以多顱神經(jīng)損害為主要表現(xiàn)的顱內(nèi)淋巴瘤1例報(bào)告

翟志永， 張 碩， 馮 娟

?

以多顱神經(jīng)損害為主要表現(xiàn)的顱內(nèi)淋巴瘤1例報(bào)告

翟志永， 張 碩， 馮 娟

中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤分為兩種亞型：原發(fā)性和繼發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤[1,2]。顱內(nèi)淋巴瘤通常侵及軟腦膜、大腦半球、基底節(jié)、胼胝體、腦室周?chē)约靶∧X，少數(shù)病灶累及眼球，而以侵犯多個(gè)顱神經(jīng)為主要表現(xiàn)的則比較罕見(jiàn)[3]。多顱神經(jīng)損害性疾病的病因復(fù)雜，顱內(nèi)淋巴瘤也應(yīng)該作為鑒別診斷之一予以考慮。

1 臨床資料

患者，男，62歲，因“頭暈伴口角歪斜1 w”于2016年1月31日在沈陽(yáng)某醫(yī)院門(mén)診就診。患者從1 w前開(kāi)始無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭暈，伴有口角歪斜、言語(yǔ)不利及左側(cè)面部麻木及燒灼感，不伴有視物旋轉(zhuǎn)、復(fù)視及肢體功能障礙。癥狀呈持續(xù)性。當(dāng)?shù)匦蓄^部CT平掃檢查未見(jiàn)異常。既往無(wú)高血壓、糖尿病、心臟病等病史；無(wú)肝炎結(jié)核等傳染病史；無(wú)吸煙飲酒史；無(wú)家族性遺傳病史。查體：體溫36.4 ℃，心率76次/分，呼吸18次/分，血壓140/80 mmHg。淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，無(wú)壓痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢無(wú)浮腫。神清語(yǔ)明，雙側(cè)瞳孔等大正圓，直徑3.0 mm，對(duì)光反射靈敏。雙側(cè)眼球各方向運(yùn)動(dòng)不受限，無(wú)眼震及復(fù)視。左側(cè)面部痛覺(jué)減退，左側(cè)閉目力差，左側(cè)鼻唇溝淺，伸舌居中。四肢肌力肌張力正常，深淺感覺(jué)未見(jiàn)異常，雙側(cè)輪替、指鼻及跟膝脛試驗(yàn)穩(wěn)準(zhǔn)，閉目難立征陰性。肱二頭肌腱反射 (L，R)，肱三頭肌腱反射(L，R)，膝反射 (L，R)，踝反射 (L，R)。Babinski征(L-，R-)。輔助檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)、血脂系列、甲功系列、葉酸、維生素B12、血糖、心肌酶、肝功能、腎功能、血清離子、凝血功能、肝炎病毒、HIV、TPPA、RPR、風(fēng)濕免疫指標(biāo)及腫瘤標(biāo)志物均未見(jiàn)明顯異常。胸部增強(qiáng)CT未見(jiàn)占位性病變。肝膽脾胰彩超未見(jiàn)占位性病變。頭部MR平掃+增強(qiáng)(2016年2月1日)：左側(cè)腦橋、橋臂及鄰近小腦實(shí)質(zhì)見(jiàn)片狀稍長(zhǎng)T1、稍長(zhǎng)T2信號(hào)影，鄰近三叉神經(jīng)、聽(tīng)面神經(jīng)增粗，內(nèi)聽(tīng)道段亦見(jiàn)受累(見(jiàn)圖1)；增強(qiáng)后神經(jīng)明顯強(qiáng)化，邊界清晰，腦實(shí)質(zhì)未見(jiàn)明顯強(qiáng)化(見(jiàn)圖2)；雙側(cè)后組顱神經(jīng)根部似見(jiàn)增粗、強(qiáng)化(見(jiàn)圖3)。頭部MR彌散成像(2016年2月1日)：增粗的左側(cè)三叉神經(jīng)、面聽(tīng)神經(jīng)見(jiàn)彌散受限稍高信號(hào)影，左側(cè)后組顱神經(jīng)根部見(jiàn)類(lèi)似信號(hào)，右側(cè)信號(hào)尚可(見(jiàn)圖4)。頭部MRS(2016-2-1)：左側(cè)腦橋病灶多體素MRS顯示Cho略增高，NAA未見(jiàn)異常減低，1.33處見(jiàn)少許乳酸峰顯示，Ch/Cr最高3.93，Ch/NAA最高2.51(見(jiàn)圖5)。患者住院后行手術(shù)病理檢查提示非霍奇金淋巴瘤。腰穿為無(wú)色透明腦脊液，壓力150 mmH2O，蛋白0.56 g/L(正常值：0.15～0.45 g/L)，細(xì)胞數(shù)4×106/L(正常值：0-5×106/L)，葡萄糖3.7 mmol/L(正常值：2.5～4.4 mmol/L)，氯123 mmol/L(正常值：120～130 mmol/L)，未找到瘤細(xì)胞。

圖1 左側(cè)腦橋、橋臂及鄰近小腦實(shí)質(zhì)見(jiàn)片狀稍長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)影，鄰近三叉神經(jīng)、聽(tīng)面神經(jīng)增粗

圖2 左側(cè)三叉神經(jīng)、聽(tīng)面神經(jīng)明顯增粗、強(qiáng)化

圖3 雙側(cè)后組顱神經(jīng)根部似見(jiàn)增粗、強(qiáng)化

圖4 增粗的左側(cè)三叉神經(jīng)、面聽(tīng)神經(jīng)彌散受限

圖5 左側(cè)腦橋病灶MRS改變

2 討 論

多顱神經(jīng)損害為多種疾病的臨床表現(xiàn)，主要病因有動(dòng)脈瘤、頭部外傷、感染、腦腫瘤、腦動(dòng)脈硬化性血管病、糖尿病性眼肌麻痹、肌肉疾病等[4]。當(dāng)多顱神經(jīng)損害為主要臨床表現(xiàn)時(shí)因病因復(fù)雜而常被誤診。

沿神經(jīng)侵犯(perineural spread,PNS)是腫瘤沿與神經(jīng)束膜相連的疏松組織擴(kuò)散的一種侵犯方式[5]。顱神經(jīng)纖維由神經(jīng)內(nèi)膜、神經(jīng)束膜和神經(jīng)外膜結(jié)合構(gòu)成的神經(jīng)鞘膜所包裹。神經(jīng)內(nèi)膜的毛細(xì)血管網(wǎng)及緊密連接結(jié)構(gòu)形成血-神經(jīng)屏障[6]。正常情況下，增強(qiáng)掃描顱神經(jīng)不被強(qiáng)化。當(dāng)腫瘤破壞血-神經(jīng)屏障后,增強(qiáng)對(duì)比劑漏出，受累顱神經(jīng)在MR表現(xiàn)為增粗、不規(guī)則，強(qiáng)化后可見(jiàn)異常強(qiáng)化。位于骨性神經(jīng)孔道內(nèi)的顱神經(jīng)受累，還會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)孔道內(nèi)正常脂肪信號(hào)消失，被異常軟組織信號(hào)所取代及神經(jīng)孔的擴(kuò)大和破壞。在頭頸部腫瘤中，沿神經(jīng)擴(kuò)散侵襲常見(jiàn)于鱗狀細(xì)胞癌、腺樣囊性癌、淋巴瘤、橫紋肌肉瘤等。顱神經(jīng)中最常受癌腫侵犯的是三叉神經(jīng)和面神經(jīng)及其分支，與兩者在頭頸部分支廣泛有關(guān)[5]。后組顱神經(jīng)受累較少見(jiàn)，多是三叉神經(jīng)和面神經(jīng)受累后通過(guò)一些交通支或是腫瘤直接蔓延侵犯[7]。

惡性淋巴瘤引起的顱神經(jīng)損害表現(xiàn)為多對(duì)顱神經(jīng)增粗，可呈等或稍長(zhǎng)T1、長(zhǎng) T2信號(hào)并明顯強(qiáng)化。常伴有軟腦膜受累，表現(xiàn)為軟腦膜增厚并呈溝裂樣強(qiáng)化；腦質(zhì)內(nèi)形成長(zhǎng)T1、長(zhǎng) T2信號(hào)并明顯強(qiáng)化的實(shí)性腫塊影。中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)淋巴瘤分兩種亞型：由全身性淋巴瘤引起的繼發(fā)性CNS淋巴瘤和只限于腦、腦膜、脊髓、眼而無(wú)CNS以外淋巴瘤存在證據(jù)的原發(fā)性CNS淋巴瘤。約2/3的繼發(fā)性CNS淋巴瘤的影像學(xué)表現(xiàn)為軟腦膜、室管膜下區(qū)、硬腦膜或顱神經(jīng)的增強(qiáng)；約1/3的繼發(fā)性CNS淋巴瘤及幾乎全部的原發(fā)性CNS淋巴瘤影像學(xué)表現(xiàn)為在腦室周?chē)虮砻娴膶?shí)質(zhì)性增強(qiáng)病灶[8]。郭軼虹等[9]通過(guò)小樣本病例總結(jié)淋巴瘤對(duì)顱神經(jīng)的浸潤(rùn)特征：(1)多對(duì)分布區(qū)域不相鄰的顱神經(jīng)受累；(2)對(duì)稱(chēng)性；(3)以三叉神經(jīng)、動(dòng)眼神經(jīng)及面聽(tīng)神經(jīng)的浸潤(rùn)為著，視神經(jīng)次之，外展神經(jīng)受累較輕。

某些炎癥、感染性疾病、脫髓鞘病及良性腫瘤也會(huì)因血-神經(jīng)屏障的破壞而出現(xiàn)與腫瘤PNS 相似的MR影像學(xué)表現(xiàn)，因此一些較先進(jìn)的CT或MR檢查如DWI、ADC、灌注成像、磁共振波譜分析等有助于進(jìn)一步進(jìn)行鑒別診斷。由于淋巴瘤細(xì)胞密集，水分子運(yùn)動(dòng)受限，ADC降低，DWI成像上顯示為高信號(hào)[10]。這在高分化的膠質(zhì)瘤和轉(zhuǎn)移瘤中也存在，但淋巴瘤有更為明顯的彌散受限和更低的ADC值[11]。磁共振波譜成像(MR spectroscopy,MRS)是利用氫質(zhì)子發(fā)出的信號(hào)重建解剖圖像，分析檢查組織內(nèi)的代謝物濃度。淋巴瘤組織在MRS表現(xiàn)為脂峰增高，伴有Cho/Cr比值增高[12]。

CNS淋巴瘤多無(wú)特異性臨床表現(xiàn)，以多顱神經(jīng)損害為主要表現(xiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤更少見(jiàn)，CT、MR、PET幫助確定病灶的數(shù)量、大小、位置等，但仍需與膠質(zhì)瘤、轉(zhuǎn)移瘤、腦膿腫、腦炎等鑒別。疾病的確診依賴(lài)于病理學(xué)檢查。

[1]Mohile NA,Abrey LE.Primary central nervous system lymphoma[J].Semin Radiat Oncol,2007,17(3):223-229.

[2]Montoto S,Lister TA.Secondary central nervous system lymphoma:risk factors and prophylaxis[J].Hematol Oncol Clin North Am,2005,19(4):751-763.

[3]Senocak E,Oguz KK,Ozgen B,et al.Parenchymal lymphoma of the brain on initial MR imaging:a comparative study between primary and secondary brain lymphoma[J].Eur J Radiol,2011,79(2):288-294.

[4]丁 晶,汪 昕.腦神經(jīng)疾病[M].第四版.上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社,2014.885-912.

[5]Frunza A,Slavescu D,Lascar I.Perineural invasion in head and neck cancers-a review[J].J Med Life,2014,7(2):121-123.

[6]Stolinski C.Structure and composition of the outer connective tissue sheaths of peripheral nerve[J].J Anat,1995,186(1):123-130.

[7]程玉書(shū),周正榮.頭頸部腫瘤顱神經(jīng)侵犯的臨床特征與MR表現(xiàn)[J].放射學(xué)實(shí)踐,2008,28(10):1160-1163.

[8]Haldorsen IS,Espeland A,Larsson EM.Central nervous system lymphoma:characteristic findings on traditional and advanced imaging[J].AJNR Am J Neuroradiol,2011,32(6):984-992.

[9]郭軼虹,吳錫標(biāo).惡性淋巴瘤顱內(nèi)多對(duì)顱神經(jīng)浸潤(rùn)(附2例報(bào)告)[J].實(shí)用放射學(xué)雜志,1998,14(6):375-376.

[10]Calli C,Kitis O,Yunten N,et al.Perfusion and diffusion MR imaging in enhancing malignant cerebral tumors[J].Eur J Radiol,2006,58(3):394-403.

[11]Toh CH,Castillo M,Wong AM,et al.Primary cerebral lymphoma and glioblastoma multiforme:differences in diffusion characteristics evaluated with diffusion tensor imaging[J].AJNR Am J Neuroradiol,2008,29(3):471-475.

[12]Zacharia TT,Law M,Naidich TP,et al.Central nervous system lymphoma characterization by diffusion-weighted imaging andMRspectroscopy[J].J Neuroimaging,2008,18(4):411-417.

1003-2754(2016)06-0569-02

R739.4

2016-04-22；

2016-05-30

(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，遼寧 沈陽(yáng) 110004)

馮 娟，E-mail:snezzy@sj-hospital.org