無張力疝修補(bǔ)術(shù)后切口感染的臨床分析

石曉飛，吳 佩

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 胃腸外科二，安徽 蕪湖 241001)

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·臨床醫(yī)學(xué)·

無張力疝修補(bǔ)術(shù)后切口感染的臨床分析

石曉飛，吳 佩

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 胃腸外科二，安徽 蕪湖 241001)

目的：探討無張力疝修補(bǔ)術(shù)后切口感染的臨床相關(guān)因素及預(yù)防措施。方法：回顧性分析皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院2013年1月～2016年1月收治的440例行無張力疝修補(bǔ)術(shù)患者的臨床相關(guān)資料和隨訪信息，記錄其中的感染病例，分析與術(shù)后切口感染相關(guān)的因素。結(jié)果：440例患者中發(fā)生切口感染的為14例，感染率為3.18%，其中年齡≥60歲，合并糖尿病，合并低蛋白血癥，嵌頓疝為無張力疝修補(bǔ)術(shù)后切口感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素。結(jié)論：對(duì)于行無張力疝修補(bǔ)術(shù)的患者，應(yīng)在圍手術(shù)期加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，提高抵抗力，合并糖尿病者應(yīng)積極控制血糖，嵌頓疝應(yīng)盡早行手術(shù)治療，對(duì)于合并感染高危因素的患者術(shù)前可予以預(yù)防性應(yīng)用抗生素，以降低術(shù)后切口的感染率。

腹股溝疝；無張力疝修補(bǔ)術(shù)；感染

【DOI】10.3969/j.issn.1002-0217.2016.06.011

腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)與傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)相比具有術(shù)后恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)，近年來已成為腹股溝疝修補(bǔ)的首選術(shù)式，但無張力疝修補(bǔ)術(shù)后切口感染卻偶有發(fā)生，由于無張力疝修補(bǔ)術(shù)有補(bǔ)片作為異物存在，其切口感染異于常見的切口感染，更加不易處理[1]。無張力疝修補(bǔ)術(shù)后切口感染可增加患者的住院天數(shù)和住院費(fèi)用，影響病人術(shù)后恢復(fù)和正常生活，嚴(yán)重者甚至?xí)?dǎo)致疝修補(bǔ)術(shù)的失敗，目前已經(jīng)成為研究的熱點(diǎn)。為指導(dǎo)腹股溝疝病人的個(gè)體化治療，減少術(shù)后感染的發(fā)生，本文探討了筆者所在醫(yī)院近年來無張力疝修補(bǔ)術(shù)后感染病人的臨床相關(guān)因素及其預(yù)防措施。

1 資料與方法

1．1 一般資料 回顧性分析2013年1月～2016年1月皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院收治的440例具有完整隨訪資料的在我院行無張力疝修補(bǔ)術(shù)患者的臨床相關(guān)資料。其中男性406例，女性34例，年齡16～98歲，平均年齡(59.06士16.76)歲，住院時(shí)間3～36 d，平均住院天數(shù)(8.52士4.34)d。結(jié)合患者術(shù)后有無切口感染的情況，將上述患者分為感染組和無感染組，其中感染組14例，無感染組426例。

1.2 手術(shù)方法及隨訪

1.2.1 手術(shù)方法 采用疝環(huán)充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù)，患者術(shù)前均行會(huì)陰處備皮，常規(guī)切開皮膚、皮下組織及其筋膜，分離皮下組織和筋膜，找到疝囊，剝離疝囊并游離精索(女性為子宮圓韌帶)，將疝囊游離并還納，后將聚丙烯網(wǎng)塞固定于疝環(huán)處的腹橫筋膜上并展平，再將聚丙烯平片裁剪至適當(dāng)大小，修補(bǔ)腹股溝管后壁，展平平片后用絲線固定，最后逐層縫合切口。

1.2.2 隨訪 隨訪 6～12 個(gè)月，包括住院期間觀察及出院后電話、門診隨訪，住院期間觀察患者切口的愈合情況、切口周圍有無紅腫熱痛、切口有無分泌物和患者的體溫、血常規(guī)白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞變化情況。出院后隨訪切口有無滲液及愈合情況，了解有無復(fù)發(fā)。

1.3 手術(shù)部位感染的診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)我國(guó)衛(wèi)生部于2001年發(fā)布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0數(shù)據(jù)處理軟件進(jìn)行綜合處理，對(duì)計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 切口感染情況 440例患者共發(fā)生切口感染 14例， 感染率為3.18%。切口感染的病例均發(fā)生于患者手術(shù)后 5～14 d，平均 (7.17±2.08)d。 表現(xiàn)為手術(shù)切口部位紅腫熱痛，切口有膿性分泌物或敞開后見膿性分泌物,對(duì)分泌物行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，5例為表皮葡萄球菌感染，4 例為大腸桿菌感染，其余均為陰性，其中2例涉及深部補(bǔ)片感染，12例未涉及深部補(bǔ)片感染。本研究中未涉及深部補(bǔ)片感染的12例患者均行切口拆除縫線，敞開引流，定期換藥，配合全身應(yīng)用藥物敏感性抗生素7～10 d。2例涉及深部補(bǔ)片感染的病例，均于發(fā)現(xiàn)感染后及時(shí)去除感染的補(bǔ)片，并對(duì)感染補(bǔ)片周圍進(jìn)行清創(chuàng)處理，敞開引流，定期換藥，配合全身應(yīng)用抗生素7～10 d，待感染控制后，逐步縫合切口。以上病例經(jīng)過3～5周治療均痊愈出院，出院后隨訪6～12個(gè)月，所有患者在隨訪時(shí)間內(nèi)均未見切口感染復(fù)發(fā)，腹股溝疝復(fù)發(fā)者1例。

2.2 單因素分析 患者年齡≥60歲、合并糖尿病、合并低蛋白血癥、腹股溝疝嵌頓的情況下發(fā)生切口感染的幾率高于其他患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。 而患者的性別、術(shù)前是否預(yù)防性應(yīng)用抗生素及術(shù)后是否放置切口引流與患者術(shù)后的切口感染率關(guān)系不大，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。 見表 1。

表1 無張力疝修補(bǔ)術(shù)后切口感染的臨床相關(guān)因素分析

n感染組無感染組χ2值P值總例數(shù)44014426性別0.000>0.05 男40613393 女34133年齡4.175<0.05 ≥60歲26112249 <60歲1792177合并糖尿病14.284<0.05 是43637 否3978389低蛋白血癥3.875<0.05 是23211221 否2083205是否為嵌頓疝<0.05* 是20614 否4208412術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗生素0.007>0.05 是1375132 否3039294術(shù)后皮片引流1.162>0.05 是2807273 否1607153

*該組最小理論頻數(shù)<1，P值由Fisher精確概率法計(jì)算得出。

3 討論

3.1 術(shù)后切口感染的影響因素 ①年齡。隨著年齡的增加，患者機(jī)體發(fā)生自然衰老，器官功能衰退，導(dǎo)致機(jī)體免疫力下降，抵御病原體的能力下降，當(dāng)有病原體入侵時(shí)，機(jī)體就更容易發(fā)生感染[2]。②合并糖尿病。一方面合并糖尿病患者較高的血糖為細(xì)菌的生長(zhǎng)繁殖提供了良好的培養(yǎng)基，增加切口感染的幾率[3]；另一方面較高的血糖會(huì)對(duì)切口愈合時(shí)肉芽組織的形成和纖維母細(xì)胞的增加產(chǎn)生不利影響，導(dǎo)致切口愈合緩慢，感染幾率增加[4]。③合并低蛋白血癥。低蛋白血癥患者血漿膠體滲透壓降低，大量體液潴留在組織間隙中，導(dǎo)致組織水腫，手術(shù)切口積液，同時(shí)由于體液的潴留和組織的水腫，導(dǎo)致機(jī)體局部有效循環(huán)血量減少，引起局部組織微循環(huán)障礙，影響組織血供，增加切口感染幾率。另外，低蛋白血癥還會(huì)引起機(jī)體合成抗體的各種酶減少，導(dǎo)致機(jī)體免疫力下降，抵抗外界致病菌的能力下降[5]。④腹股溝疝嵌頓。腹股溝嵌頓疝的預(yù)后，與發(fā)生嵌頓時(shí)間的長(zhǎng)短有密切的關(guān)系。國(guó)內(nèi)相關(guān)研究認(rèn)為[6]，腹股溝疝嵌頓時(shí)間>24 h會(huì)增加術(shù)后切口感染的幾率，這可能是由于長(zhǎng)時(shí)間的嵌頓導(dǎo)致腸壁及其系膜受壓，腸管的靜脈系統(tǒng)回流障礙和腸系膜動(dòng)脈的血流減少，使嵌頓腸管血管通透性增加，菌群易位，腸管壁缺血壞死甚至穿孔導(dǎo)致感染的發(fā)生。⑤術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗生素。術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗生素的問題一直存在爭(zhēng)議，Ioannidis O等在2013年的研究中得出術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗生素并不能減少無張力疝修補(bǔ)術(shù)后切口感染的發(fā)生[7]。而Taylor等在2004年的研究納入 2665 例腹股溝疝手術(shù)后的患者，其中2432例患者置入了補(bǔ)片，術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗生素組術(shù)后切口的感染率(4.2%)要低于術(shù)前未應(yīng)用抗生素組(7.6%)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[8]。本研究中回顧性分析了440例行無張力疝修補(bǔ)術(shù)的患者，術(shù)前應(yīng)用抗生素和未用抗生素組的感染率并無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。⑥術(shù)后切口皮片引流。本研究中術(shù)后切口皮片引流組與不皮片引流組術(shù)后發(fā)生切口感染的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。Ergül Z等的相關(guān)研究表明，皮片引流并沒有增加患者術(shù)后發(fā)生切口感染的風(fēng)險(xiǎn)，僅增加了患者的住院總時(shí)間[9]。

3.2 術(shù)后切口感染的預(yù)防 ①老年患者常伴有一些導(dǎo)致機(jī)體免疫力低下的基礎(chǔ)疾病，應(yīng)積極完善術(shù)前相關(guān)檢查，有基礎(chǔ)疾病的待基礎(chǔ)疾病治愈或控制后行擇期手術(shù)。②患者合并糖尿病，應(yīng)在圍手術(shù)期加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)和控制，讓血糖維持在正常水平并保持穩(wěn)定。術(shù)前制定個(gè)體化的控制血糖的方案，一般建議將擇期手術(shù)糖尿病患者的空腹血糖控制在7～10 mmol/L，將急診手術(shù)糖尿病患者隨機(jī)血糖控制在14 mmol/L以下為合理的方案[10]。③合并低蛋白血癥的患者，應(yīng)在圍手術(shù)期加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，術(shù)前血漿白蛋白低于35 g/L的患者，應(yīng)糾正血漿白蛋白>35 g/L后再行擇期手術(shù)治療。④對(duì)于發(fā)生嵌頓的腹股溝疝患者，應(yīng)在積極完善術(shù)前準(zhǔn)備的前提下爭(zhēng)取在24 h內(nèi)行手術(shù)治療,嵌頓疝24 h內(nèi)行無張力疝修補(bǔ)術(shù)是安全可行的，超過24 h的嵌頓疝行無張力疝修補(bǔ)術(shù)會(huì)增加術(shù)后切口的感染率[6]。⑤無菌手術(shù)前是否預(yù)防性使用抗生素仍存在爭(zhēng)議。筆者認(rèn)為，無張力疝修補(bǔ)術(shù)患者術(shù)前是否預(yù)防性應(yīng)抗生素應(yīng)根據(jù)患者的具體情況而定，如患者為抵抗力低的老年病人或者存在合并糖尿病、合并低蛋白血癥、腹股溝嵌頓疝等高危因素時(shí)，可術(shù)前預(yù)防性使用抗生素。若患者無感染高危因素則不必在術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗生素，避免抗生素的不合理應(yīng)用產(chǎn)生副作用，導(dǎo)致院內(nèi)耐藥菌株的感染，增加治療的復(fù)雜性[11]。⑥關(guān)于術(shù)后是否皮片引流，Ergül Z等認(rèn)為皮片引流僅僅增加患者的住院時(shí)間，并不會(huì)增加感染的風(fēng)險(xiǎn)。我們的建議是，對(duì)于術(shù)中滲出較多、肥胖的病人，可以選擇性地皮片引流以減少術(shù)后切口積血、積液的發(fā)生，從而減少術(shù)后切口感染的發(fā)生。

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Analysis of the clinical factors causing incision infection after tension-free hernia repair

SHI Xiaofei, WU Pei

No. 2 Department of Gastrointestinal Surgery, The First Affiliated Hospital of Wannan Medical College, Wuhu 241001, China

Objective： To investigate the associated clinical factors with incision infection following tension-free hernia repair and preventive measures for this incidence.Methods:The clinical data and follow-up records were retrieved from 440 cases received tension-free hernia repair in the First Affiliated Hospital of Wannan Medical College in January of 2013 through 2016. Cases of incision infection were identified and statistically analyzed for the related factors.Results:In 440 patients, wound infection occurred in 14(3.18%). Risks of wound infection following tension-free hernia repair were associated with patients' ages(over 60 years), and patients with concomitant diabetes, hypoproteinemia or incarcerated hernia.Conclusion:Incidence of incision infection following tension-free repair can be reduced by improvement of nutrition and resistance in the perioperative periods, active control of blood sugar for patients with concomitant, early surgical intervention for cases of incarcerated hernia, and prophylactic use of antibiotics for those with high risks of infection.

inguinal hernia; tension-free hernia repair; infection

1002-0217(2016)06-0548-03

2016-05-26

石曉飛(1990-)，男，2014級(jí)碩士研究生， (電話)18315361827，(電子信箱)shixiaofei100@sina.com； 吳 佩，主任醫(yī)師，教授，碩士生導(dǎo)師，(電子信箱)wupei5708@sina.com，通信作者.

R 656.2

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