胃食管連接部/賁門癌根治術術式選擇臨床療效分析

盧 翔，李向陽，段 煒，顧 勇

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胃食管連接部/賁門癌根治術術式選擇臨床療效分析

盧 翔，李向陽，段 煒，顧 勇

目的 探討胃食管連接部/賁門癌根治性切除術及重建術式的臨床效果分析。方法 分析2004-10至2013-05行胃食管連接部/賁門癌根治切除術患者89例資料，其中26例為近端胃切除術后食管殘胃吻合重建(食管胃吻合組)，42例為全胃切除術后Roux-en-Y食管空腸吻合重建(食管空腸 Roux-en-Y吻合組)，21例行近端胃切除術后限制性雙通道折疊空腸間置重建(西京術式組)，比較3組患者手術指標、術后并發癥、營養狀態以及術后生存率。結果 食管胃吻合組手術時間、出血量均明顯少于另兩組(均P<0.05)；食管空腸 Roux-en-Y吻合組淋巴結清掃數明顯多于另兩組，但營養指標方面不如另兩組(均P<0.05)；3組并發癥總發生率均無統計學差異，但食管空腸Roux-en-Y吻合組傾倒綜合征發生率明顯高于另兩組(均P<0.05)；3組患者 1、3、5年生存率差異均無統計學意義(χ2=0.440，P=0.803；χ2=0.234，P=0.890；χ2=0.045，P=0.978)。 結論 三種胃食管連接部/賁門癌手術生存率相似，近端胃切除術加食管殘胃吻合創傷性小，近端胃切除術加限制性雙通道折疊空腸間置重建術后生活質量更高，臨床應根據醫師手術技巧和患者實際情況選擇方案。

胃腫瘤；胃癌根治術；預后

在我國胃癌發病率逐年升高，是病例數最多的腫瘤類型之一，胃食管連接部/賁門癌屬近端胃癌的范疇，主要指胃小彎近食管下端高位癌、賁門癌以及胃底癌[1]。目前，主要有效治療方式仍然是手術治療，臨床采用的手術及重建方式較多，其手術治療方式的選擇一直存在較大爭議。部分學者支持全胃切除以降低反流概率[2，3]，且可避免切除不徹底；也有部分學者認為，胃功能不能輕易去除，應該保留部分胃。本研究旨在探討胃食管連接部/賁門癌根治性切除術及重建術式的臨床效果及術后生存率，為臨床治療術式選擇提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2004-10至2013-05我院89例實施胃癌根治切除術患者，按照術式及重建方案分為3組。(1)食管胃吻合組：26例，實施近端胃切除術后食管殘胃吻合重建；男16例，女10例；年齡57～72 歲，平均(63.92±7.31)歲；臨床分期Ⅰ期4例，Ⅱ期6例，Ⅲ期16例。(2)食管空腸Roux- en- Y吻合組：42例，實施全胃切除術后Roux - en - Y食管空腸吻合重建；男27例，女15例；年齡55～71歲，平均(61.82±7.16)歲；臨床分期Ⅰ期6例，Ⅱ期9例，Ⅲ期27例。(3)西京術式組：21例，實施近端胃切除術后限制性雙通道折疊空腸間置重建；男14例，女7例；年齡 54～71歲，平均(60.84±7.62)歲；臨床分期Ⅰ期3例，Ⅱ期4例，Ⅲ期14例。3組患者性別、年齡、臨床分期等基線資料對比差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 納入標準 (1)年齡≥50歲；(2)原發性胃癌，有病理診斷；(3)無腹腔廣泛轉移[4]；(4)腫瘤整體位于胃部上1/3部位；(5)實施根治手術；(6)單純性手術，術前無上腹部手術史、無合并放化療；(7)患者及家屬對研究知情，且簽署知情同意書；(8)研究經過醫院倫理委員會批準實施。

1.3 治療方法

1.3.1 食管胃吻合組 實施近端胃切除術后食管殘胃吻合重建，患者全麻，根治性切除近端胃，并實施胃部周圍淋巴結清掃，術后重建實施食管斷端與殘胃后壁端側吻合重建。

1.3.2 食管空腸Roux-en-Y吻合組 全胃切除術后Roux-en-Y食管空腸吻合重建，患者全麻，根治性切除全胃，并實施胃部周圍淋巴結清掃，將十二指腸殘端縫合；重建方法：確認Treitz韌帶位置，距離18 cm處將空腸離斷并將遠端閉合，在閉端 4 cm位置處(空腸)將其與食管行側端吻合，同時確認食管空腸吻合口位置，距離其40 cm位置處將空腸端側吻合。

1.3.3 西京術式組 限制性雙通道折疊空腸間置重建，患者全麻，根治性切除近端胃，并實施胃周淋巴結清掃。重建方式：(1)距屈氏韌帶20～25 cm處切斷近端空腸；(2)距空腸遠側斷端15～20 cm處對系膜緣做1/3～1/2空腸周徑的橫向切口，將空腸折疊縫合固定5～7 cm； (3)經橫向切口或遠側空腸斷端置入吻合器，行空腸食管端端或端側吻合，在空腸與胃之間置入約10 cm的空腸[5]；(4)空腸側壁切口與殘胃小彎行側側吻合；(5)與Roux-en-Y重建類似，距空腸殘胃吻合口約35 cm行空腸端側吻合。

1.4 觀察指標 (1)臨床指標：手術時間、出血量、淋巴結清掃數、住院時間；(2)營養指標：血清白蛋白變化率、血紅蛋白變化率、體質量變化率；(3)并發癥；(4)術后生存率。

1.5 統計學處理 采用SPSS17.0統計軟件進行分析，計量資料采取單因素方差檢驗，兩組間比較采取q檢驗，計數資料比較采取χ2檢驗，血清白蛋白變化率、血紅蛋白變化率、體質量變化率采用中位數(M)表示，并采取秩和檢驗，生存率采用Kaplan-Meier法計算，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 臨床指標 食管胃吻合組手術時間明顯短于食管空腸Roux-en-Y吻合組、西京術式組，組間差異有統計學意義(t=7.212，P=0.001；t=6.955，P=0.003)；食管胃吻合組出血量明顯少于食管空腸Roux-en-Y吻合組、西京術式組，組間差異均有統計學意義(t=9.213，P=0.000；t=3.543，P=0.022)；食管空腸Roux-en-Y吻合組淋巴結清掃數明顯多于食管胃吻合組、西京術式組，差異有統計學意義(t=6.066，P=0.004；t=3.198 ，P=0.028)；3組住院時間對比差異無統計學意義(表1)。

表1 胃食管連接部/賁門癌3組患者臨床指標比較

組別例數手術時間(min)出血量(ml)淋巴結清掃數(個)住院時間(d)食管胃吻合組26181.52±43.26201.36±61.2715.91±5.5517.53±4.47食管空腸Roux-en-Y吻合組42250.40±51.72334.36±74.2725.14±7.2219.04±5.06西京術式組21232.24±46.90270.53±63.3420.22±6.6518.56±4.98F19.88311.23610.2241.208P0.0040.0110.0140.713

2.2 營養指標 隨訪1年，食管空腸Roux-en-Y吻合組血紅蛋白變化率、血清蛋白變化率分別為-5.2%、-3.8%，明顯高于食管胃吻合組和西京術式組，差異有統計學意義(KW=10.214，P=0.002；KW=7.156，P=0.011)，3組患者體質量變化率比較差異無統計學意義(表2)。

表2 胃食管連接部/賁門癌3組患者營養水平對比 (%)

2.3 并發癥 隨訪1年，3組患者并發癥總發生率組間差異無統計學意義，但食管空腸Roux-en-Y吻合組傾倒綜合征發生率明顯高于食管胃吻合組和西京術式組(P<0.05，表3)。

2.4 術后生存率比較 隨訪3組患者1、3、5年生存率均相近，組間差異無統計學意義(χ2=0.440，P=0.803；χ2=0.234，P=0.890；χ2=0.045，P=0.978，表4)。

表4 胃食管連接部/賁門癌3組患者1、3、5年生存率比較 (n；%)

3 討 論

胃食管連接部/賁門癌的手術切除主要分為全胃切除及近端胃切除，究竟選擇何種手術方式及重建手段，臨床一直有所爭議[6，7]，主要集中在不同切除方式對并發癥及營養水平等方面的影響。《胃癌治療指南》(第3版)倡導：T1期作近端胃，大于T1期以上作全胃切除術；也有臨床醫師根據胃癌的臨床分期、病理分型、腫瘤大小、有無潰瘍及淋巴結轉移等特征決定手術方式[8]。本研究結果顯示，近端胃切除術后食管殘胃吻合重建治療方案可以取得更少的手術時間以及出血量，創傷小，較為適合高齡低耐受力等胃癌患者，主要是近端胃切除術后食管殘胃吻合重建過程中只需要一個吻合口即可[9]，但是也因為該術式只在近端實施了淋巴結清掃，因此淋巴結清掃個數明顯少于其他兩種術式。淋巴結清掃數量與患者預后之間的關系是否相關，本研究結果提示3種術式，淋巴結清掃方式及數量不一樣，但是1、3、5年生存率基本一致，與文獻結果類似，某種程度上暗示淋巴結清掃狀態不直接影響預后，也可能受到本研究研究樣本量較少影響，但做了3、5年生存率研究，因此不能揭示淋巴結清掃與預后之間準確關系。

對營養水平研究結果提示，全胃切除術后Roux-en-Y食管空腸吻合重建血紅蛋白變化率、血清蛋白變化率明顯高于其他兩種術式，與文獻[10，11]結果一致。全胃切除術Roux-en-Y食管空腸吻合重建后，患者蛋白水平低，主要原因是全胃切除，導致了大量胃蛋白酶及胃液缺失，降低了蛋白吸收率，同時，由于胃酸不足以及胃黏膜內因子減少[12]，維生素B12吸收率降低，導致了貧血的發生，因此從蛋白水平改變結果來看，保留遠端胃對患者術后生活質量意義較為顯著。3組患者體質量均下降，下降8.8%～10.4%，與類似文獻[13]范圍基本一致，從體質量減少角度來看，保留遠端胃對術后保證體質量沒有直接效果。全胃切除術后Roux-en-Y食管空腸吻合重建后患者傾倒綜合征發生率明顯較高，推斷主要原因是該術式導致患者術后進食內容物在重建消化道中流動速度快[14]。近端胃切除術后食管殘胃吻合重建反流燒心發生率更高，但本研究統計有差距，可能與研究樣本量少有關，因此該術式后積極個體化用藥治療是必要的。

西京術式與之前單純的空腸間置相比，保留了間置空腸抗反流的優勢，通過空腸折疊保證了食物進入殘胃再進入空腸的梯度傳輸，避免了傾倒綜合征的發生；通過構建十二指腸和空腸雙排出通道，降低了胃排空障礙的風險；空腸與胃小彎處吻合，既保持了殘胃在腹腔內的正常姿態，又通過將殘胃大彎側斷端上提包繞折疊空腸，在一定程度上達到了賁門重建的效果，即胃空腸吻合處形成一個再建的His角，而折疊空腸處腸腔內的黏膜又可形成瓣狀結構，由內而外形成完整的抗反流體系，更加符合生理狀態下賁門功能。此外，該術式通過折疊空腸間系膜的擠壓作用使空腸輸出袢腔道受壓，起到限制性空腸排出、增加十二指腸排出的作用，保證了正常的肝腸、膽腸反射，更加符合生理狀態。

綜上所述，目前針對胃食管連接部/賁門癌治療及重建術式較多，本研究結果提示3種胃食管連接部/賁門癌手術3、5年生存率基本一致，近端胃切除術加食管殘胃吻合創傷性小，近端胃切除術加限制性雙通道折疊空腸間置重建術后生活質量更高，臨床應根據醫師手術技巧及熟練程度、患者實際情況選擇手術方案。

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(2016-07-11收稿 2016-09-20修回)

(責任編輯 郭 青)

Analysis of clinical curative effect of surgical options for esophagogastric junction/cardiac cancer

LU Xiang,LI Xiangyang,DUAN Wei,and GU Yong. Department of Gastrointestinal Surgery,Shaanxi Provincial Corps Hospital of Chinese Peoples’s Armed Police Force,Xi’an 710054,China

Objective To investigate the clinical efficacy and postoperative survival in esophagogastric junction / cardiac cancer patients undergoing different types of radical gastrectomy and reconstruction.Methods clinical records of 89 patients with esophagogastric junction / cardiac cancer undergoing radical gastrectomy between October 2004 and May 2013 were analyzed. Of these patients, 26 cases underwent proximal gastrectomy with esophageal-residual stomach anastomosis (Group A), 42 underwent total gastrectomy with esophagojejunal Roux-en-Y anastomosis (Group B), and 21 underwent proximal gastrectomy with restrictive dual channel between folding jejunum reconstruction (Xijing Operation Group). Surgery-related parameters, postoperative complications, nutritional status and survival rat were compared between the three groups. Results The operative time and intraoperative blood loss in Group A were significantly decreased compared with the other two groups.The number of lymph nodes dissected was larger but the nutritional indexes were worse in Group B than in the other two groups (allP<0.05). There was no statistically significant difference in the incidence of overall postoperative complications between the three groups, but the incidence of dumping syndrome in Group B was significantly higher than in the other two groups (all P<0.05). There was no significant difference in 1、3 and 5 year survival rates between the three groups (χ2=0.440，P=0.803；χ2=0.234，P=0.890；χ2=0.045，P=0.978). Conclusions The three surgical procedures can lead to a similar postoperative survival rate for esophagogastric junction / cardiac cancer. Proximal gastrectomy plus esophageal-residual stomach anastomosis is less traumaticwhile proximal gastrectomy with restrictive dual channel between folding jejunum reconstruction allows better quality of life, so the selection of procedures should be based on the surgical skills of physicians and the actual clinical conditions of the patient.

stomach neoplasm；radical operation for gastric cancer；prognosis

盧 翔，碩士，主治醫師。

710054 西安，武警陜西總隊醫院胃腸外科

R655.4