PNF技術在解剖止點中點單束重建前交叉韌帶術后康復中的應用

李龍杰 張 磊 張為民 馬世云 蘇 航 馬成海 吳金紅

(滄州市中心醫院骨二科，河北 滄州 061001)

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·外科與麻醉·

PNF技術在解剖止點中點單束重建前交叉韌帶術后康復中的應用

李龍杰 張 磊 張為民 馬世云 蘇 航 馬成海1吳金紅1

(滄州市中心醫院骨二科，河北 滄州 061001)

目的 探討關節鏡下解剖止點中點單束重建前交叉韌帶(ACL)術后神經肌肉本體促進(PNF)技術對本體感覺訓練的近期效果。方法 選取陳舊性ACL斷裂病例33例，所有病例進行脛骨、股骨獨立隧道解剖止點中點單束重建，應用PNF技術進行術后本體感覺訓練。應用Lachman、軸移實驗及KT-1000對膝關節穩定性進行評估，應用 IKDC、Lysholm膝關節評分評價膝關節功能。結果 平均隨訪16.6個月(13～24個月)。所有病例無感染發生，均為Ⅰ期愈合，無神經血管損傷及深靜脈血栓等并發癥發生。重建術后1年與術前結果對比，Lachman試驗、軸移試驗、KT-1000檢查、IKDC膝關節功能評分、Lysholm膝關節評分均有統計學差異(P<0.05)。結論 脛骨、股骨獨立隧道解剖止點中點單束ACL重建術后利用PNF技術進行本體感覺訓練可恢復膝關節穩定性，近期療效良好。

前交叉韌帶損傷；本體感覺；神經肌肉本體促進

目前，應用關節鏡技術對前交叉韌帶(ACL)重建已經取得了良好的臨床效果，但是仍有一些不盡滿意的病例〔1〕。準確的單束重建是恢復膝關節生物力學的良好方法，積極正確的術后功能鍛煉尤其是強化本體感覺訓練對術后功能恢復起著重要作用。本研究選自我院2012年9月至2015年10月33例陳舊性ACL損傷病例，所有病例應用脛骨、股骨獨立隧道、解剖止點中點單束重建ACL，術后應用術后神經肌肉本體促進(PNF)技術進行本體感覺訓練，并對全部患者進行了1年以上隨訪。

1 對象與方法

1.1 一般資料 準入標準：①單純ACL損傷；②半月板部分切除病例(<1/3)；③軟骨損傷為OutbridgeⅠ、Ⅱ級；④單側膝損傷。排除標準：①有膝關節創傷史或手術史；②膝關節多發韌帶損傷；③行半月板縫合或全部切除術；④膝關節軟骨損傷嚴重。最終獲得完整隨訪病例33例，其中男17例，女16例，年齡21～48歲，平均34歲，隨訪時間13～24個月，平均16.6個月。

1.2 手術方法 腰硬聯合麻醉。取腱：自體半腱股薄肌腱折成4股，近端Endobutton套圈，遠端鞭式縫合備用。股骨隧道：屈膝90°，確定髁間窩頂點和外側壁關節軟骨最低點連線中點為股骨隧道內口。脛骨骨道：內口位于止點殘端中心，外口位于于脛骨結節髕韌帶內側；導針置入，用小直徑鉆頭鉆隧道，然后增加鉆頭直徑，確定導針貼緊隧道前內壁。導入移植物；脛骨端用界面可吸收螺釘固定〔2〕。

1.3 術后處理

1.3.1 肌力訓練 (1)股四頭肌肌力訓練：采用股四頭肌等長收縮、直腿抬高等方法訓練，每次訓練20～30 min，每日2～3次。(2)腘繩肌肌力訓練：第6周開始，快速屈曲膝關節后緩慢伸直膝關節，每日3～4組，每組20～30次。(3)下肢閉鏈(CKC)運動：軀干前傾30°，雙膝關節屈曲60°(10～15 s)，于患側和健側之間緩慢移動重心。術后第6周開始，每日3組，每組10次。

1.3.2 關節活動范圍(ROM)訓練 術后前3 w患膝屈曲不超過90°，術后第4～8周不超過120°，第9周后逐漸增加至正常。

1.3.3 本體感覺訓練 術后第3周開始應用PNF技術進行本體感覺訓練，具體措施參照郝永紅等〔3〕方法。

1.3.4 膝關節負重及運動 術后3 w不完全負重，2個月完全負重。3個月后慢跑鍛煉，1年后如果患側下肢肌力、本體感覺和靈活度已經恢復，可參加體育運動。

1.4 臨床隨訪療效評價指標 主觀指標：①國際膝關節評分委員會(IKDC)膝關節功能評分表；②Lysholm評分。客觀指標：①KT-1000；②Lachman試驗；③軸移試驗。

1.5 統計學方法 應用SPSS11.0統計軟件，計數資料采用Wilcoxon檢驗，計量資料組間比較采用配對t檢驗。

2 結 果

2.1 預后情況 所有病例無關節內外感染，切口Ⅰ期愈合，無下肢深靜脈血栓和神經血管損傷等并發癥的發生。術后患者平均隨訪16.6個月(13～24個月)。術后膝關節活動范圍 伸膝0°～-5°，平均-1.5°；屈膝110°～145°，平均118.2°。

2.2 客觀指標 重建術后1年隨訪結果：術前Lachman試驗Ⅰ度陽性4例、Ⅱ度24例、Ⅲ度5例；術后Lachman試驗陰性30例，Ⅰ度3例，術前術后二者有統計學差異(Z=-5.36，P=0.00)。軸移試驗術前Ⅰ度陽性15例，Ⅱ度18例；術后陰性30例，Ⅰ度3例，二者有統計學差異(Z=-5.21，P=0.00)。KT-1000：雙膝前向松弛度差值(屈膝25°、134N)與術前相比有統計學差異(P<0.05)；雙側膝關節前向松弛度差值(屈膝70°、134N)與術前比較有統計學差異(P<0.05)。

2.3 主觀指標 見表1。術后1年隨訪結果：IKDC膝關節功能評分與術前比較有統計學差異(P<0.05)，Lysholm膝關節評分與術前比較有統計學差異(P<0.05)。

表1 患者術前、術后膝關節檢查及評分比較±s,n=33)

3 討 論

目前對ACL損傷行膝關節鏡重建術已成為臨床重要的治療手段，但仍有一些不滿意病例。ACL損傷手術重建后存在的功能性關節不穩已經成為研究的重點。研究顯示雙束重建并不具有明顯優勢〔4,5〕，前交叉單束重建術是提高膝關節穩定性的重要方法。ACL斷裂后膝關節前向不穩定與本體感覺的損傷有關。本體感覺在關節運動過程中可以感受關節位置和運動狀態的信息，在肌肉張力和肌肉收縮控制平衡過程中起著重要作用。ACL斷裂后一方面引起患側膝關節的前向不穩定的力學方面改變，另一方面關節神經肌肉控制機制也受到嚴重損壞。所以ACL損傷后膝關節前向穩定性重建，一方面應該包括膝關節力學穩定的重建，另一方面還應包括本體感覺參與的神經肌肉反饋機制的重建。

單束重建ACL手術中，準確隧道位置的建立是膝關節正常生物力學恢復的關鍵技術〔2〕。近來一些研究〔1〕也表明位于解剖止點中心的單束重建能更好地恢復脛骨前移和旋轉穩定性。ACL重建術后康復是手術的延續，合理地在常規康復治療基礎上輔以本體感覺強化訓練最大限度恢復術后膝關節的功能和本體感覺，已經予以重視〔6〕。

關節的本體感覺包括運動覺和位置覺，ACL損傷后膝關節本體感覺減弱，直接影響膝關節的肌肉反射活動，從而導致膝關節韌帶重建術后的不穩。術后膝關節整體功能恢復中，本體感覺起了很重要的角色。正確的功能康復鍛煉，是本體感覺和功能恢復的關鍵，近來對本體感覺〔3〕功能的恢復鍛煉已成為研究的熱點。通過對運動覺、姿勢覺的刺激，增強神經肌肉活動反應能力是PNF訓練的重點〔7〕。本研究表明應用PNF技術進行本體感覺訓練能有利于ACL重建患者膝關節功能的恢復。

1 Steiner ME,Murray MM,Rodeo SA.Strategies to improve anterior cruciate ligament healing and graft placement〔J〕.Am J Sports Med,2008;36(1):176-89.

2 張 磊，陳百成，田 文，等.關節鏡下解剖止點中點單束重建前交叉韌帶的近期療效〔J〕.中國修復重建外科雜志,2013;27(10):1167-70.

3 郝永紅，劉宏麗，孫鴻安.本體感覺強化訓練在前交叉韌帶重建術后康復中的應用〔J〕.中華物理醫學與康復雜志,2013;35(5):398-9.

4 張 輝，馮 華，洪 雷，等.導航輔助前十字韌帶單束與雙束重建的比較研究〔J〕.中華骨科雜志,2012;32(6):557-64.

5 陳 明，董啟榕，徐 煒，等.單束與雙束解剖重建前交叉韌帶臨床療效的薈萃分析〔J〕.中華外科雜志,2010;48(17):1332-6.

6 郝永紅，周 軍.本體感覺強化訓練對前交叉韌帶重建患者術后膝關節功能的影響〔J〕.中華物理醫學與康復雜志,2012;34(5):288-9.

7 李榮祝，呂亞南，陳 楓，等.PNF技術研究現狀與展望〔J〕.中國臨床新醫學,2011;4(4):371-3.

〔2015-10-11修回〕

(編輯 袁左鳴)

張 磊(1979-)，男，副主任醫師，主要從事運動醫學研究。

李龍杰(1985-)，男，主治醫師，主要從事人工關節，運動醫學研究。

R68

A

1005-9202(2016)22-5660-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.22.076

1 青縣人民醫院