分析報(bào)道也強(qiáng)調(diào)了HoLEP有可能成為未來治療良性前列腺增生的趨勢(shì)[17]，在本研究中我們也得到了同樣的結(jié)果，無論從評(píng)價(jià)臨床癥狀的IPSS評(píng)分還是評(píng)價(jià)最終目標(biāo)的最大尿流率而言，所有HoLEP手術(shù)患者均獲得了良好的臨床療效，雖然數(shù)據(jù)分析結(jié)果和TURP類似，但因其更低的出血量和更短的引流及住院時(shí)間而更受歡迎。

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Comparison of the clinical efficacies in treating benign prostatic hyperplasia by Holmiumlaser enucleation versus transurethral resection

ZHANG Zhenxing, DONG Changbin, JIANG Shuchuan, HAN Jie, HUANG Houbao, ZHUO Dong, HUANG Qunlian, AO Ping

Department of Urology, The First Affiliated Hospital of Wannan Medical College, Wuhu 241001, China

Objective： To compared the clinical efficacies in treatment of benign prostatic hyperplasia (BPH)by Holmium laser enucleation of the prostate (HoLEP) versus transurethral resection of the prostate (TURP).Methods:102 patients with BPH and surgical indications were initially selected from the First Affiliated Hospital of Wannan Medical College between February 2015 and April 2016. Ninety-six cases eligible to criteria by final follow-up were included in this study. All patients underwent either HoLEP or TURP by the same urologist. The data evaluated in this study consisted of preoperative information, including patient's age, International Prostate Symptom Score(IPSS), maximum urinary flow rate(Qmax), prostate size, residual urine volume, hemoglobin(Hb) and serum PSA levels; intraoperative data, including operative time, time for crushing the prostatic tissues and complications associated with the bladder mucosa; and postoperative records, including levels of hemoglobin and serum sodium measured in the first postoperative day, time of postoperative maintenance of catheter drainage and hospital stay as well as Qmaxone month following operation and IPSS scores.Results:Forty-five patients underwent HoLEP, and 51 TURP. Preoperative Qmaxwas 8.5mL/s for both groups of patients, and IPSS scores were 21 points versus 22 points. Average operative time was 88 minvs. 67 min(P<0.05). Hb was decreased from preoperative 9.8 g/L to postoperative 13.2 g/L(P<0.05). Postoperative hospital stay and Qmaxone month after operation were 4.2 dvs. 6.5d and 19.5 mL/svs. 18.5 mL/s, respectively, for the two groups (P=0.378), and IPSS scoring was decreased to 3 points.Conclusion:HoLEP and TURP are both safe and effective approaches to BPH, yet HoLEP has lower blood loss and shorter hospital stay, suggesting that it will be the first option for benign prostate hyperplasia.

prostate; Holmium laser; enucleation; prostatic hyperplasia

1002-0217(2016)06-0551-04

2016-06-27

張振興(1984-)，男，主治醫(yī)師，博士，(電話)15395353353，(電子信箱)zzxmnwk@163.com; 董昌斌，男，主任醫(yī)師，(電子信箱)dcb7225@163.com，通信作者.

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