右美托咪定與丙泊酚復合氯胺酮用于視網膜母細胞瘤患兒經股動脈穿刺行局部化療的麻醉效果比較

李占軍,劉多輝,安麗娜,董 蘭,譚殿學,楊樹峰

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右美托咪定與丙泊酚復合氯胺酮用于視網膜母細胞瘤患兒經股動脈穿刺行局部化療的麻醉效果比較

李占軍,劉多輝,安麗娜,董 蘭,譚殿學,楊樹峰

目的 評價右美托咪定與丙泊酚單獨復合或聯合復合氯胺酮用于視網膜母細胞瘤(retinoblastoma,RB)患兒經股動脈穿刺行眼動脈局部化療的麻醉效果，比較幾種用藥方法的安全性與可行性。方法 擇期經股動脈穿刺行眼動脈局部化療的RB患兒60例,隨機分為3組(n=20)：D組、P組和DP組。所有患兒入室后靜脈注射阿托品0.02 mg/kg和氯胺酮2.0 mg/kg麻醉誘導，同時D組給予右美托咪定1.0 μg/(kg·h)， P組給予丙泊酚10 mg/(kg·h) ，DP組給予右美托咪定0.5 μg/(kg·h) 復合丙泊酚5 mg/(kg·h) ，分別泵注維持至術畢。記錄患兒入室(T0)、手術開始即刻(T1)、手術后10 min(T2)、化療藥注射即刻(T3)、術畢即刻(T4)、蘇醒即刻(T5)各時間點患兒BIS、NBP、HR、RR和SpO2，記錄各組患兒氯胺酮總用量和阿托品追加次數、手術時間、蘇醒時間、呼吸抑制和術后躁動等不良反應的發生情況。 結果 與T0比較，三組患兒在T2,3,4時BIS值降低(P<0.05)，P組T3,4時NBP降低(P<0.05)。三組HR、RR和SpO2各時間點差異無統計學意義。與D組比較，P組和DP組氯胺酮總用量減少(P<0.05)，追加次數減少(P<0.01)。P組呼吸抑制率明顯高于D組與DP組(P<0.01)。三組手術時間、蘇醒時間及阿托品使用率比較差異無統計學意義。所有患兒均未發生蘇醒期躁動。 結論 在RB患兒經股動脈行眼動脈局部化療的手術中，采用氯胺酮誘導，繼以右美托咪定0.5 μg/(kg·h)與丙泊酚5 mg/(kg·h)聯合泵注維持可產生良好的鎮靜鎮痛效果，且不良反應發生率低，是較適宜的麻醉組合。

右美托咪啶；丙泊酚；氯胺酮；小兒；視網膜母細胞瘤；化療

視網膜母細胞瘤(retinoblastoma,RB)是一種常見的先天性腫瘤，其全身化療的不良反應較大、針對性不強。近年來，經股動脈穿刺行眼動脈局部化療的技術開展漸漸增多，其操作精細，需要絕對制動，但因小兒一般不能耐受股動脈穿刺時的疼痛以及離開家長后的恐慌，不能安靜地配合手術，常需在全身麻醉下進行。丙泊酚與右美托咪定都是臨床常用的鎮靜藥，各有優缺點，在應用過程中還需探討其合適的用法用量。本研究擬評價右美托咪定與丙泊酚單獨復合或聯合復合氯胺酮用于患兒視母細胞瘤介入治療的麻醉效果，探尋此種手術適宜的麻醉用藥方法。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇我院2014-03至2015-01，擬在全身麻醉下經股動脈穿刺行眼動脈局部化療的視網膜母細胞瘤患兒60例，ASA分級Ⅰ或Ⅱ級，性別不限，年齡2～5歲，體重12～31 kg，無藥物過敏史，肝腎功能未見異常，無呼吸道等其他系統疾病史。患兒按就診順序進行編號，采用隨機數字表法，將其分為3組，每組20例，即D組、P組和DP組。

1.2 麻醉方法 患兒入室后靜脈注射阿托品0.02 mg/kg，氯胺酮2.0 mg/kg行麻醉誘導，同時D組給予右美托咪定(批號：13030832，廠商：江蘇恒瑞醫藥股份有限公司)1.0 μg/(kg·h)，P組給予丙泊酚(批號：KV277，廠商：Corden Pharma S.P.A.)10 mg/(kg·h)，DP組給予右美托咪定0.5 μg/(kg·h)復合丙泊酚5 mg/(kg·h)泵注維持至術畢，患兒入睡后行股動脈穿刺進行局部化療。手術全程給予低流量(2 L/min)鼻導管吸氧，術中有體動等麻醉變淺情況時追加氯胺酮0.5 mg/kg, 心率<60次/min時追加阿托品0.01 mg/kg，發生呼吸抑制(SpO2<93%或RR<12次/min)時給予輔助呼吸至完全恢復。

1.3 觀察指標 記錄患兒入室(T0)、氯胺酮給藥后3 min即手術開始即刻(T1)、手術開始后10 min(T2)、化療藥物注射開始(T3)、術畢即停麻醉藥即刻(T4)、蘇醒即刻(T5)各時間點患兒BIS、NBP、HR、RR和SpO2，記錄各組患兒氯胺酮總用量、氯胺酮和阿托品追加次數、手術時間、停藥后蘇醒時間，呼吸抑制和術后躁動等不良反應的發生情況。

2 結 果

三組性別構成比、年齡和體重比較差異無統計學意義(P>0.05，表1)。與T0時比較，三組T2,3,4時BIS值降低(P<0.05)，P組T3,4時NBP降低(P<0.05)，D組與DP組各時間點NBP和變化無統計學意義。三組HR、RR、SpO2各時間點差異無統計學意義(P>0.05，表2)。三組手術時間、停藥后蘇醒時間、阿托品使用率比較差異無統計學意義(P>0.05)。所有患兒均未發生蘇醒期躁動。與D組比較，DP組和P組氯胺酮總用量減少(P<0.05)，氯胺酮追加率降低(P<0.01)。與P組比較，D組與DP組呼吸抑制發生率降低(P<0.01，表3)。

表1 視網膜母細胞瘤三組患兒一般資料各指標的比較 (n=20；

表2 視網膜母細胞瘤三組患兒NBP、HR、SpO2和BIS值的比較 (n=20；

續表

注：與T0時比較，①P<0.05

表3 視網膜母細胞瘤三組患兒氯胺酮和阿托品用藥情況、手術時間、停藥后蘇醒時間及不良反應發生情況的比較 (n=20；

注：與D組比較，①P<0.05，② P<0.01；與P組比較，③P<0.01

3 討 論

丙泊酚是臨床最常用的靜脈全麻藥，但因其有劑量依賴性的呼吸循環抑制而限制了其應用。右美托咪定是一種高選擇性α2-腎上腺素受體激動藥，與其他鎮靜鎮痛藥相比，右美托咪定對呼吸的抑制最小[1]，且在蘇醒期無躁動發生[2]，但因其鎮靜較淺，不能很好的抑制手術刺激，使其應用也有一定的限制。氯胺酮是唯一具有鎮痛作用的靜脈全麻藥，且小劑量的氯胺酮具有良好的鎮痛作用[3]，因此本研究中選擇了此三種常用藥的常用劑量相應配伍進行觀察。

本研究中，首先以氯胺酮和阿托品靜脈誘導，同時以不同的麻醉藥配伍進行輸注維持，發現P組T3,4時點NBP降低，說明丙泊酚有一定的劑量依賴性循環抑制作用。各組患兒心率在誘導后均一過性升高，這與氯胺酮和阿托品的作用直接有關，5min后心率逐漸恢復并相對穩定于入室水平，說明此三種方法對心率的影響都沒有臨床意義。

以往的研究中，氯胺酮與右美托咪定復合用于小兒椎管內麻醉時的鎮靜有明顯的優勢[4]，氯胺酮誘導繼以右美托咪定1.0μg/(kg·h)維持即可滿足小兒微創手術的操作[5]，而本研究中，D組7例、P組和DP均有1例患兒在術中需額外追加氯胺酮才能完成手術，且所有需要追加氯胺酮者均發生于遠心端操作中需追加造影劑時，說明右美托咪定1.0μg/(kg·h)的維持量不能很好的抑制造影劑的直接刺激，可能是因眼動脈較細、導管及造影劑的局部刺激較強而導致。P組中有6例患兒發生呼吸抑制，說明丙泊酚對呼吸的抑制作用是劑量依賴性的。三組患兒停藥后蘇醒時間無差異，可能因手術時間較短，右美托咪定與丙泊酚的用藥總量不大，對患兒蘇醒沒有產生明顯的影響。

綜上所述，患兒在經股動脈穿刺行眼動脈局部化療過程中，采用氯胺酮誘導繼以右美托咪定0.5μg/(kg·h)聯合丙泊酚5mg/(kg·h)維持可產生良好的鎮靜鎮痛效果，且不良反應小，是較適宜的麻醉組合。

[1]HosokawaK,ShimeN,KatoY, et al.Dexmedetomidinesedationinchildrenaftercardiacsurgeru[J].PediatrCritCareMed, 2010,11(1):39-43.

[2]PhanH，NahataMC．Clinicalusesofdexmedetomidineinpediatricpatients[J]．PediatrDrugs，2008，10(1)：49-69．

[3]VereeckeHE,StruysMM,MortierEP.Acomparisonofbis-pectralindexandARX-derivedauditoryevokedpotentialindexinmeasuringtheclinicalinteractionbetweenketamineandpropofolanaesthesia[J].Anaesthesia,2003,58(10):957-961.

[4]McVeyJD,TobiasJD.Dexmedetomidineandketamineforsedationduringspinalanesthesiainchildren[J].JClinAnesth, 2010,22(7):538-545.

[5] 李占軍，韓曙君，董 蘭，等.不同劑量右美托咪定復合氯胺酮用于患兒室間隔缺損封堵術的麻醉效果[J].中華麻醉學雜志，2014，34(4)：402-404.

(2016-01-16收稿 2016-05-20修回)

(責任編輯 梁秋野)

Effects of dexmedetomidine and propofol used alone or combined with ketamine in local chemotherapy through ophthalmic artery of retinoblastoma in pediatric patients

LI Zhanjun, LIU Duohui, AN Lina, DONG Lan , TAN Dianxue, and YANG Shufeng. Department of Anesthesiology, General Hospital of Chinese People’s Armed Police Force, Beijing 100039,China

Objective To evaluate the clinical value of dexmedetomidine and propofol used separately or in combination with ketamine in local chemotherapy through ophthalmic artery of retinoblastoma in pediatric patients. Methods 60 children with retinoblastoma were randomly divided into three groups: group D, group P and group DP. Subjects in each group were given atropine 0.02 mg/kg and ketamine 2.0 mg/kg as induced anesthesia. The dose of each anesthetic was maintainted at the same time. Femoral artery puncture began soon after the children fell asleep. BIS, BP, HR, RR and SpO2of these patients were recorded at different time points. The total amount of ketamine, cases who needed additional ketamine and atropine，the operation time and awakening time were recorded as well. Also, the incidence of adverse events such as respiratory depression and postoperative agitation was observed. Results Compared to T0, BIS decreased from T2to T4in these groups, while NBP was reduced from T3to T4in group P. There was no significant difference of HR, RR and SpO2between these three groups at each time point. Compared to group D, the total amount and additional injection of ketamine was significantly reduced in group P and DP (P<0.05 orP<0.01). There were far more respiratory depression events in group P than in the other two groups. There was no significant difference in postoperative recovery status between these groups. Conclusions During local chemotherapy through ophthalmic artery in pediatric patients of RB, ketamine, when combined with dexmedetomidine andmaintained at the dose of 0.5 μg/(kg·h) or with propofol maintained at the dose of 5 mg/(kg·h), can produce effective sedation and analgesia with few adverse reactions. This should be a suitable combination of anesthesia in operations of this kind.

dexmedetomidine; propofol; ketamine; child; retinblastoma;, chemotherapy

李占軍,碩士，主治醫師。

100039 北京，武警總醫院麻醉科

董 蘭，E-mail：dlchina2000@126.com

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