急性播散性腦脊髓炎1例報告

鄭明明， 卜 暉， 李 青， 郭小肅， 崔君昭， 李媛媛， 何俊瑛

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急性播散性腦脊髓炎1例報告

鄭明明， 卜 暉， 李 青， 郭小肅， 崔君昭， 李媛媛， 何俊瑛

急性播散性腦脊髓炎是中樞神經系統脫髓鞘疾病，對于不典型的急性播散性腦脊髓炎患者，臨床診斷較困難，容易誤診。本文報道1例以頭痛發熱為首發臨床表現，亞急性起病，波動性病程，影像學為顱內多灶性病變的急性播散性腦脊髓炎。

1 臨床資料

患者，男，29歲。主因間斷頭痛、發熱30 d于2016年1月21日入院。患者緣于30 d前于感冒后出現發熱，體溫波動于38 ℃～39.4 ℃，伴頭痛，為左側頂部隱痛，呈陣發性，可忍受，遂就診于當地醫院，給予抗感染、脫水降顱壓(具體不詳)等未見明顯好轉。29 d前患者頭痛癥狀較前加重，仍有發熱，體溫仍波動于38 ℃～39 ℃，并出現右下肢無力，不能獨立行走，伴發作性胡言亂語，患者自行服用止痛、退熱藥物(具體不詳)未見好轉。后就診于秦皇島市第一醫院，給予“萬古霉素、頭孢曲松”等治療后，患者較前好轉，無發熱，右下肢無力較前減輕，可獨立行走。5 d前頭痛癥狀較前加重，伴發熱，伴胡言亂語，伴左下肢無力，不能獨立行走，需家人攙扶。2 d前出現視物成雙，伴視物模糊，遂就診于我科。既往體健，否認肝炎、結核接觸史。查體：T36.6 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp106/62 mmHg，心肺腹查體未見異常。神經系統查體：神清，語利，反應力差，定向力正常，計算力正常。雙瞳孔正大等圓，直徑約3.0 mm，右眼球外展受限，余眼球各方向活動充分自如，無眼震。左側肢體肌力Ⅴ-級，右側肢體肌力Ⅴ級，四肢肌張力正常。四肢腱反射()，左側巴氏征(-)，雙劃征可疑陽性，右側巴氏征及雙劃征陰性。左側肢體共濟欠穩準，右側共濟正常，感覺系統查體未見異常，頸抵抗(-)。

入院前輔助檢查：頭部MRI(2015年12月18日)示左側頂部大腦鐮旁異常信號影(見圖1)。肺CT示左側胸膜局限性增厚。頭部MRI(2015年12月23日)示左頂病變：膠質瘤可能性大(見圖2)。PET-CT(2015年12月28日)示：左頂葉皮質結節灶，伴輕度代謝，周圍片狀水腫，傾向感染性病變可能。行腰椎穿刺術腦脊液常規：白細胞計數 44×106/L，腦脊液生化：CL 114.1 mmol/L，蛋白 0.62 g/L。腦脊液培養：無菌生長。頭部MRI(2016年1月11日)示：雙頂葉、側腦室后角旁、腦干、左側小腦半球多發異常信號影，考慮腦炎可能性大。結核抗體(±)，血常規：中性粒細胞88.3%。

入院后檢查結果及診治經過：入院后給予脫水降顱壓，抗感染，營養神經等治療。病毒系列(腦脊液+血)、TB-IGRA、結核分支桿菌抗體均未見異常。視頻腦電圖示：中度異常。入院后第2天行腰椎穿刺術測壓力200 mmH2O。腦脊液白細胞計數19×106/L，腦脊液生化： 蛋白0.66 g/L。細胞學示以淋巴細胞為主，可見6%嗜中性粒細胞。抗酸染色(-)。邊緣性腦炎腦炎相關抗體回報：抗NMDAR-IgG弱陽性。頭部MRS(2016年1月23日)示：右顳頂葉及橋臂波譜成像示NAA峰減低，右側顳頂葉病變可見高大Lip峰(見圖3)。

患者入院后第4天患者出現雙眼左側視野偏盲。第6天復查頭部CT示：(1)右側頂枕顳葉片狀低密度影；(2)可疑左側橋臂低密度影。第7天再次復查腰穿，測壓力：250 mmH2O，腦脊液常規：白細胞計數 18×106/L。腦脊液生化：蛋白0.88 g/L。腦脊液細胞學示：可見42個淋巴細胞，2個單核細胞及2個嗜中性粒細胞。送檢北京協和醫院查腦脊液AQP-4-Ab、NMO-IgG均為陰性。腦脊液IgG寡克隆區帶：陽性(+)，腦脊液特異IgG寡克隆區帶：陽性(+)。患者入院后第8天查頭部MR增強示：顱內病變伴不均勻強化，較2016年1月23日FLAIR相比范圍稍有增大，較自帶外院原片相比病變進展迅速，考慮急性脫髓鞘病變或炎性病變可能(見圖4)。

患者于2016年2月1日自動出院。患者出院后就診于北京海軍總醫院行頭顱穿刺活檢，病理報告示：送檢為腦白質，腦組織水腫變性，組織細胞反應，髓鞘片狀脫失，血管周圍淋巴細胞浸潤。組織化學染色：髓鞘染色可見片狀脫失，軸索(+)。一步法免疫組化標記：膠質細胞GFAP(+)，Olig-2(+)，Neu-N(-)，CD34(-)，P53(-)，Ki67標記指數約1%；神經纖維NF(+)；淋巴細胞LCA(+)，CD3(+)，CD20個別(+)，CD138(-)，組織細胞CD68(+)。復查腰穿，腦脊液三大涂片及培養均陰性，血及腦脊液NMDA-R-Ab陰性。頸椎MR未見明顯異常。視覺誘發電位：雙側視覺傳導通路障礙。眼底：雙眼視盤界清色可，網膜在位，血管走形大致正常。OCT：雙眼視神經纖維下方局部變薄，雙眼節細胞復合體變薄。最終診斷為急性播散性腦脊髓炎(腦炎型)，住院過程中給予甲強龍沖擊治療，患者視力及言語混亂情況好轉，左側肢體無力狀況改善，可自行行走，出院后繼續口服激素治療，出院后1個月電話隨訪，患者無言語混亂，肢體無力情況好轉，可自行行走，視力自訴恢復正常，一般情況好。

2 討 論

急性播散性腦脊髓炎(acute disseminated encephalomyelitis，ADEM)是一種由免疫介導的、單相、多灶、進展迅速的急性或者亞急性起病的中樞神經系統炎性脫髓鞘疾病[1]。ADEM可發生于任何年齡人群，但以兒童多見。在美國及日本，ADEM在兒童中其發生率為0.07/100000-0.64/100000[2,3]。關于ADEM在成人的發病率相關數據較少，且其發病年齡在不同的文獻報道中各不相同[4,5]。其發病多與感染、疫苗接種有關，也有研究顯示ADEM與基因的易感性、地域、社會、環境等因素相關[6]。ADEM的發病機制尚不明確，目前存在兩種學說：一種為“分子模擬學說”，分子已測序表明許多微生物抗原與人體髓鞘蛋白存在同源片段，可誘導產生自身反應性T細胞[7]。然而，這種同源性致病在疾病發病的意義還有待確定。另一種為“炎性反應瀑布學說”，認為嗜神經組織病原體直接導致中樞神經系統感染破壞血-腦脊液屏障，導致自身免疫反應和致腦炎T細胞反應[8]。

ADEM臨床表現多種多樣，前驅感染癥狀按其發生率依次為：類似流感樣癥狀(56%～61%)、上呼吸道感染癥狀(12%～17%)、胃腸炎癥狀(7%)[4,5]。本病例中，患者首發癥狀為頭痛、發熱，符合既往文獻中的類似流感樣癥狀。

國際兒童MS研究小組(International Pediatric MS Study Group)提出ADEM診斷要點中必需包括腦病表現和多部位損傷的臨床表現。腦病的表現包括行為異常，如過度興奮和易激怒，與意識改變如意識模糊、昏睡、昏迷；多部位損傷的臨床表現，如大腦半球、小腦、腦干和脊髓的癥狀、體征。ADEM腦病在MRI上表現為多發的、大片狀脫髓鞘病灶(直徑大于1～2 cm)，不僅病灶位于白質，而且可累及灰質，尤其是基底節的灰質[9]。在本例病例中，患者頭部MR見于大腦半球、腦干、小腦，病灶呈多發、大片狀。行頸髓核磁未見明確異常，為腦炎型急性播散性腦脊髓炎。有研究報道，在兒童中ADEM合并脊髓病變為10%～28%；在成年人中ADEM合并脊髓病變大約為83%[10]。

ADEM與臨床上首次發生的多發性硬化(MS)鑒別有一定難度，ADEM和MS都可以累及大腦半球、小腦、腦干和脊髓，ADEM在男性兒童多見(5～8歲，男女比例1∶0.8)，而MS在女性青壯年多見(男女比例1∶2)[11]，ADEM多有前驅發熱感染或疫苗接種史(50%～75%)，而MS罕見[9]；發熱、頭痛、腦膜刺激征多見于ADEM，罕見于MS；意識障礙及精神行為異常多見于ADEM，較少見于MS[9,11]。在本例病例中，在影像學上，其病灶波及范圍廣，且呈此起彼伏的現象。在其前期癥狀上，發病前有感冒病史，臨床表現為發熱、頭痛、精神行為異常，均支持ADEM的診斷。

近年來，關于ADEM及中樞神經系統急性脫髓鞘病變的許多相關抗體被證實，髓鞘少突膠質細胞糖蛋白(myelin oligodendrocyte glycoprotein MOG)被證實與兒童ADEM相關，MOG出現在疾病的早期，并且隨著病程其抗體滴度的下降預示著較好的臨床預后[12,13]。此外，其他相關抗體如AQP4抗體以及與自身免疫性腦炎相關抗體：NMDA抗體、VKGC抗體、GlyR也與脫髓鞘疾病相關，但是其具體機制還不清楚[14]。在本例病例中，患者抗NMDAR-IgG回報為弱陽性，結合早期精神癥狀，考慮邊緣性腦炎不能除外，給早期診斷帶來困擾。

ADEM臨床治療方面目前缺少大規模隨機對照實驗，目前臨床上多采用大劑量靜脈內激素治療，并且激素治療多為ADEM的首要治療用藥。添加激素治療的初始目的是為了減少其中樞神經系統炎癥反應、促進疾病恢復。但是目前缺少未經激素治療的ADEM臨床效果報道，所以激素治療的確切效果還難以確定，臨床多根據經驗用藥[15]。

顱內脫髓鞘疾病臨床表現多樣化，給臨床工作者的診斷帶來很大挑戰。本例患者為青年男性，波動性病程，以頭痛發熱為首發臨床表現，疾病進展過程中出現精神癥狀及左下肢活動不利。既往無特殊病史可循。在初診過程中由于輔助檢查資料少，臨床表現缺乏特異性，給診斷帶來很大難度，需完善相關檢查必要時穿刺活檢來明確診斷。

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圖1 頭部MRI示：大腦鐮旁異常信號影;圖2 頭部MRI示：左頂病變：膠質瘤可能性大;圖3 頭部MRS示：右顳頂葉及橋臂病變;圖4 頭部MR增強示：顱內病變伴不均勻強化，較前相比范圍稍有增大，考慮急性脫髓鞘病變或炎性病變可能

1003-2754(2016)10-0944-02

R744.5

2016-08-09；

2016-09-28

(河北醫科大學第二醫院神經內科，河北 石家莊 050000)

何俊瑛，E-mail：hjy_zn@126.com