非瓣膜性房顫致首次腦栓塞的預后影響因素分析

郭義坤, 劉建芳, 陳卓友, 董貫忠

(南京醫科大學附屬常州市第二人民醫院 神經內科, 江蘇 常州, 213003)

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非瓣膜性房顫致首次腦栓塞的預后影響因素分析

郭義坤, 劉建芳, 陳卓友, 董貫忠

(南京醫科大學附屬常州市第二人民醫院 神經內科, 江蘇 常州, 213003)

非瓣膜性心房顫動; 腦栓塞; 危險因素; 預后

非瓣膜性心房顫動(NAF)患者的年卒中發病率可達5%[1], 是正常人的5～6倍[2]。目前針對NAF致首次腦栓塞早期預后的臨床研究仍較少。本研究探討影響NAF致首次腦栓塞患者早期結局的影響因素，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年02月—2013年12月本科住院治療的急性缺血性卒中患者。納入標準：符合2010年歐洲心臟病學會心房顫動治療指南建議的診斷標準[3]; 合并腦栓塞，符合第4屆全國腦血管病會議修訂的心源性腦栓塞診斷標準[4]; 發病前有NAF病史或住院過程中通過心電圖及心超檢查確定為NAF。排除標準：合并其他心臟疾病；既往有卒中史；急性期已接受了血管再通治療(包括經動脈、靜脈溶栓或取栓)；合并其他干擾預后評估的嚴重內外科疾病。

1.2 資料收集

根據病歷資料詳細收集人口統計學資料、血管危險因素、基線美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評分、基線血壓水平、實驗室和影像學檢查及臨床結局。人口統計學資料包括年齡、性別；危險因素包括吸煙、飲酒、糖尿病、高血壓病、高脂血癥和充血性心力衰竭。

所有患者均進行血液、心電圖、心超、頸部血管彩超、頭顱 CT或MRI、MRA檢查，證實為急性腦梗死合并NAF, 且病因學分型為心源性腦栓塞。根據基線收縮壓水平將患者分為a(SBP≥160 mmHg)、b(SBP≥140～<160 mmHg)和c(SBP<140 mmHg)3組。根據基線CHADS2評分將患者分為低危(0、1分)、中危(2分)和高危(3、4分)3組。入院后重復頭顱影像學檢查以明確有無癥狀性出血轉化(sICH)。sICH定義為臨床癥狀加重(NIHSS增加≥4分)且出血可能是導致臨床癥狀加重的原因[5]。

在入院當時和發病后7、14、30 d分別進行體格檢查、門診復查或電話隨訪，采用改良Ranklin量表(mRS)評價臨床轉歸情況。0～2分定義為預后良好，3～6分定義為預后不良。

1.3 統計學分析

應用SPSS 17.0軟件包進行統計學處理。計量資料以均數±標準差或中位數(四分位間距)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法；以mRS作為應變量，各危險因素自變量，進行多因素Logistic回歸分析。檢驗水平定義為α=0.05。

2 結 果

經初步篩選, 146例患者符合納入標準，其中6例存在凝血功能異常, 12例接受了血管再通治療, 9例存在嚴重心、肺疾病或肝、腎功能不全，3例在入院后數小時內死亡，未能進行相關檢查，24例既往有卒中史。最終納入92例患者作為研究對象，其中男44例，女48例，年齡40～94歲，平均(73.90±10.74)歲；NIHSS評分1～26分，中位數為11分, 5%和95%位數分別為2分和19分。

所有患者均按指南建議予抗血小板、抗凝或中性治療。12例患者發生sICH, 發生率為13.04%, 其中2例自動出院后死亡。42例患者預后良好, 50例預后不良。預后不良多見于年齡較大、基線NIHSS較高、合并心力衰竭、基線血壓較高(SBP≥160 mmHg)及發生sICH者。見表1。以血管危險因素、基線NIHSS評分、血壓水平(a、b、c組)、sICH為自變量, mRS為應變量，進行多變量Logistic回歸分析。校正各血管危險因素后，基線NIHSS評分是NAF致首次腦栓塞患者預后不良的獨立危險因素，而收縮壓水平處于140～160 mmHg與預后良好獨立相關。見表2。

表1 NAF致首次腦栓塞患者不同預后患者組基線資料比較[n(%)]

與MRS≥3組比較, *P<0.05。

表2 NAF致首次腦栓塞患者1個月時預后的相關因素

*表示以c組為參考;#表示以a組為參考。

3 討 論

房顫導致的腦卒中與動脈粥樣硬化性腦卒中及小血管病性腦卒中相比，有更高的致殘率和死亡率，其重度殘疾率(mRS評分4～5分)和死亡率(mRS評分6分)分別可高達38%和11%[6]。本研究患者的殘障率高達51.8%(mRS評分3～5分)，但早期死亡率僅為3.3%。這是由于本研究入選時排除了接受血管再通治療的12例患者(其中4例死亡)，且排除了未完善心超等檢查已死亡的3例患者，故本研究患者實際早期死亡率為9.3%。

有研究[7]證實，基線神經功能缺損程度是腦卒中預后的獨立影響因素，心源性腦栓塞多累及大動脈，梗死范圍更大，皮層受累更多，臨床癥狀更嚴重。本研究中，基線NIHSS評分是預后不良的獨立危險因素, NIHSS評分每增加1分，預后不良的概率增加1.8倍。雖然年齡和CHADS2評分對臨床結局有重要影響，在本研究的多因素回歸分析中未達顯著性。因此，不管此類患者的年齡和危險因素分布情況，治療的關鍵在于盡早改善神經功能缺損程度，提示急性期血管再通治療有重要意義。

目前對急性期腦梗死血壓管理目標并不明確。中國急性缺血性腦卒中降壓試驗(CATIS)結果提示早期強化降壓治療無明顯獲益，但可能是安全的[8]。該研究針對栓塞患者的亞組分析結果與總體結論一致。中國指南建議，急性缺血性腦卒中患者如血壓持續升高，收縮壓≥200 mmHg或舒張壓≥110 mmHg, 或伴有嚴重的心功能不全、主動脈夾層或高血壓腦病的患者方需予降壓治療[9]。也有研究[10]顯示，腦梗死患者急性期血壓與遠期預后呈U型曲線關系，血壓的最適水平為收縮壓140～160 mmHg, 舒張壓75～80 mmHg。本研究中SBP≥160 mmHg是預后不良的危險因素，而SBP 140～160 mmHg則相反。多因素回歸分析顯示，相對于SBP≥160 mmHg和SBP<140 mmHg, SBP 140～160 mmHg的OR值分別為0.015和0.060,P值均<0.05, 提示SBP水平140～160 mmHg與預后良好獨立相關。

[1] Donald M, Thomas J W, Eric P L, et al. Lifetime risk for development of atrial fibrillation: the Framingham Heart Study[J]. Circulation, 2004, 101: 1042-1046.

[2] Krahn A D, Manfreda J, Tate R B, et al. The natural history of atrial fibrillation: incidence, risk factors, and prognosis in the Manitoba Follow-Up Study[J]. Am J Med, 1995, 98: 476-484.

[3] The Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology(ESC). Guidelines for the management of atrial fibrillation[J]. Europace, 2010, 12: 1360-1420.

[4] 中華神經科學會. 各類腦血管疾病的診斷要點[J]. 中華神經科雜志, 1996, 29: 379-380.

[5] Larrue V, von Kummer R R, Müller A, et al. Risk factors for severe hemorrhagic transformation in ischemic stroke patients treated with recombinant tissue plasminogen activator[J]. stroke, 2001: 32: 438-441.

[6] Schwammenthal Y. Bornstein N M. Goldbourt U, et al. Anticoagulation remains underused in prevention of stroke associated with atrial fibrillation: insights from two consecutive national surveys[J]. Int J Cardiol, 2011, 152(3): 356-361.

[7] Dulli D A, Stanko H, Levine R L. Atrial fibrillation is associated with severe acute ischemic stroke[J]. Neuroepidemiology, 2003, 22(2): 118-123.

[8] Jiang He, Yonghong Zhang, Tan Xu, et al. Effects of Immediate Blood Pressure Reduction on Death and Major Disability in Patients With Acute Ischemic Stroke The CATIS Randomized Clinical Trial[J]. JAMA, 2014, 311(5): 479-489.

[9] 中華醫學會神經病學分會. 中國急性缺血性腦卒中診治指南2014[J]. 中華神經科雜志, 2015, 48(4): 4-5.

[10] 楊琦, 丁宏巖, 韓翔. 腦梗死患者急性期血壓監測與預后的初步研究[J]. 中華老年心腦血管病雜, 2007, 9(2): 2-3.

2016-10-11

劉建芳

R 743.33

A

1672-2353(2016)23-144-02

10.7619/jcmp.201623052