右美托咪定對小兒七氟烷全麻術后躁動的預防作用

李佳蔓，周　軍（1.西南醫科大學研究生院，四川瀘州　646000；2.資陽市第一人民醫院麻醉科，四川資陽641300；3.西南醫科大學附屬醫院麻醉科，四川瀘州　646000）

右美托咪定對小兒七氟烷全麻術后躁動的預防作用

李佳蔓1，2＊，周軍3#（1.西南醫科大學研究生院，四川瀘州646000；2.資陽市第一人民醫院麻醉科，四川資陽641300；3.西南醫科大學附屬醫院麻醉科，四川瀘州646000）

目的：探討右美托嘧啶對小兒七氟烷全麻術后躁動的預防作用。方法：選取在全麻下行扁桃體/腺樣體切除手術的患兒41例，按隨機數字表法分為SD組（21例）和SN組（20例）。兩組患兒均以阿托品0.01 mg/kg、順式阿曲庫銨0.15 mg/kg、8%七氟烷進行麻醉誘導。插管成功后，待雙肺聽診呼吸音清晰對等后進行機械通氣，并靜脈泵注瑞芬太尼0.15 μg/（kg·min）。手術開始后靜脈泵注右美托咪定0.5 μg/（kg·h）（SD組）或生理鹽水0.5 μg/（kg·h）（SN組）。手術結束時停用麻醉藥物，待觀察到患兒自主呼吸良好、潮氣量恢復正常、吞咽反射及咳嗽反射恢復時予以拔管。記錄兩組患兒靜脈泵注右美托咪定前（T1）和靜脈泵注后10 min（T2）、20 min（T3）、30 min（T4），以及拔管時（T5）的心率（HR）和平均動脈壓（MAP）；觀察兩組患兒的術后拔管時間、睜眼時間和不良反應發生情況；對兩組患兒的術后躁動程度和疼痛程度（CHIPPS評分）進行評分。結果：SD組患兒給藥后各時點的MAP和HR均較給藥前下降，但SN組患兒未見類似變化，T2～T5時點組間MAP和HR比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。SD組患兒術后拔管時間和睜眼時間均顯著長于SN組，術后蘇醒即刻的躁動評分、躁動發生率和CHIPPS評分均顯著低于SN組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。兩組患兒均未見明顯不良反應發生。結論：在小兒扁桃體/腺樣體切除手術中，右美托咪定作為全麻輔助用藥，雖會使患兒術后拔管時間和睜眼時間延長，但可有效降低小兒麻醉術后躁動評分、躁動發生率和CHIPPS評分，利于患兒平穩度過術后蘇醒期。

右美托咪定；七氟烷；術后躁動；小兒；全身麻醉

術后躁動是小兒全麻術后的常見并發癥，主要表現為患兒無目的地坐立不安、煩躁、哭喊、呻吟、定向力障礙及語言表達不清等[1]。隨著小兒全麻手術術種的不斷增加，術后躁動越來越成為小兒全麻術后的常見問題。國外流行病學研究顯示，成年患者術后躁動的發生率為5.3%，而小兒術后躁動的發生率為12%～18%（尤其是七氟烷麻醉導致的小兒術后躁動發生率高達18%），且躁動時間較成人顯著延長[2]。該研究認為造成此結果的原因包括：年齡、既往手術史、手術類型（如眼科及耳鼻喉科操作）、全麻藥物使用情況（如七氟烷、異氟醚等的使用）等。右美托咪定是一種新型的高選擇性α2腎上腺素能受體激動藥，一般作為成人手術中的輔助用藥和監護室的鎮靜用藥，臨床研究較多，其中對蘇醒期的作用已有報道[3]，但在小兒全麻手術中的作用報道較少。本研究就小兒扁桃體/腺樣體切除手術中七氟烷復合右美托咪定維持麻醉對小兒術后躁動的影響進行前瞻性研究，旨在為臨床安全、合理地使用右美托咪定提供依據。

1　資料與方法

1.1納入與排除標準

納入標準：（1）擬全麻下行扁桃體/腺樣體切除手術者；（2）年齡4～10歲；（3）美國麻醉醫師協會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級；（4）手術時間0.5～1.5 h；（5）20 kg/m2≤體質量指數（BMI）≤24 kg/m2。

排除標準：（1）困難氣道者；（2）低血容量者；（3）術前2周內有呼吸道感染史者。

1.2研究對象

選擇2015年6月1日－12月31日資陽市第一人民院擬全麻下行扁桃體/腺樣體切除手術的患兒41例（男性24例、女性17例），按隨機數字表法分為SD組（21例）和SN組（20例）。兩組患兒的年齡、體質量、性別等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，詳見表1。本研究方案經醫院醫學倫理委員會審核通過，患兒家屬均知情同意并簽署知情同意書。

表1　兩組患兒一般資料比較（±s）Tab 1　Comparison of general information of patients between 2groups（±s）

表1　兩組患兒一般資料比較（±s）Tab 1　Comparison of general information of patients between 2groups（±s）

組別SD組SN組n 21 20年齡，歲5．6±2．1 6．0±1．7體質量，kg 21±6 24±5性別（男/女），例15/6 14/6

1.3藥品

吸入用七氟烷（上海恒瑞醫藥有限公司，批準文號：國藥準字H20070172，規格：120 ml）；硫酸阿托品注射液（上海禾豐制藥有限公司，批準文號：國藥準字H31021172，規格：1 ml∶0.5 mg）；注射用苯磺順阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20060869，規格：10 mg）；注射用鹽酸瑞芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，批準文號：國藥準字H20030197，規格：1 mg）；鹽酸右美托咪定注射液（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20090248，規格：2 ml∶200 μg）。

1.4麻醉方法

按照小兒麻醉常規，所有患兒無術前用藥，禁食6 h；入室后在七氟烷吸入輔助下開放外周靜脈，靜脈輸注乳酸林格氏液；術中監測心電圖（ECG）、血氧飽和度（SpO2）和無創血壓。兩組患兒均以阿托品0.01 mg/kg、順式阿曲庫銨0.15 mg/kg、8%七氟烷進行麻醉誘導。插管成功后，待雙肺聽診呼吸音清晰對等后進行機械通氣[潮氣量（VT）＝10 ml/kg，呼吸頻率（f）＝12～16次/min，吸/呼比值（I/E）＝1∶2]，并靜脈泵注瑞芬太尼0.15 μg/（kg·min）。手術開始后靜脈泵注右美托咪定0.5 μg/（kg·h）（SD組）或生理鹽水0.5 μg/（kg·h）（SN組）。術中連續監測呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）和呼氣末七氟烷濃度，使氧流量保持在2 L/min、呼氣末七氟烷濃度保持在2.5%。手術結束時停用麻醉藥物，待觀察到患兒自主呼吸良好、VT恢復正常、吞咽反射及咳嗽反射恢復時予以拔管。術前麻醉藥物配制及術中麻醉藥物靜脈輸注由兩位專職護士負責，數據記錄由同一位麻醉醫師負責，三人對分組藥物使用情況均不知情。

1.5觀察指標

（1）記錄兩組患兒靜脈泵注右美托咪定前（T1）和靜脈泵注后10 min（T2）、20 min（T3）、30 min（T4），以及拔管時（T5）的心率（HR）和平均動脈壓（MAP）。（2）記錄兩組患兒的術后拔管時間和睜眼時間。（3）對兩組患兒術后躁動程度進行評分[4]：1分，平靜；2分，不安靜但易被安撫；3分，不易被安撫，中度躁動或不安；4分，好斗、興奮、定向障礙。計算患兒術后蘇醒即刻的躁動發生率（躁動評分為4分的患兒所占的比例）。（4）對兩組患兒術后疼痛程度進行評分（CHIPPS評分）[5]：0～3分為無疼痛狀態，4分以上提示需要鎮痛藥物。（5）記錄兩組患兒不良反應發生情況。

1.6統計學方法

采用SPSS 17.0軟件對數據進行統計分析。正態分布的計量資料以±s表示；非正態分布的資料以中位數（四分位數范圍）表示。性別、躁動發生率采用χ2檢驗；年齡、體質量、手術時間采用單因素方差分析；右美托咪定用量采用t檢驗；HR、MAP采用重復測量的方差分析（球形檢驗方法）；拔管時間、睜眼時間、躁動評分、CHIPPS評分采用單因素方差分析及析因設計的方差分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組患兒術中MAP與HR變化比較

SD組患兒T2～T4時點的MAP較T1時下降，T5時緩緩回升，但SN組患兒未見類似變化，在α＝0.05檢驗水準下的球形檢驗結果顯示，T2～T5時點組間MAP比較差異均具有統計學意義（F＝10.12，P＝0.03）；SD組患兒給藥后各時點的HR均較T1時下降，但SN組患兒未見類似變化，在α＝0.05檢驗水準下的球形檢驗結果顯示，T2～T5時點組間HR比較差異均具有統計學意義（F＝9.41，P＝0.04），詳見表2。

表2　兩組患兒術中MAP與HR變化比較（±s）Tab 2　Comparison of changes of MAP and HR between 2 groups（±s）

表2　兩組患兒術中MAP與HR變化比較（±s）Tab 2　Comparison of changes of MAP and HR between 2 groups（±s）

注：與SN組比較，＊P＜0.05Note：vs.SN group，＊P＜0.05

組別SD組SN組MAP，mm Hg HR，次/min T1T2T3T4T5T1T2T3T4T585．3±4＊110．3±5 91．2±6 93．2±3 83．3±7＊91．4±4 85．2±4＊92．1±6 85．3±3＊89．1±7 93．1±4＊106．2±6 91．2±6 89．1±2 78．4±8＊91．2±6 82．2±4＊93．1±2 80．1±5＊92．3±3

2.2兩組患兒術后拔管時間和睜眼時間比較

SD組患兒術后拔管時間和睜眼時間均顯著長于SN組，差異均有統計學意義（P＜0.05），詳見表3。

表3　兩組患兒術后拔管時間和睜眼時間比較（±s ，min）Tab 3　Comparison of extubation time and opening eyestime between 2group（±s，min）

表3　兩組患兒術后拔管時間和睜眼時間比較（±s ，min）Tab 3　Comparison of extubation time and opening eyestime between 2group（±s，min）

組別SD組SN組n 21 20 F P拔管時間9．3±2．1 6．9±3．0 4．422 0．030睜眼時間23．4±10．8 15．8±6．0 5．024 0．025

2.3兩組患兒術后蘇醒即刻的躁動評分和CHIPPS評分比較

SD組患兒術后蘇醒即刻的躁動評分、躁動發生率和CHIPPS評分較SN組顯著下降，差異均有統計學意義（P＜0.05），詳見表4。

表4　兩組患兒術后蘇醒即刻的躁動評分和CHIPPS評分比較Tab 4　Comparison of agitation immediately after operationand CHIPPS score between 2groups

2.4不良反應

兩組患兒術后、在麻醉后監測治療室（PACU）1 h及隨訪1周時，均未發現嘔吐、抽搐、支氣管痙攣、呼吸暫停等不良反應。

3　討論

有研究顯示，右美托咪定在小劑量（0.25、0.5 μg/kg）靜脈輸注時僅能使患者血壓下降，而在大劑量（1、2 μg/kg）輸注時對患者心血管系統具有雙向調節功能；靜脈輸注右美托咪定后約3 min患者出現血壓高峰值，約7 min恢復到基礎水平；每增加使用1 μg/kg右美托咪定，患者的收縮壓、MAP和舒張壓各增加7%、16%和20%[6]。因此，為了維持患兒的血流動力學穩定，同時又能起到右美托咪定的有效作用，本研究選擇了0.5 μg/（kg·h）這一劑量。

Gluer G等[7]研究結果顯示，扁桃體切除術患兒在手術結束前5 min靜脈輸注0.5 μg/kg右美托咪定，術后出現嚴重躁動、嚴重疼痛及嚴重咳嗽的次數顯著減少。Ibacache ME等[8]的研究顯示，全麻手術的患兒若術中輸注0.3 μg/kg右美托咪定，其術后躁動的發生率較劑量為0.5 μg/kg時顯著下降（10% vs.37%，P＜0.05）。本研究發現，SD組患兒術后蘇醒即刻的躁動評分、躁動發生率和CHIPPS評分較SN組顯著下降，差異均有統計學意義（P＜0.05），與上述研究結論相似。作為一種比可樂定α2受體選擇性高的激動藥，右美托咪定的臨床主要作用為鎮靜，其鎮靜作用主要與刺激腦干藍斑的α2腎上腺素能受體，同時通過興奮中樞和外周的α2腎上腺素能受體產生鎮痛作用有關[9]。其具體作用機制為：通過激活G蛋白，導致反饋性抑制，減少腺苷酸環化酶的活動，使細胞內環磷酸腺苷和環磷酸腺苷依賴性蛋白激酶活動減少，導致離子通道去磷酸化，從而使神經元活動減少[10]。

本研究發現，SD組患兒術后拔管時間和睜眼時間均顯著長于SN組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。但國外研究對這一結果尚存爭議，有的研究認為靜脈輸注右美托咪定能顯著延長拔管時間和睜眼時間，但有研究認為右美托咪定不影響術后拔管時間和睜眼時間。如，Gluer G等[7]研究發現，小兒在七氟烷全麻手術結束前5 min靜脈輸注右美托咪定，劑量越大，患兒術后蘇醒時間和離開PACU的時間越長；Ibacache ME等[8]研究發現，七氟烷全麻手術的患兒術中靜脈輸注右美托咪定的劑量越大，術后睜眼時間就越長。但Ohtani N等[3]研究發現，成年患者術中持續靜脈輸注右美托咪定至手術結束，七氟烷復合組患者的睜眼時間顯著短于丙泊酚復合組，這與本研究結果不同，原因可能與小兒對右美托咪定的代謝功能與成人存在差距有關。有研究報道，幼兒對右美托咪定的清除率約為成人的87%，幼兒產生鎮靜時的血藥濃度低于成人而清醒時間長于成人[10]。另有研究者通過對比患者在做磁共振時的右美托咪定和丙泊酚的鎮靜、血流動力學和呼吸效應發現，雖然右美托咪定組患者的MAP、HR更平穩，呼吸抑制出現得更少，但藥物起效時間、患者恢復時間和出院時間都明顯延長[11]。因此，需要更多的研究才能確定右美托咪定對患兒拔管時間和睜眼時間的影響及其機制。

低血壓、高血壓、惡心、心動過緩、發熱和嘔吐是右美托咪定常見的不良反應，其原因主要可能是右美托咪定直接激動血管平滑肌突觸后α2受體，反射性地引起心動過緩；而持續輸注引起的血壓降低是因為右美托咪定可降低交感神經緊張度，增強迷走神經沖動，導致血管舒張。有研究表明，成人右美托咪定血藥濃度＞1.9 μg/L時的中樞抗交感作用達到最大效應，從而可抵抗外周縮血管作用，導致MAP逐漸下降[12]。Potts SL等[13]研究發現，小兒手術患者右美托咪定血藥濃度＞0.5 μg/L時，MAP即出現明顯升高；當血藥濃度＞1.0 μg/L時，其MAP升高20%，因此研究者建議初始劑量＜0.5 μg/kg，有助于維持麻醉或鎮靜時血流動力學穩定。本研究結果顯示，SD組患者在給藥后各時間點的MAP均較給藥前下降，并未出現一過性增高的情況，提示如果劑量選擇合適，有利于維持患者血流動力學穩定。另有學者認為，右美托咪定有促迷走神經作用，可以增強壓力感受器對去氧腎上腺素的反應，因此對已經存在嚴重心動過緩或嚴重心功能不全的患者用藥時要格外警惕[14]。本研究中，所有患兒在麻醉誘導時均接受阿托品預防右美托咪定導致的心動過緩，結果顯示所有參與研究的患兒均未出現心動過緩或血壓過低的現象；同時，也未見患兒術后發生嘔吐、抽搐、支氣管痙攣、呼吸暫停等不良反應。可見，小兒七氟烷全麻中復合右美托咪定具有較高的安全性。

本研究尚有不足之處：第一，因為條件所限，未能引入腦電雙頻指數（BIS）監控來將患兒的麻醉深度維持在大致相等的階段；第二，未能獲得可靠實用的技術來保證在手術過程中維持右美托咪定的血藥濃度在同一均等水平；第三，樣本量較小，導致結果可能產生偏倚。這都是以后研究需要解決的問題。

綜上所述，在小兒扁桃體/腺樣體切除手術中，右美托咪定作為全麻輔助用藥，雖會使患兒術后拔管時間和睜眼時間延長，但可有效降低小兒麻醉術后躁動評分、躁動發生率及CHIPPS評分，利于患兒平穩度過術后蘇醒期。

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（編輯：胡曉霖）

Preventive Effects of Dexmedetomidine on Postoperative Agitation of Pediatric Sevoflurane General Anesthesia

LI Jiaman1，2，ZHOU Jun3（1.Graduate School of Southwest Medical University，Sichuan Luzhou 646000，China；2.Dept.of Anesthesiology，Ziyang First People’s Hospital，Sichuan Ziyang 641300，China；3.Dept.of Anesthesiology，the Affiliated Hospital of Southwest Medical University，Sichuan Luzhou 646000，China）

OBJECTIVE：To explore the preventive effects of dexmedetomidine on postoperative agitation of pediatric sevoflurane general anesthesia.METHODS：41 children underwent amygdalectomy/adenoidectomy of general anesthesia were selected and randomly divided into SD group（21 cases）and SN group（20 cases）.Both groups1），at 10（T2），20（T3），30 min（T4）after intravenous pump，at the moment of extubation（T5）.Postoperative extubation time and opening eyes，the occurrence of ADR were observed in 2 groups.The degree of postoperative agitation and pain（CHIPPS score）were scored in 2 groups.RESULTS：Compared with before treatment，MAP and HR of SD group were decreased at different time points after treatment,but no change was found in SN group;there were statistical significance in MAP and HR between 2 groups at T2-T5（P＜0.05）.Postoperative extubation time and opening eyes time of SD group were significantly longer than those of SN group，while agitation score immediately after operation，the incidence of agitation and CHIPPS score were significantly lower than SN group，with statistical significance（P＜0.05）.No obvious ADR was found in 2 groups.CONCLUSIONS：For pediatric amygdalectomy/adenoidectomy，dexmedetomidine as adjunctive drug of general anesthesia prolongs the time of postoperative extubation and opening eyes，but can effectively reduce postoperative agitation score，the incidence of agitation and CHIPPS score.It helps the children to feel more comfortable during anesthesia recovery period.

atropine 0.01 mg/kg，cisatracurium 0.15 mg/kg and 8%sevoflurane to induce anesthesia.After intubation，the lungs were clear and equivalent to auscultation bilaterally，and then both groups

mechanical ventilation and intravenous pump of remifentanil 0.15 μg/（kg·min）.After the operation began，SD group was given dexmedetomidine 0.5 μg/（kg·h）and SN group given normal saline 0.5 μg/（kg·h）via intravenous pump.At the end of operation，anesthetics was discontinued；the children respired autonomously，tidal volume retune to normal，and deglutition reflex and cough reflex recovered；an then the tube could be drawn.Heart rate（HR）and mean arterial pressure（MAP）of 2 groups were recorded before intravenous pump of dexmedetomidine（T

Dexmedetomidine；Sevoflurane；Postoperative agitation；Pediatric；General anesthesia

R614.2

A

1001-0408（2016）32-4549-04

10.6039/j.issn.1001-0408.2016.32.28

＊主治醫師，碩士研究生。研究方向：麻醉學。電話：028-26078573。E-mail：415498840@qq.com

副教授，碩士生導師，博士。研究方向：麻醉學。電話：0830-3165500。E-mail：zhoujun800615@163.com

（2016-01-18

2016-05-23）