機械取栓與動脈溶栓治療急性基底動脈閉塞療效的比較

楊紫葵， 鐘 平， 劉時華

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機械取栓與動脈溶栓治療急性基底動脈閉塞療效的比較

楊紫葵， 鐘 平， 劉時華

基底動脈閉塞(acute basilar artery occlusion,BAO)是一種死亡率高及幸存者中預后較差的一種腦卒中[1]。隨機實驗顯示動脈內溶栓術(intra-arterial Fibrinolysis，IAF)的安全性與有效性在發病6 h內，基于這些研究，IAF已在臨床應用多年[2]。但是這些隨機實驗只是納入了部分BAO患者，而沒有直接探討IAF對BAO患者臨床轉歸的影響，盡管有個別研究報道IAF可提高BAO的死亡率及患病率，血管再通率很低且死亡率高[3,4]。最新的IAF及EMT(endovascular mechanical thrombectomy,EMT)方法提高了前循環大血管急性閉塞的血管再通率及其臨床療效，如Penumbra系統(PS;Penumbra Inc,Alameda,CA,USA)[5]。然而，這些操作對于急性BAO患者的臨床預后仍不明確[1]。因此探討急性BAO患者接受IAF及EMT治療對其臨床轉歸的影響，以及何者臨床預后更好是一項很重要的研究。本研究通過回顧性分析IAF及EMT對于急性BAO的預后的影響，從而為選擇更合適的血管內治療方法提供依據。

1 研究對象和方法

1.1 研究對象 采用回顧性研究，連續收集2011年3月-2016年3月安徽醫科大學附屬宿州醫院急性BAO住院的患者。納入標準：(1)年齡18～80歲；(2)NIHSS評分4～25分，且持續超過1 h；(3)頭部CT排除出血，全腦血管造影提示基底動脈閉塞；(4)發病12 h內；(5)患者或家屬簽知情同意書。排除標準：(1)血管內治療前癥狀、體征迅速緩解；(2)既往有顱內出血，包括可疑蛛網膜下腔出血；近3 m有頭顱外傷史及活動性出血病史；近2 w內有外科手術史；(3)近3 m內有心肌梗死或腦卒中病史；(4)嚴重心、肝、腎功能不全或嚴重糖尿病患者；(5)血壓：收縮壓>180 mmHg，或舒張壓>100 mmHg。

1.2 資料收集 根據血管內治療的方法，分為EMT組和IAF組，收集可能影響兩組患者轉歸的資料：(1)人口統計學資料：年齡及性別；(2)既往史：高血壓、糖尿病、冠心病及吸煙、飲酒史；(3)NIHSS評分；(4)并發癥：出血、機械損傷；(5)發病時間、入院時間、股動脈穿刺至血管再通的時間。

1.3 評估指標 應用改良Rankin量表(mRS量表)評估兩組患者的臨床轉歸，mRS≤2分為轉歸良好組，mRS>2分為轉歸不良組；隨訪時間為出院后3個月。

2 結 果

2.1 本研究共納入接受血管再通治療的BAO患者40例，失訪3例，EMT組17例， IAF組20例。有房顫的患者接受EMT的例數高于IAF，且差異有統計學意義 (41.2% vs 20%,P=0.02)；心源性栓子所致的BAO患者行EMT者多于IAF，但差異無統計學意義(54.5% vs 33.3%,P=0.28)；與房顫患者相比較，有高脂血癥的患者行EMT明顯少于IAF，差異有統計學意義(12.1% vs 33.3%,P=0.04)；從發病至到醫院的時間EMT組明顯長于IAF組，且差異有統計學意義[平均時間(95%可信區間),252(114.5～451)min vs 92.5(46.3～290.8)min,P=0.36]；兩組之間發病時NIHSS評分無明顯差異[NIHSS評分中位數(四分位間距),18(10.3～23.8) vs 20(11.2～27),P=0.270]。

2.2 EMT組器械損傷的患者明顯低于IAF組，且差異有統計學意義(21.2% vs 58.3%,P<0.01)；血管再通時間EMT組短于IAF組，差異有統計學意義[平均數(95%可信區間),49.5(24.6～86.7) vs 89(43～177)min；P=0.01]；EMT組血管完全再通的概率高于IAF組(88.2% vs 40%，P<0.01)，差異有統計學意義；在多變量分析中，EMT是腦梗死血管完全再通的唯一的獨立的危險因子(40% vs 88.2%，P<0.01)。

2.3 3 m后mRS≤2分的15位患者為轉歸良好組，該研究統計學數據顯示EMT組轉歸良好的患者比例明顯多于IAF組(41.1% vs 15%P=0.057)，但差異無統計學意義；Logistic回歸分析提示梗死患者年齡(OR=2.231)、NIHSS評分(OR=4.756)以及影像學評分(OR=4.49)與3 m后的功能恢復有明顯的相關性；3 m內癥狀性顱內出血與死亡率IAF組高于EMT組(10% vs 5.9%,P=0.32)，但差異無統計學意義，且均無嚴重后果。

3 討 論

EMT在改善急性BAO的臨床預后上優于IAF。EMT減少從股動脈穿刺至再灌注的時間、溶栓藥物的利用率及總用量；血管完全再通率EMT組高于IAF組(88.2% vs 40%)。多個已發表的關于IAF治療急性BAO的研究，其數據分析提示血管再通率為65%、死亡率為56%[6]。但是，因為血管完全再通定義的多樣化以及IAF治療方法的不同，先前的相關研究與我們的研究結果無明確可比性。在IAF組中，我們應用了微導管、微導絲、球囊或支架以提高血管的再通率，這些方法可以通過割裂血栓從而增加其與溶栓藥物的接觸面積[7，8]。雖然IAF組應用了多種輔助方法，但我們的回顧性分析中血管完全再通率和轉歸良好率均較低(40.5% vs 27.0%)。隨著先進的機械取栓設備的應用，很多研究報道血管再通率均較高(75%～100%)[9～14]。最近的一項研究比較了傳統的IAF及EMT治療BAO的操作流程及臨床轉歸，研究結果證實EMT可以提高血管再通率以及改善臨床轉歸[15]。

由于基底動脈閉塞的位置不同以致評估ERT治療急性BAO的療效很困難，很多混雜的因素均影響臨床轉歸，包括起病的嚴重程度、血栓破裂、側枝循環、病灶的位置、治療時機以及溶栓藥物的劑量[1]。在基線水平上，EMT組有心房顫動病史的患者高于IAF組，雖然我們不確切的知道兩組之間心房顫動患病率不同的原因，但我們的研究分析結果顯示心源性栓塞及閉塞的位置與功能恢復的結果無明顯相關性。先前發表的一些文獻中，關于閉塞的位置與臨床轉歸之間的相關性存在爭議，遠端血管閉塞的急性BAO與轉歸不良有很大的關系，其原因為遠端血管所能建立的側枝循環較少[1]。有爭議的是，之前的研究報道遠端1/3的基底動脈閉塞的死亡率低于基底動脈主干部分閉塞[4]。腦栓塞的血管再通率明顯高于動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死[3,16]。

我們的研究結果提示發病時間及最后一次正常再灌注的時間與臨床轉歸無明顯相關性，基線資料顯示EMT組起病至患者到達醫院的時間長于IAF組，可能是因為血管再通時間的減少及溶栓藥物劑量的應用所致高的血管再通率以致ERT的時間窗可適當放寬。從發病至到達醫院的時間間隔較長，EMT組的術后恢復及臨床轉歸均優于IAF組，但關于急性BAO的血管內治療的時機無確切的臨床研究。因為急性BAO幸存的患者有側枝循環建立，所以嚴格的時間窗排除標準是不必要的[1]。

影像學檢查判斷腦梗死的程度有助于血管內治療患者的選擇，事實上，一些研究表明影像學預測，包括腦干DWI像上評分及ASPECT評分是接受ERT治療的患者臨床預后的獨立預測因子[17,18]。我們應用DWI像上病灶的大小評估ERT患者ASPECT的評分，DWI-ASPECTS評分是預測臨床預后的可靠依據， 7分或者更高的患者有3 m后有好的臨床轉歸，有關于探討接受ERT治療的BAO患者臨床轉歸良好的預測因子的相似研究[14]。

由于我們的研究是回顧性設計，因此有一定的局限性。首先，對于達到統計學意義上有關的臨床結果，本研究的樣本量過小；第二，由于IAF組應用了額外技術來提高血管再通率，因此比較單一方法的ERT如IAF和機械取栓術的臨床預后，然而卻能更好的反應臨床現實；第三，由于用于取栓的設備不同，我們不能評估單一設備的功效，因此進一步研究需要去證明哪種取栓設備(如Solitaire stent or the PS)對于實現急性BAO患者有更好的臨床效果及安全性。最后，IAF及EMT兩組患者的治療不在同一時期內，IAF是一種傳統的血管內治療方法，因此治療急性缺血性腦卒中設備的進步，如引導管、微導管以及微導絲可能會影響我們的研究結果。

結論：EMT與IAF比較具有技術上的優勢，前者的股動脈穿刺至恢復再灌注時間明顯低于后者，且完全再通率高于后者；擁有技術優勢的EMT有望成為改善急性BAO患者的臨床轉歸治療方法。

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1003-2754(2016)10-0932-02

R743.4

2016-08-09；

2016-09-29

(安徽醫科大學附屬宿州醫院神經內科，安徽 宿州 234000)

鐘 平，E-mail：dr.zhongping@163.com

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