右美托咪定鞘內注射對老年患者硬膜外麻醉效果及術后認知功能的影響

姜景衛 魯華榮 毛桂琴 何利方 毛晨俊

(江山市人民醫院麻醉科，浙江 江山 324100)

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右美托咪定鞘內注射對老年患者硬膜外麻醉效果及術后認知功能的影響

姜景衛 魯華榮 毛桂琴 何利方 毛晨俊

(江山市人民醫院麻醉科，浙江 江山 324100)

目的 探討右美托咪定鞘內注射對老年患者硬膜外麻醉效果及術后認知功能的影響。方法 將60例擇期老年手術患者隨機分為右美托咪定組(D組)和對照組(C組)，每組30例，采用腰硬聯合麻醉包于L3、L4間隙行硬膜外穿刺，針內針法行鞘內注射，D組注射右美托咪定12 μg，C組注射等容量的生理鹽水，然后頭向硬膜外腔置管3.5 ml，平臥后先注入2%利多卡因3 ml，5 min后無全脊麻癥狀后再注入0.75%羅哌卡因12 ml，記錄麻醉前(T0)、注入羅哌卡因后5 min(T1)、10 min(T2)、20 min(T3)、30 min(T4)、60 min(T5)的平均血壓(MBP)、心率(HR)、血氧脈搏飽和度(SpO2)、腦電雙頻指數(BIS)；觀察兩組感覺和運動阻滯的起效時間及持續時間，最高阻滯平面、達到最高阻滯平面所需時間以及并發癥發生情況；分別于術前1 d(D0)、術后1 d(D1)、3 d(D2)、7 d(D3)對患者進行簡易精神狀態量表(MMSE)評分。結果 與C組相比，D組硬膜外麻醉感覺阻滯起效時間縮短，感覺及運動持續時間延長；D組達到最高阻滯平面高且所需時間短(P<0.05)。與T0及C組相比，D組HR、BIS在T1～T5各時間點均降低(P<0.05)。與D0時及D組比較，C組在D1，D2時MMSE評分降低(P<0.05)。結論 右美托咪定鞘內注射能縮短硬膜外麻醉感覺阻滯起效時間，延長感覺及運動持續時間，并能改善老年患者術后認知功能。

右美托咪定；脊髓注射；硬膜外麻醉；術后并發癥；記憶障礙

右美托咪定(Dex)作為一種新型高效的α2腎上腺素受體激動劑，具有鎮靜、催眠、鎮痛作用，還有抑制交感神經活性等效應，并且對呼吸和循環系統的影響很小，已廣泛用于臨床〔1,2〕。有研究表明，Dex鞘內注射能增強脊麻效果〔3〕；另有研究表明，Dex靜脈輸注能改善老年全麻患者的術后認知功能〔4〕。本研究通過觀察鞘內注射Dex對老年患者硬膜外麻醉效果及術后認知功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇江山市人民醫院2012年9月至2013年12月擇期老年手術患者60例，男26例，女34例，年齡60～75歲，體重41～72 kg，美國麻醉協會(ASA)Ⅰ或Ⅱ級，根據隨機數字表法隨機分為Dex組(D組)和對照組(C組)，每組30例。排除標準：有椎管內麻醉禁忌者，麻醉效果欠佳，酰胺類局麻藥過敏，有明顯的呼吸系統、循環系統和神經系統等病史者，2年內服用精神類藥物者；有明顯的視覺及聽覺障礙者，簡易精神狀態量表(MMSE)<17分者，有明顯語言及記憶障礙者，不能配合完成認知功能測試者，手術時間>3 h者等。手術種類包括：脛骨手術，股骨手術，斜疝手術，跟骨手術及大隱靜脈手術等。本研究通過本院倫理委員會批準，并與患者簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組患者均未用術前藥，進入手術室，常規Datex-Ohmeda S/5監護儀監測平均血壓(MBP)、心率(HR)、心電圖(ECG)及血氧脈搏飽和度(SpO2)等，Model A-2000TM腦電雙頻指數(BIS)監測儀監測BIS。鼻導管給氧2～4 L/min，開放上肢外周靜脈補液，預輸乳酸林格液500 ml后，采用側臥位，選點L3、L4，直入法行硬膜外腔穿刺，成功后采用針內針法行鞘內注射，D組以每5秒0.1 ml的速度注射含右美托咪定(批號：12100734，江蘇恒瑞醫藥股份有限公司)12 μg的生理鹽水3ml，C組注射等容量的生理鹽水，然后頭向行硬膜外腔置管3.5 cm，平臥后先注入2%鹽酸利多卡因3 ml，5 min后無全脊麻癥狀后再注入0.75%鹽酸羅哌卡因(批號：LACB，AstraZeneca公司，Sweden)12 ml，麻醉操作由經驗豐富的麻醉醫師完成。

1.3 觀察指標 記錄麻醉前(T0)、注羅哌卡因藥后5 min(T1)、10 min(T2)、20 min(T3)、30 min(T4)、60 min(T5)的MBP、HR、SpO2、BIS。HR<50次/min，給予阿托品0.25 mg靜注，MBP<20%基礎血壓，給予6～10 mg麻黃堿靜注。術中從注入羅哌卡因后每5 min測定感覺及運動阻滯情況，術后每30 min測定感覺及運動阻滯情況，效果測定由另一名不清楚分組情況的麻醉醫師完成。(1)感覺阻滯評定：采用針刺法測定感覺阻滯平面，記錄起效時間(注藥后至感覺平面達T10的時間)、持續時間(感覺平面首次達T10至該平面恢復正常感覺的時間)、最高平面及達最高平面的時間。(2)運動阻滯評定：采用改良Bromage運動評分(0分：髖、膝和髁關節均能運動；1分：髖關節不能運動，膝和髁關節均能運動；2分：髖和膝關節不能運動，髁關節均能運動；3分：髖、膝和髁關節均不能運動)。記錄運動阻滯起效時間(注藥后至Bromage運動評分為1分的時間)、持續時間(從Bromage運動評分為1分到運動恢復到Bromage運動評分為0分的時間)。(3)認知功能評定：MMSE評分內容包括：①定向力：時間定向力(5分)和地點定向力(5分)；②記憶力：即刻記憶力(3分)和延遲記憶力(3分)；③語言能力：命名(2分)、復述(1分)和書寫(1分)；④執行能力(5分)；⑤計算力(5分)；共30分。由另一名不清楚分組情況的醫生分別于術前1 d(D0)、術后1 d(D1)、術后3 d(D2)、術后7 d(D3)對患者進行MMSE評分。術后評分與術前評分比較≥2個標準差時即發生術后認知功能障礙(POCD)。

1.4 統計學方法 采用SPSS16.0統計軟件進行χ2及t檢驗。

2 結 果

2.1 一般臨床資料比較 兩組年齡、性別、體質量、體重指數(BMI)及手術時間比較無統計學意義(P>0.05)，見表1，兩組麻醉效果為優，由于手術時間均小于3 h，硬膜外均未追加局麻藥，麻醉方法具有可比性。

表1 兩組一般情況比較

2.2 血流動力學、BIS及不良反應比較 兩組MBP在T1～T5比T0時有所下降，D組下降明顯，但組內及組間比較無統計學差異(P>0.05)；兩組SpO2在T0～T5各時間點變化無統計學意義(P>0.05)，D組HR、BIS在T1～T5各時間點比T0時及C組均降低(P<0.05)，見表2。兩組均未出現惡心、嘔吐、呼吸抑制等并發癥。

2.3 兩組麻醉效果比較 與C組相比，D組硬膜外麻醉感覺阻滯起效時間縮短，感覺及運動持續時間延長，D組更快達到最高平面且達到的平面高(P<0.05)，見表3。

表2 兩組血流動力學及BIS比較

與同組T0點比較及與C組同時點比較：1)P<0.05

表3 兩組麻醉效果比較

2.4 兩組MMSE評分比較 與D0時及D組比較，C組D1，D2時MMSE評分明顯降低(P<0.05)，見表4。與術前相比，C組發生POCD 8例(26.67%)，D組發生POCD 1例(3.33%)，兩組差異顯著者(χ2=4.71，P=0.03)。

表4 兩組MMSE評分比較，分,n=30)

與D0比較:1)P<0.05；與C組比較:2)P<0.05

3 討 論

Dex用藥途徑不同對麻醉效果影響也不同，Coskuner等〔5〕報道的靜脈輸注Dex可延長布比卡因硬膜外阻滯感覺恢復時間，但感覺起效時間沒有縮短。Salgado等〔6〕報道羅哌卡因混合Dex硬膜外麻醉具有明顯協同作用，Dex不影響羅哌卡因麻醉起效時間，但可延長其感覺和運動阻滯持續時間并推遲硬膜外鎮痛給藥時間。Kanazi等〔7〕報道布比卡因12 mg混合Dex 3 μg與布比卡因12 mg比較，腰麻中感覺阻滯起效時間縮短，感覺和運動消退時間明顯延長。本研究顯示鞘內注射Dex使硬膜外麻醉感覺阻滯起效時間縮短，感覺和運動持續時間延長，更快達到最高平面且達到的平面高。可能原因是鞘內注射Dex，直接作用中樞神經系統，提高中樞的α2腎上腺素受體周圍的藥物濃度，通過與突觸前C神經纖維和突觸后脊髓背角神經元受體結合，從而抑制突觸前神經遞質的釋放和使背角神經元超極化〔8〕，去甲腎上腺素的釋放受到抑制，疼痛信號的傳導從而被阻斷〔9〕，與局麻藥阻斷Na+內流引起的阻滯效應發揮協同作用，因而很快增強麻醉效果。而Dex靜脈注射要通過血腦屏障進入中樞神經系統需要一定的時間，藥物的再分布影響藥物的作用，因而對局麻藥麻醉的起效時間影響不大。本研究感覺阻滯起效時間C組比鄭紅等〔10〕報道短〔(9.2±1.7)min和(9.8±1.8)min〕，可能的原因有本研究腰穿針刺破硬脊膜，局麻藥可能通過此孔直接進入蛛網膜下腔；另一原因是本研究對象是老年患者，隨年齡的增加，中樞和外周神經系統的結構、功能發生改變，神經纖維數量和密度減少，細胞骨架蛋白表達降低及軸突運輸能力下降致軸突萎縮和退化，使神經對局麻藥的敏感性增加，局麻藥對神經阻滯的效應明顯增強。

Dex靜脈注射起效時間快，分布半衰期約為6 min，消除半衰期約為2 h〔11〕。Coskuner等〔5〕報道靜脈輸注Dex術中BIS低于對照組，不良反應較少，本研究與之相似，只是用藥的途徑不同。本研究鞘內注射Dex，可以通過腦脊液循環進入大腦中樞，通過激動中樞神經系統α2受體最為密集的腦干藍斑區(負責調節睡眠和覺醒)，產生并保持自然非動眼睡眠狀態〔12〕，達到鎮靜作用，同時通過激動突觸后膜α2受體，使交感神經緊張度降低，產生抗焦慮作用，因而出現用藥后心率下降及BIS值的降低。兩組均未出現惡心、嘔吐、呼吸抑制等并發癥。

POCD是指患者在麻醉及術后出現的中樞神經系統異常現象，表現為精神錯亂、焦慮和人格改變以及記憶受損，是老年患者術后常見的并發癥〔13〕。有研究表明，超過41%以上的老年患者在術后會發生認知功能障礙的情況〔14〕。老年患者POCD發生的原因仍不清楚，但研究顯示該病的發生可能與患者的年齡、疾病史、手術、麻醉和鎮靜等因素有關〔15〕。最近有人提出了炎癥反應學說，推測炎癥可能是引起POCD的原因之一，他們認為手術、麻醉等因素可引起機體產生大量的炎癥因子如腫瘤壞死因子(TNF)、白細胞介素(IL)-1、IL-6等，炎癥因子通過血腦屏障，使細胞膜通透性增加，引起細胞水腫，干擾神經系統，影響突觸連接的功能，同時這些炎癥因子可激活中樞神經系統中的小膠質細胞，分泌炎癥細胞因子、活性氧、趨化因子、興奮性類毒素及神經毒素，加重炎癥反應，抑制海馬區的神經細胞的功能，產生認知功能障礙。有研究表明靜脈注射Dex對患者術后認知功能有保護作用〔16〕。Kawasaki等〔17〕研究證實在人體外培養全血細胞實驗中，Dex能抑制脂多糖誘導的促炎因子的產生；Peng等〔18〕研究表明Dex能抑制體外小膠質細胞的激活及炎癥因子的釋放。有研究表明POCD的發病高峰一般出現在術后1～3 d〔19〕，因此本研究于術后1、3、7d進行認知能的評價。本研究通過鞘內注射Dex直接抑制中樞的小膠質細胞，減少炎癥因子的釋放，結果顯示MMSE評分于術后1、3 d下降不明顯，POCD發生率降低。

綜上，Dex鞘內注射能縮短硬膜外麻醉感覺阻滯起效時間，延長感覺及運動持續時間，并能改善老年患者術后認知功能。

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〔2015-05-04修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢園)

浙江省醫學會臨床科研基金項目(No.2012ZYC-A93)

姜景衛(1974-)，男，副主任醫師，碩士，主要從事臨床麻醉研究。

R614.4

A

1005-9202(2016)22-5661-04；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.22.077