成人伴胼胝體壓部可逆性病變的輕度腦炎/腦病臨床特點分析

王 娜， 馮 娟

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成人伴胼胝體壓部可逆性病變的輕度腦炎/腦病臨床特點分析

王 娜， 馮 娟

目的 探討成人伴胼胝體壓部可逆性病變的輕度腦炎/腦病(mild encephalitis/encephalopathy with a reversible splenial lesion，MERS)的病程特點、影像學表現及實驗室生化結果，并對其進行臨床分析。方法 通過回顧性分析2013年1月-2015年12月就診于中國醫科大學附屬盛京醫院并臨床確診為MERS的成人患者7例，對其臨床特點、影像學、腦脊液化驗資料、治療及預后進行分析。結果 7例患者中，4例男性，3例女性，均有發熱表現，其他表現有意識障礙、頭痛、嘔吐、抽搐、視物雙影。4例有明確前驅感染史，分別為病毒、細菌、支原體、結核，通過針對應用相應抗感染藥物，14～60 d臨床癥狀緩解。所有病變(包括胼胝體壓部及腦白質病變)在T1WI為等、稍低或低信號，在T2WI及Flair成像為稍高或高信號，在DWI為高信號，ADC為低信號，增強掃描均沒有強化效應，于發病后第14～45天復查頭部MRI提示病灶完全消失。7例MERS患者CSF表現與原發病相關，無明顯特征性改變。結論 成人MERS是一組新型臨床影像學綜合征，其病理生理學機制尚不完全明確，表現多樣，有特征性影像學表現，病程有自限性，針對不同病因予以針對性治療，預后較好。

成人； 胼胝體； 腦炎； 腦病； 磁共振成像

伴胼胝體壓部可逆性病變的輕度腦炎/腦病(mild encephalitis/encephalopathy with a reversible splenial lesion，MERS)是一種少見的、病因不明的、好發于兒童及中青年的非特異性腦炎，其特征性影像學表現為主要累及胼胝體壓部(splenium of the corpus callosum，SCC)或伴有腦白質改變[1,2]。近年來，隨著影像學技術尤其是頭部磁共振(magnetic resonance imaging，MRI)的廣泛應用，該病被越來越多臨床醫師所關注。

目前國內外已有許多針對于兒童MRES病例的報道，而少有成人MERS病例專項報道。

我們通過回顧性分析近3年來就診于我院并臨床確診為MERS的成人患者，對其臨床特點、實驗室數據、頭部MRI特點、治療及預后等方面進行分析，旨在加強臨床醫師對成人MERS疾病的認識。

1 資料與方法

1.1 一般資料 通過回顧性分析2013年1月-2015年12月就診于中國醫科大學附屬盛京醫院并臨床確診為MERS的成人患者(年齡≥14歲)7例，其中男性4例，女性3例，發病年齡21～44歲，平均年齡32.14歲，嚴格按照Garcia等[1]研究提出的診斷標準,由2名神經內科高年資醫師共同完成收集數據并進行對比分析，2例可疑病例因未復查頭部MRI被排除。

1.2 研究方法 入選的7組病例均于入院后24 h內完成病史采集，并回顧性分析其臨床特點、診治過程及預后等，7名患者入院3 d內完成腰椎穿刺檢查，將腦脊液(cerebrospinal fluid，CSF)進行常規及生化化驗。頭部MRI檢查采用Philips Achieva 3.0T 超導型MRI掃描儀，使用頭部表面線圈及相控陣線圈，T1加權成像(T1weighted imaging，T1WI)、T2加權成像(T2weighted imaging，T2WI)、液體衰減反轉恢復成像(fluid attenuated inversion recovery，Flair)、彌散加權成像(diffusion weight imaging，DWI)及彌散系數圖(apparent diffusion coefficient，ADC)。7例入組患者均于入院后3 d內完成頭部MRI檢查(部分患者完成增強MRI檢查)，并根據病情復查頭部MRI。

2 結 果

2.1 臨床特點、診治經過及預后 7例MERS患者中，4例男性21～40歲，平均年齡31.25歲，3例女性22～44歲，平均年齡33.33歲。7組病例均為急性起病，均有發熱表現，其他臨床表現有意識障礙(病例1、2、3、6，發生率為57.14%)、頭痛(病例2、3、4、6、7，發生率為71.43%)、嘔吐(病例4、6，發生率為28.57%)、抽搐(病例5，發生率為14.29%)、視物雙影(病例3，發生率為14.29%)。4例有明確前驅感染史(消化道感染1例，呼吸道感染3例)，3例無明確前驅感染病史，通過病原學檢測提示，分別為病毒感染(病例1)、細菌感染(病例2、病例6)、支原體(病例3)、支原體合并病毒(病例4)、病毒合并細菌(病例5)、結核(病例7)，7組病例通過針對性應用相應抗感染藥物(≥7 d)，預后良好，康復時間14～60 d，平均26.57 d(見表1)。

表1 7例MERS患者的臨床資料

2.2 MRI特點 7例MERS患者分別于發病后4 d、8 d、14 d、10 d、9 d、6 d、7 d行頭部MRI檢查(其中例1、例2、例3、例4、例6、例7患者同時完成頭部增強MRI檢查)，例1、例7為SCC中心區圓形病變，例2、例3、例4、例5、例6為SCC中心區類圓形病變，例2同時存在雙側側腦室旁廣泛白質改變(見圖1)，例6同時合并右側枕葉皮質下白質及左側側腦室后角散在點狀異常信號病變(見圖2)。所有病變在T1WI為等、稍低或低信號，在T2WI及Flair成像為稍高或高信號，在DWI為高信號，ADC為低信號，增強掃描均沒有強化效應。7例患者分別于發病后17 d、15 d、25 d、34 d、25 d、14 d、45 d復查頭部MRI檢查顯示SCC病變(包括其他受累部位病變)完全消失，其中例4于發病后第14天復查頭部MRI檢查提示SCC病變范圍減小、內部信號混雜不均(見圖3)，例3、例6同時復查頭部增強MRI檢查，仍未見強化效應。

2.3 CSF表現及其他生化資料 7例MERS患者CSF改變(見表2)，分別于發病后4 d、8 d、8 d、5 d、9 d、4 d、6 d行首次CSF檢查，其中例4、例5、例6、例7分別復查CSF檢查，但CSF表現與原發病相關，無明顯特征性改變。

表2 7例MERS患者CSF結果

橫斷位T1WI(1)等信號，橫斷位T2WI(2)、Flair(3)稍高信號，橫斷位DWI(4)高信號，橫斷位ADC(5)低信號，A=基底節層面;B=尾狀核體層面;C=放射冠層面

圖1 病例2頭部MRI表現

橫斷位T1WI(1A)稍低信號，橫斷位T2WI(1B)、Flair(1C)稍高信號，橫斷位DWI(1D)高信號，矢狀位T1WI(1F)稍低信號，增強掃描橫斷位(1E)、矢狀位(1G)均未見強化效應。發病第14天復查頭部MRI提示整個SCC病灶及其他受累部位異常信號完全消失，橫斷位T1WI(2A)、T2WI(2B)、Flair(2C)、DWI(2D)，矢狀位T1WI(2F)，增強掃描橫斷位(2E)、矢狀位(2G)

圖2 病例6頭部MRI表現

橫斷位DWI(1A)高信號、ADC(1B)低信號，于發病后第14天(2A=橫斷位DWI、2B=橫斷位ADC)、第34天(3A=橫斷位DWI、3B=橫斷位ADC)分別復查頭部MRI檢查，提示SCC異常信號逐漸減輕至完全消失

圖3 病例4頭部MRI表現

3 討 論

近10余年來，隨著頭部MRI的廣泛應用，國內外越來越多學者研究發現一種存在于SCC的可逆性病變，2004年Tada等[1]首次將此類疾病統一定義為“MERS”，好發于兒童及青少年，常常繼發于急性感染性疾病或炎癥，如呼吸道感染、消化道感染、接種疫苗等，其次為非感染性疾病如川崎病等。在趙立榮[3]等研究中，由感染性疾病所致MERS，消化道感染占48.6%，呼吸道感染占34.3%。在張鵬等[4]研究中，總結了2004年-2014年共262例國內外關于MERS的文獻報道，分析其病因，其中45.8%為病毒感染(其中流行性感冒病毒占29.7%，輪狀病毒占8.4%)、9.2%為細菌感染、2.3%為川崎病、服用抗癲癇藥物過量及自身免疫性疾病各占0.4%、未知病因占41.9%。MERS的前驅癥狀以發熱最常見(占94%)，其他依次為嘔吐(占25%)、腹瀉(占15%)、咳嗽(占12%)等，之后1 w內出現神經系統癥狀(大約71%的患者于3 d內出現)，包括精神行為障礙、意識改變、癲癇、視覺障礙、共濟失調等，所以癥狀于1 m內完全恢復[5]。MERS有著共同的磁共振特點，即位于SCC，不同序列表現為：T1WI呈等或低信號，T2WI、Flair呈高信號，尤其DWI呈高信號伴ADC值減低，增強成像無強化效應，同時隨病情好轉這種影像學異常消失(2 m內完全消失，71%在1 w內消失)[1]。本文7例MERS患者特點與以上研究結果基本一致，其中在病因方面，4例(占57.1%)發病前有前驅感染癥狀(其中3例為呼吸道，占42.9%，1例為消化道，占14.2%)，3例無明確前驅感染癥狀(占42.9%)，病原學檢測提示病毒及細菌感染占大多數；在前驅癥狀及神經系統癥狀方面，7組病例均有發熱表現(占100%)，其他臨床表現依次為意識障礙、頭痛、嘔吐、抽搐及視物雙影；以及在頭部MRI表現方面，T1WI呈等(1例)、略低(4例)或低信號(2例);T2WI、Flair呈略高(5例)或高信號(2例);DWI呈高信號伴ADC值減低(7例);增強成像無強化效應(7例),提示DWI及ADC對病變最為敏感，全部病例異常信號于發病后45 d內完全消失。

Takanashi等人針對MRES進行大量研究，并根據MRI特點將其分為1型和2型，即病灶局限于胼胝體壓部(1型)和同時累及腦白質(2型)，2者在臨床表現及預后方面無顯著性差異，甚至在疾病轉歸的過程中，2型可向1型轉換，直至完全恢復[5,6]。在7例MERS患者中，頭部MRI表現為1型有5例，表現為2型有2例。根據Takanashi等研究認為，累及側腦室室周及深部腦白質的異常信號較SCC異常信號消失早，且2型向1型轉換時間窗較短[5]，其中病例6于發病后第14天復查頭部MRI示SCC及其他部位病灶均完全消失，但患者于發病后第10天時臨床表現及CSF結果均明顯改善。因此，通過對例6相關資料對比，我們分析與復查頭部MRI時間較晚有關，因此，在臨床癥狀及CSF結果有所改善時應及時復查頭部MRI，或許可能發現其由2型向1型轉換的時間窗，為該病的研究提供更多資料。

回顧在已發表的MERS相關文獻中，目前針對于MERS的確切發病機制仍沒有統一的定論。該病診斷主要依據頭部MRI表現，尤其是在DWI出現可逆性SCC高信號是其特征性表現，相對于其他MRI序列，DWI能夠較早的反應MERS病變影像，同時可用于監測MERS臨床過程及評估預后。DWI高信號表示存在水分子彌散受限，MERS為可逆性的SCC病變，因此大多數學者認為MERS的病理生理機制為多種因素所致的一過性腦神經細胞毒性水腫。目前一些研究[7～13]提示主要存在幾種機制，包括：髓鞘內(或髓鞘間)一過性水腫、可逆性脫髓鞘改變、某些特異性病毒抗原或介導的抗體選擇性神經毒性作用、炎細胞浸潤或炎性因子升高、遺傳等。

MERS病因復雜、臨床表現多樣，需與多種疾病相鑒別，包括：胼胝體梗死、胼胝體變性[14]、急性播散性腦脊髓膜炎[15]、多發性硬化、可逆性后部白質腦病綜合征、淋巴瘤等相鑒別。

綜上所述，隨生長發育SCC髓鞘內水分含量會有所改變，故MERS好發于兒童或青少年[16]。目前國內外研究少有成人MERS患者的大宗病例報道，本文入選7例臨床確診為“MERS”的成人患者，對其臨床特點、影像資料、CSF資料、治療及預后等方面進行分析，總結，在一定程度上彌補了上述不足。成人MERS是一組新型臨床影像學綜合征，其病理生理學機制尚不完全明確，表現多樣，有特征性影像學表現，可以診斷該病，病程有自限性，針對不同病因予以針對性治療，預后較好。

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Clinical features of mild encephalitis/encephalopathy with a reversible splenial lesion in adult patients

WANG Na，FENG Juan.

(Neurology Department of Shengjing Hospital Affiliated to China Medical University,Shenyang of Liaoning Province,Shenyang 110004,China)

Objective To investigate the clinical characteristics,imaging findings and laboratory biochemical results of mild encephalitis/encephalopathy with a reversible splenial lesion(MERS) in adult patients,and carryies on the clinical analysis to it.Methods By retrospective analysis of 7 cases of adult patients whose clinical diagnosis were MERS and were treated in January 2013 to December 2015 in Shengjing Hospital of China Medical University,and analysis the clinical characteristic,imaging，cerebrospinal fluid(CSF)data，treatment and prognosis.Results Among the 7 cases,4 were male,3 were female,all had fever,and other manifestations were disturbance of consciousness,headache,vomiting,convulsions,and visual effects.4 cases had clear precursor infection histories,respectively,were virus,bacteria,mycoplasma,tuberculosis,through the application of corresponding anti-infective drugs,clinical symptoms were completely remission in 14 to 60 days.All lesions(including splenium of the corpus callosum and brain white matter lesions) in T1WI were equal or slightly low or low signal,slightly high or high signal in T2WI and Flair,high signal in DWI and low signal in ADC,and no enhancement effect in all enhanced scan，the lesion completely disappeared in the 10 to 45 days after the onset by reviewed head MRI.The CSF manifestations of 7 MERS patients with MERS were related to the original disease,and no significant change was showed.Conclusion Adult MERS is a group of new imaging and clinical syndrome,its pathophysiological mechanism is still uncompletely clear,manifestation is various,has characteristic imaging findings,the course is self-limited,and targeted treatment according to different causes,the prognosis is good.

Adult; Corpus callosum; Encephalitis; Encephalopathy; Magnetic resonance imaging

1003-2754(2016)06-504-05

2016-02-22；

2016-03-29

(中國醫科大學附屬盛京醫院神經內科，遼寧 沈陽 110004)

馮 娟，E-mail：cmu_wangna@126.com

R742

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