亞急性期腦梗死患者數字減影全腦血管造影致腦栓塞的危險因素分析

王軍文

(陜西省寶雞市中心醫院 神經內二科, 陜西 寶雞, 721008)

?

亞急性期腦梗死患者數字減影全腦血管造影致腦栓塞的危險因素分析

王軍文

(陜西省寶雞市中心醫院 神經內二科, 陜西 寶雞, 721008)

目的 分析亞急性期腦梗死患者數字減影全腦血管造影(DSA)致腦栓塞的危險因素。方法 選擇經頭顱核磁共振成像(MRI)、彌散加權成像(DWI)、CT血管成像(CTA)檢查確診的亞急性期腦梗死患者286例行DSA術，觀察術后腦栓塞發生情況，分析DSA術后并發腦栓塞的相關因素。結果 286例患者術后出現腦栓塞40例(13.99%, 栓塞組)，其中無癥狀25例(8.74%), 有癥狀15例(5.24%), 未出現腦栓塞246例(86.01%, 非栓塞組)。栓塞組年齡、空腹血糖水平、纖維蛋白原(FIB)、頸動脈斑塊例數、Ⅲ型主動脈弓例數、DSA手術時間、使用Hunterhead導管數、使用抗凝藥物例數等8個項目與非栓塞組比較，差異有統計學意義(P<0.01)。多因素Logistic回歸分析顯示，年齡≥63歲、空腹血糖≥11.1 mmol/L、FIB≥5 g/L、頸動脈斑塊、Ⅲ型主動脈弓、DSA手術時間≥60 min及不使用抗凝藥物等7項均為DSA腦栓塞的獨立危險因素。 結論 DSA致腦栓塞是患者因素及手術因素共同作用的結果，合理選擇病例，術前使用抗凝劑，控制患者并發癥，盡可能縮短操作時間，提高對操作者的要求，術后進行影像學檢查配合觀察患者精神狀態，可預防腦栓塞發生，降低致殘率。

亞急性期腦梗死; 數字減影全腦血管造影; 腦栓塞; 空腹血糖; 纖維蛋白原

隨著社會發展及人類生活習慣的改變，腦部血管疾病尤其是腦梗死的發病率逐年增高，死亡率僅次于惡性腫瘤，存活者會出現失語、癱瘓等后遺癥，嚴重威脅人類健康[1-2]。數字減影全腦血管造影(DSA)是目前腦血管疾病診斷的金標準，具有無可替代的地位。對亞急性期腦梗死患者行DSA造影，可為溶栓治療提供有效的影像學資料。然而, DSA屬于有創性檢查，雖然安全性較高，但仍存在操作風險，且易引發術后并發癥，其中較為常見的為腦栓塞，嚴重影響患者預后[3]。本研究通過對近年來寶雞市中心醫院行DSA患者致腦栓塞的危險因素進行分析，旨在為降低發生率提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年1月—2015年1月寶雞市中心醫院行DSA術的亞急性期腦梗死患者286例，均經頭顱核磁共振成像(MRI)、彌散加權成像(DWI)、計算機斷層掃描血管造影(CTA)檢查確診，且符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南》中相關標準[4]。其中男168例，女118例，年齡56～79歲，平均(62.42±11.50)歲。納入標準: ① 腦梗死急性發病后14～30 d, 行DSA術為入院6 h內; ② 美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評分≥5分; ③ 患者及家屬愿意配合且簽署知情同意書。排除標準: ① 腦炎、腦出血、腦部腫瘤者; ② 碘過敏者; ③ 出血性疾病或嚴重出血傾向者; ④ 嚴重心、肝、腎疾病及風濕性疾病、痛風者; ⑤ 腦疝晚期及腦干功能衰竭者。

1.2 方法

入院次日完善相關檢查，監測各項臨床指標。使用改良Seldinger技術穿刺股動脈，置入導絲，在導絲引導下，根據患者情況，選擇使用Hunterhead導管，予5F或4F椎動脈管進行主動脈弓造影+全腦血管造影術，造影劑為碘海醇。手術選取具有5年以上神經內科、神經外科、醫學影像及神經介入工作及培訓經驗，且能獨立完成DSA手術的醫師進行。記錄DSA前后24 h腦部MRI及DWI影像資料，觀察DSA術后24 h內腦栓塞發生情況，記錄體征變化及發生時間，分析DSA術后并發腦栓塞相關危險因素。

1.3 判斷標準

DSA術后腦栓塞為術后24 h內，腦部任何部位新出現≥1 cm病灶，且直徑≥1 mm, 伴或不伴有原癥狀、體征加重[5]。

1.4 統計學方法

2 結 果

2.1 DSA術后腦栓塞并發癥情況

286例患者均成功實施DSA手術，術后出現腦栓塞40例(13.99%, 栓塞組)，其中無癥狀25例(8.74%), 有癥狀15例(5.24%)。有癥狀患者中，原有癥狀加重3例(20.00%), 單純輕偏癱3例(20.00%), 輕偏癱伴麻木6例(40.00%), 部分運動性失語2例(13.33%), 意識障礙1例(6.67%), 無患者死亡。未出現腦栓塞246例(86.01%, 非栓塞組)。

2.2 DSA術后并發腦栓塞相關因素分析

比較2組一般資料、生化指標及手術情況，發現栓塞組年齡、空腹血糖水平、纖維蛋白原(FIB)、頸動脈斑塊例數、Ⅲ型主動脈弓例數、DSA手術時間、使用Hunterhead導管數、使用抗凝藥物例數等8個項目與非栓塞組比較，差異有統計學意義(P<0.01)。見表1。

2.3 多因素Logistic回歸分析

以DSA術后是否發生腦栓塞為因變量，設是=1、否=0, 以年齡≥63歲、空腹血糖≥11.1 mmol/L、FIB≥5 g/L、頸動脈斑塊、Ⅲ型主動脈弓等患者自身因素，以及DSA手術時間≥60 min、使用Hunterhead導管、未使用抗凝藥物等手術因素為自變量，納入Logistic回歸分析，結果顯示，使用Hunterhead導管與并發腦栓塞無關，其余7項均為腦栓塞發生的獨立危險因素。見表2。

表1 DSA術后并發腦栓塞相關因素分析[n(%)]

與非栓塞組比較, **P<0.01。

表2 多因素Logistic回歸分析

3 討 論

實踐證明, DSA總體較安全，且并發癥發生率較低。但也有研究[6-7]報道, DSA術后容易出現神經系統并發癥、穿刺部位并發癥、腦血管痙攣、急性腦栓塞、造影劑過敏等癥狀。急性腦栓塞是DSA術后常見并發癥之一，由于術中操作技術不當，損傷患者動脈血管內膜，引起血小板聚集形成附壁血栓及血管壁斑塊，斑塊脫落致血管栓塞[8]，通常在術后3 h內出現頭痛、言語不清、失語、肌力下降、煩躁、大小便失禁等臨床癥狀。Jeon等[9]認為，亞急性期腦梗死行DSA患者腦栓塞發生風險顯著高于未行DSA者。患者一旦發生腦栓塞，對其治療及生活質量將造成極其不利的影響，因此探索科學的治療手段對預防腦栓塞至關重要。

本研究選擇亞急性期腦梗死行DSA術者286例，結果顯示患者術后出現腦栓塞發生率為13.99%, 低于葉子明等[10]報道，可能與本院在開展DSA手術時避免了前人總結出的影響因素，且對操作者要求嚴格有關。Willinsky等[11]認為, DSA術后腦栓塞與患者年齡、病情輕重、血管情況、手術時間、造影管型號以及術者的經驗及熟練程度有關。本研究發現，年齡≥63歲、空腹血糖≥11.1 mmol/L、FIB≥5 g/L、頸動脈斑塊、III型主動脈弓等患者自身因素，以及DSA手術時間≥25 min、抗凝藥物使用等手術因素是術后DSA發生的危險因素。老年人是DSA高危人群，且年齡增長10歲，DSA后腦栓塞率升高22%。本研究中癥狀性腦血栓發生率為5.24%, 高于以往報道，可能與納入患者為中老年人有關。此外，無論是栓塞組還是非栓塞組，患者血壓均升高，原因在于中老年人普遍伴有血管硬化，導致個體血壓差異不大。由于III型主動脈弓上動脈開口與主動脈夾角小，從而導致手術難度增加，容易引發腦栓塞[12]。高血糖具有促凝和抑制纖溶效應，而術前應激可能造成血糖升高，促使血紅蛋白糖基化，造成組織缺氧，從而加速血栓形成，已成為眾多栓塞性疾病的危險因素[13]。而葉子明等[10]研究表明，糖尿病不是DSA致腦栓塞的獨立危險因素，相似的結果還有肺栓塞及腦梗死等研究，表明此類患者并非不可接受DSA術。FIB為凝血蛋白，廣泛參與血小板聚集、凝血過程。高FIB患者血液黏滯性及血管阻力增加，與栓塞性疾病密切相關[14]。操作時間越長，導絲與導管之間的摩擦加重，更易導致血液凝固形成血栓，或導致頸動脈斑塊脫落，脫落的血栓造成遠端血管栓塞。有研究[15]表明，導管使用也會增加血管栓塞的發生率。本研究發現，使用Hunterhead導管并非DSA致腦栓塞的獨立危險因素，考慮可能與使用不同導管或研究樣本量不一致有關。

綜上所述, DSA致腦栓塞是患者因素及手術因素共同作用的結果。臨床實踐已證實，使用華法林、阿司匹林等抗凝劑預防DSA后腦栓塞是較為有效的方法，可使亞急性期腦梗死患者DSA后腦栓塞的發生率降低70%以上，且可顯著降低致殘率。此外，合理選擇病例，術前盡可能控制并發癥，預防性使用擴血管、降血黏度劑，盡可能縮短操作時間，減少導管與導絲的摩擦，提高對操作者的要求，可預防腦栓塞的發生。術后全面進行MRI+DWI檢查以確認無癥狀性腦栓塞者，應嚴密觀察神志、瞳孔、言語及肢體活動，及早發現并治療，以最大限度地降低致殘率及死亡率。

[1] 王尚君, 柳華, 龍繼發, 等. 數字減影全腦血管造影384例結果分析[J]. 中國實用神經疾病雜志, 2013, 16(11): 28-30.

[2] Liu W, Wong A, Law A C, et al. Cerebrovascular disease, amyloid plaques, and dementia[J]. Stroke, 2015, 46(5): 1402-1407.

[3] 胡晨, 張立群, 薛蓉, 等. 缺血性腦血管病患者數字減影血管造影回顧分析[J]. 中華老年心腦血管病雜志, 2013, 15(6): 617-619.

[4] 中華醫學會神經病學分會腦血管病學組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組. 中國急性缺血性腦卒中診治指南2010[J]. 中國全科醫學, 2011, 14(35): 4013-4017.

[5] Brockmann C, Seker F, Weiss C, et al. Acetylsalicylic acid does not prevent digital subtraction angiography-related high signal intensity lesions in diffusion-weighted imaging in cerebrovascular patients. A retrospective analysis[J]. Clin Neuroradiol, 2012, 22(1): 15-20.

[6] Kerkeni H, Schatlo B, Dan-Ura H, et al. Proximal arterial diameters on CT angiography and digital subtraction angiography correlate both at admission and in the vasospasm period after aneurysmal subarachnoid hemorrhage[J]. Acta Neurochir Suppl, 2015, 120: 171-175.

[7] 鐘有安, 肖開敏, 鐘良. 數字減影全腦血管造影術后并發癥及其相關因素的研究進展[J]. 微創醫學, 2011, 6(6): 561-564.

[8] Lummel N, Lutz J, Brückmann H, et al. The value of magnetic resonance imaging for the detection of the bleeding source in non-traumatic intracerebral haemorrhages: a comparison with conventional digital subtraction angiography[J]. Neuroradiology, 2012, 54(7): 673-680.

[9] Jeon Y H, Kim S Y. Detection rate of intravascular injections during cervical medial branch blocks: a comparison of digital subtraction angiography and static images from conventional fluoroscopy[J]. Korean J Pain, 2015, 28(2): 105-108.

[10] 葉子明, 秦超, 劉瑩, 等. 亞急性期腦梗死患者全腦血管造影致腦栓塞的危險因素分析[J]. 中華老年心腦血管病雜志, 2014, 16(4): 384-386.

[11] Willinsky R A, Taylor S M, TerBrugge K, et al. Neurologic complications of cerebral angiography: prospective analysis of 2, 899 procedures and review of the literature[J]. Radiology, 2003, 227(2): 522-528.

[12] Gopal A, Matthews R V, Shavelle D M, et al. Percutaneous carotid interventions with a difficult aortic arch[M]. Springer New York, 2014: 89-115.

[13] Scherz N, Labarère J, Aujesky D, et al. Elevated admission glucose and mortality in patients with acute pulmonary embolism[J]. Diabetes Care, 2012, 35(1): 25-31.

[14] Klovaite J, Nordestgaard B G, Tybjrg-HansenA, et al. Elevated fibrinogen levels associate with risk of pulmonary embolism, but not with deep venous thrombosis[J]. Am J Respir Crit Care Med, 2013, 187(3): 286-293.

[15] 趙美英, 王潤青, 劉威, 等. 缺血性腦血管病腦血管造影及介入治療術后并發癥的分析與處理[J]. 中國實用神經疾病雜志, 2015, 18(5): 85-86.

Analysis in the risk factors of digital subtraction angiography-induced cerebral embolism of patients with cerebral infarction in subacute stage

WANG Junwen

(DepartmentofNeurology,BaojiCentralHospital,Baoji,Shaanxi, 721008)

Objective To analyze the risk factors of digital subtraction angiography (DSA)-induced cerebral embolism of patients with cerebral infarction in subacute stage.Methods Totally 286 patients with cerebral infarction in subacute stage who were diagnosed by brain magnetic resonance imaging (MRI), diffusion-weighted imaging (DWI) and computed tomography angiography (CTA) were given DSA.The occurrence of postoperative cerebral embolism was observed, and its risk factors were also analyzed after DSA.Results After DSA, 40 (13.99%, embolism group) out of 286 cases suffered from cerebral embolism, in which 25 cases (8.74%) were asymptomatic and 15 cases (5.24%) were symptomatic, and the rest 246 cases (86.01%, non-embolism group) didn′t encounter cerebral embolism.The difference was statistically significant between embolism group and non-embolism group by comparison to the age, levels of fasting blood glucose (FBG) and fibrinogen (FIB), cases of carotid plaque, cases of type III arcus aortae, duration of DSA, number of Hunterhead catheters and cases of applying anticoagulants (P<0.01).Multi-factorial Logistic regression analysis revealed that age ≥63 years, FBG ≥11.1 mmol/L, FIB ≥5 g/L, carotid plaques, type III arcus aortae, duration of DSA ≥60 min and non-administration of anticoagulants were all independent risk factors of DSA-induced cerebral embolism.Conclusion DSA-induced cerebral embolism results from patients′own factors and operation factors.Hence, taking active measures, including reasonable

cerebral infarction in subacute stage; digital subtraction angiography; cerebral embolism; fasting blood glucose; fibrinogen

2016-09-26

中國高校醫學期刊臨床專項資金(11525925)

R 743

A

1672-2353(2016)23-016-04

10.7619/jcmp.201623005

selection of patients, preoperative administration of anticoagulants, control of complications, shortening operation time as soon as possible, improving requirements on operators and conducting imageological examination postoperatively to observe the patients′mental state, can prevent the occurrence of cerebral embolism and decrease disability rate.