進行性核上性眼肌麻痹合并睜眼失用1例報告

蘇飛飛， 于雪凡， 袁婷婷， 劉 影， 張 穎

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進行性核上性眼肌麻痹合并睜眼失用1例報告

蘇飛飛1， 于雪凡1， 袁婷婷2， 劉 影1， 張 穎1

睜眼失用(apraxia of eyelid opening，AEO)由Glodstein等在1965年首先提出此概念，主要用于描述中樞神經系統疾病所致的非麻痹性眼瞼運動障礙，主要表現為一側或雙側眼瞼的非痙攣性睜眼困難，以啟動睜眼困難為主要特點。進行性核上性眼肌麻痹(progressive supranuclear palsy，PSP)是一種少見的中樞神經系統變性疾病，主要臨床表現包括姿勢不穩、軸性肌張力障礙、垂直性核上性眼肌麻痹、假性球麻痹、認知障礙等。國內未見進行性核上性眼肌麻痹合并睜眼失用的報道，國外曾有相關病例報道[1]，但其發病率不詳。本文報道1例合并AEO的進行性核上性眼肌麻痹，并復習相關文獻，對其臨床特點進行探討，以期提高臨床工作中對此類疾病的認識。

1 臨床資料

患者，男，64歲，因行走困難3 y加重伴雙眼瞼上抬費力1 y于2015年4月入院?；颊哂谌朐呵? y無誘因開始出現行走困難，表現為啟步困難，行走時雙腳跟拖地，抬起困難；入院前1 y行走困難加重，走路小碎步，身體前屈前傾，易跌倒；且出現雙眼瞼上抬費力，表現為雙眼瞼不能自主抬起，需用手撐起，雙眼瞼抬起持續時間約5～6 min，但閉眼后再睜開困難，連續眨眼較困難，無眼瞼持續收縮。入院前3 m上述癥狀加重且出現言語費力及吞咽困難。為求進一步診治來我院。病程中伴反應遲鈍、計算力下降、吞咽困難，無晨輕暮重，無視物模糊、雙影，近3 y體重減輕約5 kg左右。既往有高血壓及糖尿病病史；有吸煙飲酒史，否認相關疾病家族史。查體：血壓140/79 mmHg(右側)，131/79 mmHg(左側)，心率74分/次。神清，構音障礙，表情少，反應遲鈍。雙側瞳孔等大同圓，直徑約3.0 mm，直、間接對光反射靈敏，雙側眼球上下運動不能，雙眼向右側運動可見水平眼震，右眼外展不到位，伸舌居中，雙側額紋、鼻唇溝對稱等深，四肢肌力5級，四肢肌張力鉛管樣增高，前屈前傾體態，深、淺感覺未見異常，雙側腱反射對稱引出，雙側病理征陰性。無頸項強直，Kernig征陰性。未見肢體震顫，后拉試驗陽性。智能量表：簡易智能量表(mini-mental state examination，MMSE)：28分(≥27分正常)；蒙特利爾認知評估量表(montreal cognitive assessment，MOCA)：16分(得分≥26分為正常)；日常生活活動能力量表(activities of daily living，ADL)：30分(≥26分正常)。新斯的明試驗(-)。輔助檢查：血常規、血生化、凝血常規、肝功、腫瘤標志物、血沉均在正常范圍內。肺部及胸腺CT：未見明顯異常。正常心電圖。頸部動脈超聲：左側頸動脈內中膜不均勻增厚，雙側頸部動脈斑塊形成(多發)。顱內段血管彩色多普勒超聲：左側大腦后動脈輕度狹窄可能性大。臥立位腦血流：臥立位試驗正常。腦實質超聲(2015年4月)(見圖1A、B)：中腦面積4.32 cm2，黑質回聲略增強，第三腦室寬度0.555 cm。腦實質超聲(2015年12月)(見圖1C、D)：黑質回聲略增強，中腦面積4.11 cm2，第三腦室寬度0.65 cm。肌電圖：雙面神經重復電刺激(repetitive nervestimulation，RNS)未見明顯異常。頭部MRI(見圖2A)：雙側多發腔隙性腦梗死及缺血灶。頭部DTI纖維束追蹤成像示(見圖2B)：雙側椎體束纖維對稱、走行正常，未見稀疏、移位及中斷。

患者以行走困難起病，相繼出現飲水嗆咳、吞咽困難及姿勢步態不穩等軀體中軸癥狀和認知功能改變，查體可見軸性肌張力增高及特征性垂直凝視麻痹，動態黑質超聲觀察提示進行性中腦面積縮小及第三腦室增寬，以上支持臨床PSP的診斷。治療給予多巴司肼片0.5片，每日3次口服，后改為卡左雙多巴控釋片，0.5片，每日兩次口服，加用鹽酸普拉克索0.5片，每日3次口服。2個月后隨訪，患者訴睜眼困難癥狀較前好轉，偶可自主睜眼，睜眼持續約5～10 min，吞咽困難較前緩解。4個月后隨訪，患者病情較前明顯加重，睜眼困難癥狀同2個月前，不能進食，頭及身體呈后仰狀態。

圖1 腦實質超聲(見圖A、B)：中腦面積4.32 cm2，黑質回聲略增強，第三腦室寬度0.555 cm；8個月后復查(見圖C、D)：中腦面積4.11 cm2，黑質回聲略增強，第三腦室寬度0.65 cm

圖2 A：頭部MRI：T2WI未見明顯異常；B：頭部DTI纖維束追蹤成像示：雙側椎體束纖維對稱、走行正常，未見稀疏、移位及中斷

2 討 論

PSP發病機制目前尚未十分明確，多數認為是由tau蛋白異常沉積導致的神經系統變性，此病的診斷缺乏客觀的生物學檢測指標，診斷主要依靠典型的臨床表現。睜眼失用的診斷標準是由Lepore和Duvoisin提出[2]，包括：(1)短暫性啟動睜眼困難；(2)眼輪匝肌無進行性的收縮；(3)開始睜眼時額肌強有力的收縮；(4)無眼球運動異常、眼交感神經異常及眼部疾病。

按照英國腦庫[3]診斷標準，首先，患者以運動遲緩為主癥，查體可見四肢肌張力鉛管樣增高，符合診斷的第一步驟，即符合帕金森綜合征的診斷。而后，通過頭MRI檢查(未見異常)及詳細詢問病史(否認頭外傷、藥物毒物中毒、炎癥等病史)可排除引起繼發性帕金森綜合征的各種原因。

結合患者病程早期出現認知功能改變及軀體中軸癥狀：構音障礙、吞咽困難及姿勢平衡障礙，早期前屈前傾，很快進展為特殊的頭及身體后仰體態姿勢，查體可見眼球垂直運動障礙，對左旋多巴反應時間短且效果有限等特點，可排除原發性帕金森病，臨床上支持PSP的診斷，且動態觀察黑質超聲提示中腦面積進行性減小及第三腦室寬度進行性增大，更加支持PSP的診斷，這與文獻報道相符[4]?；颊哐鄄堪Y狀的特點(雙眼瞼不能自主抬起，用手撐起后可持續5～6 min，但眨眼后再睜開困難，無眼瞼持續收縮)符合睜眼失用診斷標準，睜眼失用需與眼瞼痙攣(Blepharospasm，BSP)鑒別，AEO無眼輪匝肌進行性收縮，不能睜眼可繼以隨意或不隨意閉眼。BSP是眼輪匝肌持續收縮引起局部肌張力障礙，導致的痙攣性眼瞼閉合?；颊哂昧﹂]眼后迅速睜眼有助于鑒別AEO與BSP，AEO患者在用力閉眼后再睜眼困難，而后者除睜眼困難，更表現為再睜眼時眼輪匝肌持續地收縮[5]。該患者再睜眼時未見眼輪匝肌持續收縮，支持睜眼失用的診斷。此外，睜眼失用還需與重癥肌無力鑒別，患者肌電圖重復電刺激未見波幅遞增或遞減現象及新斯的明試驗陰性，不支持重癥肌無力的診斷。

AEO具體發病機制尚不十分明確。自主睜眼是由主要皮質運動區及相關皮質運動區(包括輔助運動區或運動前區)發出的皮質延髓束控制[6]，基底節區通過丘腦皮質環路調節輔助運動區對睜眼系統的調控。因此，上述理論基礎有助于解釋一些可以出現基底節區病變的疾病合并AEO，如帕金森病、帕金森疊加綜合征、腦梗死、腦出血、運動神經元病[6～8]等。另外，丘腦底核深部腦電刺激術可引起AEO[9]也支持上述理論。但臨床上帕金森病及帕金森疊加綜合征等神經系統變性疾病并無基底節區的結構損害。本例患者頭部MRI結構未見改變，進一步行頭部DTI提示雙側基底節至額葉皮質纖維束完整，提示該患者發病原因可能系基底節投射到額葉的多巴胺能通路功能障礙所致，而非纖維束損害。這與Defazio等[10]的研究相符，即SPECT檢查發現AEO患者額葉基礎代謝率降低，而無基底節及額葉結構的損害。除了疾病本身所致外，AEO亦可能與藥物治療相關，如有文獻報道[11]帕金森病患者減少左旋多巴劑量時可引起AEO，但也有文獻[10]報道，PSP患者增加左旋多巴劑量后出現AEO，因此，左旋多巴對AEO的產生所起的作用尚存在爭議，但可以肯定的是左旋多巴的增加或減少均會影響腦內的多巴胺能系統，推測后者可能通過不同的多巴胺能通路影響皮質對自主睜眼的調控。此外，有研究表明，注射肉毒桿菌毒素亦有可能引起AEO，但其機制有待進一步研究。

AEO的發病機制不同，治療方法也不同，除了治療原發病外，建議給予左旋多巴治療，藥物無效者也可考慮額肌懸吊術[12]。丘腦底核深部腦電刺激術(STNDNS)引起的AEO，考慮與術后調整多巴胺能藥物有關，故治療上應首先考慮調整多巴胺能藥物的劑量[13]。當AEO合并眼瞼痙攣時，瞼板前注射肉毒桿菌毒素效果較好。更優化的治療方法有待進一步研究。

該病例提示我們，臨床工作中應注意識別AEO這一典型癥狀并積極查找可能的病因，有意識地關注AEO可能的發病機制并選擇優化的治療方法，有利于改善患者生活質量并提高疾病的診治水平。

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1003-2754(2016)10-0950-02

R745

2016-08-09；

2016-09-29

(1.吉林大學白求恩第一醫院神經內科和神經科學中心，吉林 長春 130021；2.吉林大學白求恩第一醫院放射線科，吉林 長春 130021)

張 穎，E-mail：rose19700@sina.com