四川大學華西醫院腦卒中伴感染患者臨床數據分析

巫麗娟， 趙 丹， 劉敏雪， 陳知行， 肖玉玲， 李冬冬， 康 梅， 謝 軼

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四川大學華西醫院腦卒中伴感染患者臨床數據分析

巫麗娟， 趙 丹， 劉敏雪， 陳知行， 肖玉玲， 李冬冬， 康 梅， 謝 軼

目的 對腦卒中伴感染患者的臨床數據進行分析，了解腦卒中發生后感染性疾病的發展規律。方法 收集四川大學華西醫院腦卒中伴感染患者臨床資料，根據腦卒中臨床分類，將患者分為缺血性腦卒中組和出血性腦卒中組，出血性腦卒中組又分為顱內出血組和蛛網膜下腔出血組。統計資料包括人口學信息，感染類型，病原菌特點和耐藥特點等。結果 572例腦卒中患者，男性55.94%，女性44.06%。缺血性腦卒中組(288例)發病年齡以61～90歲為主(77.08%)；出血性腦卒中組(284例)發病年齡以31～60歲為主(52.11%)。兩組患者尿路感染率分別為61%、28.19%，血流感染率分別為18.6%、29.38%。蛛網膜下腔出血組(147例)尿路感染率(33.5%)顯著高于顱內出血組(137例，22.6%，P<0.05)。從655份標本中分離到病原菌809株，其中大腸埃希菌20.89%，鮑曼不動桿菌9.27%，肺炎克雷伯菌9.15%。標本分布為尿液44.12%，血液24.12%，分泌物12.52%等。出血性腦卒中組中腸桿菌科細菌對亞胺培南耐藥率顯著高于缺血性腦卒中組(P<0.05)，而缺血性腦卒中組對氨基糖苷類抗生素和喹喏酮類抗生素的耐藥率較出血性腦卒中組高(P<0.05)。出血性腦卒中組非發酵菌對頭孢菌素類抗生素的耐藥率顯著高于缺血性腦卒中組(P<0.05)，但葡萄球菌屬細菌耐藥率顯著低于缺血性腦卒中組(P<0.05)。結論 缺血性腦卒中患者伴發的感染類型主要以尿路感染和血流感染為主，出血性腦卒中患者血流感染風險顯著增加。腦卒中不同臨床類型患者病原菌以常見革蘭陰性桿菌為主，院內感染發生的風險因素有增加傾向。各組患者病原菌耐藥率不同，為合理使用抗生素提供了臨床流行病學資料。

腦卒中； 缺血性腦卒中； 出血性腦卒中； 病原菌； 耐藥率

腦卒中是全世界導致人類疾病死亡的第2位原因，我國疾病死亡的首位原因[1]。我國每年腦卒中新發病例超過200萬例，死亡病例150萬例，全國腦卒中存活患者約600～700 萬人[2]。研究顯示，腦卒中多見于老年患者，起病急，病情嚴重，一旦得病就很難逆轉，其發病率、致殘率、病死率和復發率均高[3]。臨床腦卒中分為缺血性腦卒中和出血性腦卒中，腦梗死是缺血性腦卒中主要疾病類型，約占全部腦卒中的70%。出血性腦卒中是非外傷性腦實質內的自發性出血，病因多樣，主要分為顱內出血和蛛網膜下腔出血。腦卒中患者由于長期服藥、免疫力低下、長期臥床等原因，容易引起身體各部位感染，如肺部感染、尿路感染、血流感染等。臨床護理的腦卒中患者因抵抗力低，住院時間長，常合并醫院感染[4]。然而，目前缺乏腦卒中患者發生感染的臨床數據，對缺血性腦卒中和出血性腦卒中患者在伴發感染時臨床資料的對比研究更少，本文通過對腦卒中患者的臨床感染數據進行調查，納入患者人口學資料，感染類型，病原菌特點和耐藥特點等臨床信息，統計分析腦卒中各類型患者在伴發感染時的特點和規律，為臨床醫生診斷和用藥提供參考。

1 材料與方法

1.1 患者資料 收集華西醫院腦卒中伴感染患者的臨床資料，對腦卒中不同類型進行分組和數據分析。組別包括：缺血性腦卒中組和出血性腦卒中組，其中出血性腦卒中組又分為顱內出血組和蛛網膜下腔出血組。分別分析缺血性腦卒中組和出血性腦卒中組及顱內出血組和蛛網膜下腔出血組患者在發生感染性疾病時，其人口學資料，感染類型，感染細菌特點以及耐藥情況。納入患者資料包括：患者性別、年齡、感染部位、病原菌種類、多重耐藥菌分離情況和病原菌藥敏。

1.2 菌株鑒定、藥敏實驗 用常規方法進行細菌接種、培養、分離鑒定和藥敏試驗，常見多重耐藥菌包括MRSA(Methicillin-resistant Staphylococcus aureus)、VRE(vancomycin-resistant enterococci)、ESBL-ECO(extended-spectrum beta-lactamase-Escherichia coli)和ESBL-KPN(extended-spectrum beta-lactamase-Klebsiella pneumoniae)，結果解釋參照CLSI M100-S23藥敏標準[5]。

1.3 統計學方法 分別分析各組臨床感染源，感染類型，以及藥敏情況，分析方法采用SPSS和WHONET 5.5軟件進行。各組差異比較采用卡方檢驗，P<0.05為具有統計學差異，P<0.001為具有顯著統計學差異。

2 結 果

2.1 腦卒中伴感染患者臨床特點 納入華西醫院腦卒中伴感染患者572例，其中男性320例(55.94%)，女性252例(44.06%)。缺血性腦卒中組288例，平均年齡70.28±15.153歲，>60歲年齡分布占78.5%。出血性腦卒中組284例，平均年齡50.32±17.25歲，>60歲年齡分布占32.74%。兩組平均年齡和>60歲年齡分布率比較均有顯著統計學差異(P<0.001)(見表1)。缺血性腦卒中組發病年齡以61～90歲為主(77.08%)；出血性腦卒中組發病年齡以31～60歲為主(52.11%)(見圖1)。

缺血性腦卒中伴感染患者以尿路感染為主(194例，61.00%)，出血性腦卒中伴感染患者血流感染占第一位(99例，29.38%)，尿路感染占第二位(95例，28.19%)。缺血性腦卒中組和出血性腦卒中組血流感染率比較，具有顯著統計學差異(P<0.001)(見表1)。

2.2 腦卒中伴感染患者送檢標本及病原菌分布 572例腦卒中伴感染患者共收集655份標本，其中尿液標本44.12%(289份)、血液標本24.12%(158份)、分泌物12.52%(82份)、腦脊液8.85%(58份)、痰液4.58%(30份)、其它標本5.8%(38份)。分離到非重復病原菌809株，其中大腸埃希菌20.89%(169株)、凝固酶陰性葡萄球菌16.56%(134株)、腸球菌屬10.26%(83株)、念珠菌8.65%(70株)。缺血性腦卒中患者組共分離出362株病原菌，前3位為：大腸埃希菌29.56%(107株)、凝固酶陰性葡萄球菌13.54%(49株)、腸球菌屬12.98%(47株)(見表2)；出血性腦卒中患者組共分離出377株病原菌，前3位為：凝固酶陰性葡萄球菌22.55%(85株)、大腸埃希菌16.45%(62株)、腸球菌屬9.28%。缺血性腦卒中組中大腸埃希菌分離率顯著高于出血性腦卒中組(29.6% vs 17.8%，P<0.001)。金黃色葡萄球菌在出血性腦卒中組中分離率較高，且具有統計學意義(P<0.05)。缺血性腦卒中組念珠菌分離率為10.22%，出血性腦卒中組念珠菌分離率為8.75%，無統計學差異(P>0.05)，然而在念珠菌構成上，缺血性腦卒中組的白色念珠菌分離率高于出血性腦卒中組，具有統計學意義(P<0.05)。顱內出血組和蛛網膜下腔出血組病原菌分布無統計學差異(P>0.05)(見表2)。

2.3 腦卒中伴感染患者多重耐藥菌分離率 腦卒中伴感染患者中多重耐藥菌分離率分別為：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)：51.28%，耐萬古霉素腸球菌(VRE)：8.33%，超廣譜β-內酰胺酶大腸埃希菌(ESBL-Eco)：49.58%，超廣譜β-內酰胺酶肺炎克雷伯菌(ESBL-Kpn)：40.43%。腦卒中各組間多重耐藥菌分離率比較均無統計學意義(P>0.05)(見表3)。

表1 腦卒中伴感染患者臨床資料分析

*P缺血性腦卒中組vs出血性腦卒中組，**P顱內出血組vs蛛網膜下腔出血組

表2 腦卒中伴感染患者病原菌分布

*P缺血性腦卒中組vs出血性腦卒中組，**P顱內出血組vs蛛網膜下腔出血組

表3 腦卒中伴感染患者多重耐藥菌分離率比較

*P缺血性腦卒中組vs出血性腦卒中組，**P顱內出血組vs蛛網膜下腔出血組

MRSA：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌，VRE：耐萬古霉素腸球菌ESBL-Eco：超廣譜β-內酰胺酶大腸埃希菌，ESBL-Kpn：超廣譜β-內酰胺酶肺炎克雷伯菌

圖1 缺血性腦卒中組和出血性腦卒中組患者年齡分布

缺血性腦卒中組vs出血性腦卒中組*P<0.05；顱內出血組vs蛛網膜下腔出血組**P<0.05

圖2 缺血性腦卒中和出血性腦卒中組分離的腸桿菌科細菌耐藥情況

缺血性腦卒中組vs出血性腦卒中組*P<0.05；顱內出血組vs蛛網膜下腔出血組**P<0.05

圖3 缺血性腦卒中和出血性腦卒中組分離的非發酵菌耐藥情況

缺血性腦卒中組vs出血性腦卒中組*P<0.05；顱內出血組vs蛛網膜下腔出血組**P<0.05

圖4 缺血性腦卒中和出血性腦卒中組分離的葡萄球菌屬耐藥情況

2.4 腦卒中伴感染患者分離菌株藥敏數據 除亞胺培南外，缺血性腦卒中與出血性腦卒中組腸桿菌科細菌對β-內酰胺類抗生素耐藥率無統計學差異(P>0.05)。出血性腦卒中組中腸桿菌科細菌對亞胺培南耐藥率顯著高于缺血性腦卒中組(P<0.05)，而缺血性腦卒中組對氨基糖苷類抗生素和喹喏酮類抗生素的耐藥率較出血性腦卒中組高(P<0.05)，見圖2。出血性腦卒中組中，蛛網膜下腔出血組分離的腸桿菌對頭孢吡肟和呋喃妥因的耐藥率顯著高于顱內出血組(P<0.05)(見圖2)。出血性腦卒中組中分離的非發酵菌對頭孢菌素類抗生素的耐藥率顯著高于缺血性腦卒中組(P<0.05)(見圖3)。出血性腦卒中組中，蛛網膜下腔出血組和顱內出血組分離的非發酵菌對常用抗生素的耐藥率無統計學差異(P>0.05)(見圖3)。出血性腦卒中組分離的葡萄球菌屬細菌對氨基糖苷類抗生素、喹諾酮類抗生素和利福平的耐藥率顯著低于缺血性腦卒中組(P<0.05)，見圖4。蛛網膜下腔出血組和顱內出血組分離的葡萄球菌對常用抗生素耐藥率統計結果顯示，僅利福平耐藥率具有統計學意義(P<0.05)，蛛網膜下腔出血組高于顱內出血組，見圖4。

3 討 論

腦卒中是嚴重危害人類健康和生命安全的常見的難治性疾病，存在著明顯的發病率高、致殘率高和死亡率高的現象，且隨年齡而增長[6]。充分認識腦卒中的嚴重性，提高腦卒中的治療與預防水平、降低腦卒中的發病率，致殘率和死亡率是臨床醫療工作的重點。腦卒中患者由于長期服藥、免疫力低下、長期臥床等原因，常伴發感染，診斷和控制伴發感染是提高腦卒中患者救治質量的重要手段。本文對腦卒中伴感染患者的基本臨床資料進行分析，了解腦卒中伴感染患者感染類型、病原菌的分布以及主要致病菌的耐藥性，為臨床診斷腦卒中伴感染和合理使用抗生素提供參考。

本文納入腦卒中患者共572例，男性高于女性，但無統計學意義。有報道顯示，腦卒中發病年齡以60～80歲最高[7]。本研究中，缺血性腦卒中發病年齡階段主要是61～90歲，與報道相似，出血性腦卒中發病年齡階段主要是31～60歲，與報道不同。毛金蘭等人報道，腦卒中感染類型以呼吸道感染為最高，其次是口腔真菌感染、胃腸道和泌尿道感染[8]。本研究各組腦卒中感染類型為：缺血性腦卒中伴感染患者以尿路感染為主(194例，61.00%)，其次為血流感染(59例，18.6%)和肺部感染(22例，6.9%)。出血性腦卒中伴感染患者血流感染占第一位(99例，29.38%)，尿路感染占第二位(95例，28.19%)，軟組織感染占第三位(66例，23.24%)，本研究與報道不同。有報道顯示[9]腦卒中病原菌分布以肺炎克雷伯菌為主，其次是白色念珠菌和大腸埃希，本研究顯示，病原菌分布前幾位為大腸埃希菌20.89%(169株)，凝固酶陰性葡萄球菌16.56%(134株)，腸球菌屬10.26%(83株)，念珠菌屬8.65%(70株)，且念珠菌構成上，缺血性腦卒中組的白色念珠菌分離率高于出血性腦卒中組，具有統計學意義(P<0.05)，與報道不同。

缺血性腦卒中以尿路感染為主，出血性腦卒中血流感染為主，提示，缺血性腦卒中患者由于長期臥床憋尿多伴發尿路感染，出血性腦卒中患者由于血腦屏障被打破，發生血流感染的風險顯著增加。感染標本以尿液和血液為主，其中尿液標本44.12%(289份)，血液標本24.12%(158份)，有研究表明尿路感染是腦卒中患者的主要感染部位[10]。腦卒中伴感染患者主要病原菌感染以大腸埃希菌、鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌為主，大腸埃希菌為主要優勢菌，占20.89%。鮑曼不動桿菌更易在出血性腦卒中患者標本中檢出，可能與出血性腦卒中患者長期臥床有關。缺血性腦卒中患者真菌感染主要以白色念珠菌為主，出血性腦卒中患者真菌感染主要以非白色念珠菌為主。缺血性腦卒中患者感染主要以尿路感染及血流感染為主，出血性腦卒中患者血流感染風險顯著增加。多重耐藥菌在腦卒中患者中分離率較高，缺血性腦卒中與出血性腦卒中組總體上耐藥有統計學差異的藥物較多，顱內出血與蛛網膜下腔出血組耐藥情況大致相似，具有統計學差異的藥物較少，說明腦卒中是院內感染發生的風險因素。

腦卒中已被公認是可以預防的疾病[11]，降低其風險因素，加強臨床護理是重要的手段，康復治療在減少腦卒中的致殘方面也效果好[12]，已有研究[13]證實，康復治療在腦卒中偏癱患者后遺癥期對肢體運動功能恢復仍有一定作用。關注及關愛腦卒中患者不僅僅是醫務工作者應該注意的，還需要社會的支持，自身的重視，降低腦卒中事件的發生率。

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The clinical data analysis of stroke patients with infection in the West China Hospital of Sichuan University

WU Lijuan，ZHAO Dan，LIU Minxue，et al.

(Department of Laboratory Medicine，West China Hospital，Sichuan University，Chengdu 610041，China)

Objective To assess clinical data of stroke patients accompanied with infection and to understand the development regulation of infectious complications following cerebral apoplexy. Methods The clinical data of stroke patients accompanied with infection from West China Hospital of Sichuan University were collected. Based on the clinical classification of cerebral apoplexy，patients were divided into the ischemic cerebral apoplexy and the hemorrhagic cerebral apoplexy group，and the latter were also divided into intracranial hemorrhage and subarachnoid hemorrhage group. Statistical data included demographic information，infection types，pathogen and drug-resistance characteristics. Results There were572 cases of cerebral apoplexy patients were in the present study，male accounting for 55.94% and female occupying 44.06%. The onset of ischemic cerebral apoplexy group (288 cases) was primarily from 61to 90 years old (77.08%)；Hemorrhagic cerebral apoplexy group (284 cases) age was mainly from 31～60 years old (52.11%). Two groups of patients with urinary tract infection rates were 61%，28.19%，bloodstream infection rates were 18.6%，29.38%. Urinary tract infection in subarachnoid hemorrhage group (147 cases，33.5%)) was significantly higher than that in intracranial hemorrhage group (137 cases，22.6%)(P<0.05). The pathogenic bacteria isolated from 655 specimens of 809 strains，eE. coli 20.89%，9.27% acinetobacter baumannii，klebsiellapneumoniae was 9.15%. The specimen were urine (44.12%)，blood (24.12%)，secretions (12.52%). Imipenem-resistance of Enterobacteriaceae bacteria and Cephalosporin-resistance of the fermentation bacteria in hemorrhagic stroke group had a significantly higher percentages than those in ischemic cerebral apoplexy group (Pboth<0.05)，however，drug-resistant rates of the Aminoglycoside antibiotics and quinolones were relatively higher in ischemic stroke group (P<0.05)，and the staphylococcus bacteria resistant rate was also significantly lower than that of ischemic cerebral apoplexy group (P<0.05). Conclusion The infection types of ischemic stroke patients were mainly composed of urinary tract infection and blood infection，and the risk of bloodstream infection dramatically increased in hemorrhagic stroke patients. The pathogens of stroke patients with different clinical status commonly were gram-negative bacilli. The patients had an increased tendency to the nosocomial infection. Pathogen resistant rates in each group were different，providing the clinical epidemiological data for the reasonable use of antibiotics.

Stroke； Ischemic stroke； Hemorrhagic stroke； Pathogen； Resistance

1003-2754(2016)03-0262-05

2015-11-11；

2015-12-13

國家自然科學基金資助項目(No. 81000712)

(四川大學華西醫院實驗醫學科，四川 成都 610041)

謝 軼，E-mail：xie_yi_77@163.com

R743.3

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