新型隱球菌性腦膜腦炎1例

劉 婧，肖 頻，白 玫

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新型隱球菌性腦膜腦炎1例

劉 婧，肖 頻，白 玫

新型隱球菌；腦膜腦炎；用藥分析

1 病例報告

患者，男，45歲，于2015-11-10開始無明顯誘因出現頭痛，以前額部持續性脹痛為主，感覺發熱，但未測體溫，惡心、嘔吐胃內容物數次，無咖啡色液體，伴頭昏和四肢疲軟，至診所拔火罐治療，癥狀無明顯緩解，遂于2015-11-20到鎮衛生所治療，住院期間出現畏寒發熱，體溫39 ℃，予以頭孢類抗生素(具體不詳)等藥物治療，治療效果不佳，2015-11-27轉至當地一所三甲醫院，行肺部CT示：左下肺異常密度影，考慮結核改變？頭顱MRI示：雙側半卵圓中心腔隙灶，予以靜脈滴注頭孢唑肟鈉和左氧氟沙星抗感染治療3d，頭痛、發熱癥狀無明顯改善。2015-12-01為進一步診治入我院，入院時患者精神差，體質量無明顯下降，查體：體溫38.5 ℃，脈搏112次/min，呼吸20次/min，血壓106/78mmHg；神志清楚，口齒清晰，可見水平短陣細小眼震，鞏膜輕度黃染；頸抵抗，頦胸距3橫指；肌力、肌張力、腱反射正常，病理征陰性，克氏征陰性，共濟檢查不能配合。入院時輔助檢查，血常規：白細胞計數(whitebloodcount，WBC)4.7×109/L，中性粒細胞百分比(N%)76%，淋巴細胞百分比(L%)18%；肝腎功能、凝血功能、血沉、抗結核抗體、風濕系列、C反應蛋白、心肌梗死3項、大小便常規大致正常。既往有左腎切除和乙型肝炎病史，2011年開始服用拉米夫定至今。否認其他基礎疾病。否認鴿子接觸史。入院診斷：中樞神經系統感染(結核性腦膜腦炎？)。

表1 新型隱球菌性腦膜腦炎患者腦脊液檢查結果

2 討 論

2.2 顱內高壓的控制 對于新型隱球菌感染患者，由感染所導致的腦脊液循環障礙，50%以上新型隱球菌腦膜炎患者會發生顱內壓增高，進行性的顱內壓升高是此類患者致殘致死的重要原因，因此，決定隱球菌性腦膜腦炎預后最重要的因素之一是控制腦脊液壓力[9]。處理高顱壓的方法有藥物治療(如糖皮質激素、利尿藥、甘露醇等)，對于腦脊液壓力≥250mmH2O，排除伴肉芽腫和阻塞性腦積水等禁忌證，處理高顱壓的方法包括連續腰穿間斷引流、腰椎置管引流、腦室腹腔分流等方法，其中腰穿間斷引流是最為有效和快速降顱壓的方法[3]。有研究表明，對于隱球菌腦膜炎感染者，在全身應用抗真菌的前提下，腰大池持續腦脊液引流術創傷小，能有效降低顱內壓，避免了大量應用脫水藥導致腎功能損害和水電解質紊亂，同時促進腦脊液循環，防止腦室堵塞而發生嚴重的并發癥，為抗真菌治療贏得時間[10，11]。在該患者進行的3次腰穿腦脊液檢查中，第1次和第3次分別為230mmH2O和120mmH2O，腦脊液壓力未達到引流標準，再加之考慮引流可使患者處于繼發細菌感染的危險，引流可能繼發各種感染，因此，采用靜脈滴注降顱壓藥物治療。

在治療過程中，患者大多時候頭痛嚴重，先后使用了甘露醇、甘油果糖、七葉皂苷鈉、呋塞米脫水降低顱內壓，效果一般。患者多次復查CT未見異常，但可見溝回變淺，分析其主要原因可能是新型隱球菌感染導致腦微血管內皮細胞凋亡和緊密連接開放，破壞了血腦屏障內皮細胞的完整性，進而使得其通透性增加[12]，甘露醇注射液通過提高血漿滲透壓，使組織內的水分進入血管內，降低顱內壓，甘油果糖注射液是高滲制劑，通過高滲透性脫水，能使腦水分含量減少，降低顱內壓，而該患者血腦屏障可能已存在缺陷，甘露醇和甘油果糖可通過血腦屏障，繼續使用效果不明顯甚至用量過大還會加重腦水腫，升高顱內壓，不建議使用。對于七葉皂苷鈉，說明書中明確指出，腎功能不全者禁用，該患者使用不合理。呋塞米通過大量利尿后，血容量減少，通過液體的平衡調節，使組織中的水分進入血液而產生脫水作用，從而降低顱內壓，患者頭痛嚴重時臨時加用呋塞米可緩解，但呋塞米易導致鉀大量丟失，患者既往乙肝病史，易造成肝昏迷，同時，糖皮質激素也容易低血鉀，因此，用藥過程中應密切監護患者腎功能、血鉀濃度。

2.3 糖皮質激素的使用 有研究表明，糖皮質激素早期椎管注射配合全身給藥，可減輕中毒癥狀和抗真菌藥物的不良反應，對降低腦脊液中蛋白含量、減輕腦膜粘連、減少后遺癥，降低病死率有重要作用[13]。另有研究表明，在接受大劑量糖皮質激素治療的患者中，未觀察到明顯獲益，事實上，死亡和病情惡化更多見于使用糖皮質激素的患者，非腎上腺皮質功能減退患者使用糖皮質激素使患者的炎性反應、細胞免疫、體液免疫功能減弱，使原有感染不能得到控制，不利于真菌的殺滅，另一方面，糖皮質激素具有減輕組織的破壞、減少滲出、減輕感染癥狀的作用，掩蓋患者的病情，不利于初始疾病的治療，真菌的有效控制[14]。因此，糖皮質激素用的得當可有效縮短中樞神經系統感染病程，促進疾病的治療轉歸；用的不當，反而加重疾病的進展，在中樞神經系統感染的患者中運用糖皮質激素，注意把握適當時間、合適劑量和合適療程。

該患者治療過程中加用甲潑尼龍琥珀酸鈉后頭痛明顯減輕，但頸項抵抗、頦胸距4橫指，顱高壓癥狀仍然存在，停用激素后患者頭痛反彈同前，再次加用患者頭痛稍減輕。因此，只有在有效、足量抗真菌治療和顱壓控制較好的前提下，同時密切觀察病情變化，使用糖皮質激素預防腦膜粘連才較為安全，該患者感染控制不佳，盲目加用糖皮質激素欠妥。運用甲潑尼龍琥珀酸鈉治療腦水腫，正確的用法是肌內注射或靜脈注射，每4～6h1次，每次40～125mg，甲潑尼龍琥珀酸鈉的生物半衰期為30min，血藥濃度達峰值后下降迅速，該患者采用80mg，1次/d的用法，不能很好地發揮藥效。停藥后患者頭痛反彈同前，激素使用不宜即刻停藥，應逐漸減量，避免突然停用出現各種不同的反應。

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(2016-07-22收稿 2016-09-27修回)

(責任編輯 岳建華)

劉 婧，碩士，臨床藥師。

330001 南昌，武警江西總隊醫院藥劑科

白 玫，E-mail：52016127@qq.com

R519.4；R969.3