外源性抑郁癥形成模型探討

王 駿　左小云　戴益信

1.江西省吉安市第三人民醫院心理科，江西吉安 343000；2.井岡山大學心理健康教育與咨詢中心，江西吉安 343000

外源性抑郁癥形成模型探討

王 駿1左小云1戴益信2

1.江西省吉安市第三人民醫院心理科，江西吉安 343000；2.井岡山大學心理健康教育與咨詢中心，江西吉安 343000

外源性抑郁癥形成模型的研究，主要討論造成心理壓力的各種不良條件對抑郁易感個體的作用，它們相互之間的關聯、發展，最終導致抑郁癥的形成過程。此外，本研究還探討了形成過程中的部分生物器質變化，與焦慮神經癥的共病關系。心理學研究抑郁個體的心理發展狀態，精神醫療研究抑郁癥患者的癥狀與治療，本文處于兩個學科領域的不同思維交界處：從心理學的角度探討壓力應激導致抑郁癥的發展過程，為抑郁癥的治療拓寬一部分治療思路。

外源性抑郁；形成模型；應激；抑郁易感人格；無望感

抑郁癥是常見的精神疾病，對患者、患者家庭，社會帶來巨大的危害。形成抑郁癥的原因復雜廣泛，心理學和醫學各自都有大量的研究成果，但少有探討兩個領域之間的關聯重疊和交互發展。本文以中國傳統文化為背景，對較為單純的外界壓力刺激反應，從輕到重呈時間線性發展的這部分抑郁群體，其癥狀的形成過程做探討，以及探討與焦慮神經癥的共病形成。研究范圍排除：適應障礙的抑郁狀態；糖尿病、心血管、甲狀腺等生物疾病導致的抑郁狀態；以及家族遺傳形成的抑郁癥。抑郁癥屬于心境障礙的分支，精神醫療對其分類多種，與心理學存在一定的學術差異。考慮文字描述的簡便性，暫時籠統的采用“外源性抑郁癥[1]”這個詞。外源性抑郁癥是指由外部不良生活環境引發的抑郁癥，是對挫折、生活中的不幸事件、工作和學習的壓力等精神刺激事件反應的結果[1]。外源和內源沒有嚴格的區別界限，外源性抑郁癥也含有一定的內源生物成分，應激后兩者相輔相成的發生變化。

1　外源性抑郁癥形成的影響因素

綜合以往研究，可發現影響外源性抑郁癥形成的影響因素主要有：（1）應激事件，不良的人際關系、文化；（2）抑郁易感人格；（3）神經癥人格；（4）焦慮癥；（5）不良的工作學習環境；（6）社會力量支持的缺失；（7）無望感。另外，這些因素也會互相影響，并且在消極情緒與不良認知的作用下累積交互，最終推動外源性抑郁癥的形成。

1.1應激事件、不良的人際關系、文化

應激事件一般指意外、突發性的各種天災人禍，可以作為相關因素影響精神障礙的發生、發展。如神經癥、心理生理障礙，甚至精神分裂[2]。

個體在應激的時候會產生不良認知。Beck認為，抑郁認知易感性表現為一部分不良的思維觀念，這些思維觀念來自童年早期。當個體遭遇相應生活逆境（應激）時，這些觀念容易被激發：對自我和外界的認識過于僵化；對自我和外界的完美主義的標準；過分要求別人肯定、贊揚，對別人過多的依賴等[3]。

Fischer和Riedesser指出：個體在應激后產生的“創傷模式”，可以造成許多認知上的扭曲、身體上的錯誤感受，并且擴散到其他的精神障礙，比如泛化的焦慮等[4]。

G Katharina等對幼年經歷過創傷事件的成年小鼠進行研究，研究顯示，在經歷創傷事件之后，小鼠行為發生了顯著的異常，并且出現類似抑郁癥的行為。這些行為異常能通過精子傳遞到小鼠的下一代，盡管這些后代并沒有親身經歷任何創傷事件[5]。

不良的人際關系主要體現在家庭親情、社會關系等。從嬰幼兒時期形成的依戀關系、父母角色與行為等人際關系，對抑郁易感性的起源有重大影響[6]。社會關系主要體現在學校和職場。

不良的文化主要指對生活質量的負面影響較大、長期傳承的家庭與社會文化，這些文化以生活方式的形式存在。以功利主義、實用主義、消費取向和世俗化為特征的現代生活方式，與神經癥和心身疾病有關；強大而僵化的傳統社會支持系統本身可成為應激源[2]。中國典型的不良文化在孝道文化、香火傳承文化、婆媳文化、教育文化、職場競爭文化等方面都有明顯表現。以及中國人的好面子文化，在意外界的評價，寧可自身受苦都要保留臉面，委屈自己以換取大局的和諧，不面對自己的真實情感，傾向做表面文章，生活非常沉重，長期隱藏內心得不到發泄的抑郁情緒等[7]。

Caplan認為，一般情況下，個體與環境之間存在動態平衡，當面臨生活逆遇或不能應對解決問題時，會產生緊張、焦慮、抑郁、悲觀失望等情緒，導致心理失衡[2]。Beck認為，抑郁的出現來自個體對事物的不良認知。這些認知觀念有絕對化、自動化、契約性、反射的特性[3]。應激事件、不良的人際關系，能引起認知上的歪曲；家庭、社會的不良文化也是不良認知的一部分。從這個角度看，消極情緒與不良認知，從應激事件、不良人際關系和文化中產生，然后作用于上述提到的各類影響因素，導致各類因素累積交互，推動各因素的變化。

1.2抑郁易感人格

抑郁易感人格是指一種穩定的人格特征：在外界壓力交互作用下，個體更易于抑郁情緒持續增長、更易于罹患抑郁癥[8]。易感人格的形成有生物和性格兩方面的原因。抑郁癥的初始化生物因素的發展變化是未知的。目前的線索有：腦電圖方面，發現具有典型中國易感個體的大腦左前額神經活動性較差，對目標的察覺與確認困難[8]。在遺傳基因方面，DNA序列中10號染色體上發現兩個抑郁癥相關部位，其功能異常會導致能量代謝功能紊亂，引起患者疲勞，缺失活力[9]。性格方面的完美主義、敏感、對自我的關注度過高，好勝，防御過多，對外界封閉，委曲退讓，求全服從等特點，敏感好勝和封閉防御對抑郁的影響最大[8]。缺乏自立，自尊，自強的人容易沉溺在自驗負面預言的狀態，傾向把小挫折災難化。從而放棄努力或降低目標，這種狀態又加強自我懷疑，加強自我預言，惡性循環，當不斷放棄、歸因自我、對自己不滿時候，個體感到抑郁和挫敗[10]。Teasdale認為，消極情緒容易誘發易感群體產生不良認知，從而對結果和未來做出消極的解釋[11]。神經癥人格的群體也是抑郁癥的高發群體，應該也劃歸入抑郁易感群體。

1.3神經癥人格

又稱為神經質人格，該理念是森田正馬提出，概括為情緒不穩定性，比普通群體更加的容易焦慮、憂郁、憤怒、傷心、緊張，對微小的痛苦和異常表現也能引起注意[12]。許多研究證明，神經質人格個體是發生抑郁的高危人群[13-16]。從這個角度看，可能神經癥人格含有抑郁的成分特質，或是抑郁易感人格里面含有神經癥的成分。至于最終形成的是抑郁癥，或是焦慮、強迫、疑病等神經癥，或者其他心理疾病，形成的重要因素之一，可能是取決于個體的不同易感成分含量的多少，決定最終一種或多種外顯癥狀的共病呈現。

1.4焦慮癥[17]

焦慮癥是一種以焦慮狀態為主的神經癥。主要表現為：無明確客觀對象的緊張擔心、坐立不安、植物神經癥狀。焦慮嚴重程度與客觀事實或處境明顯不符，或持續時間過長。

1.5不良的工作學習環境

指壓力刺激較大的生活環境，勞動負荷相對較大，人與人之間缺乏良好的交流互動，讓人感到壓抑封閉和疲累，累積的消極情緒難以宣泄。這種生活環境有體現在職業場所，也有體現在家庭、學校。有的企業的管理極其苛刻，要求員工長期超負荷加班，不讓員工之間交流，甚至保安經常毆打員工；有的企業特有的加班文化，提倡加班，讓員工主動超負荷工作；激烈的職場競爭，也讓員工之間相互封閉，缺乏交流。

有的家庭對孩子的教育管理嚴厲苛刻，鼓勵逼迫孩子做“人上人”，讓孩子處于長期的疲累學習當中，并且，以“容易被壞孩子帶壞，耽誤學習”為理由，限制孩子和同齡人出去玩耍，讓孩子處于封閉狀態，缺乏同齡人之間的交流。許多留學生在國外生活不適應，造成罹患抑郁癥的一些原因：文化交流障礙、學業壓力大、缺乏家人親友的精神物質支持，甚至得打工賺學費生活費。

1.6社會力量支持的缺失

指缺失親朋好友、社會力量的支持和理解。抑郁群體往往個性內向，人際交往能力差，缺乏社會交流；即使有交流，也只是場面應付，交往程度不深；或工作環境限定，合作性不高。或是認為向外界求助是丟臉、沒面子的事情，寧可壓抑受苦也不求助。自然得不到較多的支持，導致累積的消極情緒無法宣泄，不良認知得不到修復。現在都有大量的群體認為，抑郁焦慮是閑來無事，愛鉆牛角尖想出來的病，改變想法就好了，甚至認為是偷懶。這種外界的不理解讓抑郁群體感到深深的無助和絕望。良好的社會支持，不僅有精神上的理解和支持，還有物質的幫助，甚至照顧患者的生活，防范患者自殘自殺，幫助求醫。

1.7無望感[18]

Seligman的習得性無助理論認為，當個體自身生活發生不良事件，但自己無論如何都改變不了的時候，會感覺到無助，產生抑郁，喪失行動的動機。Abramson、Metalsky、Alloy對該理論進行了修正，強調無望感是促使抑郁形成的重要原因，是抑郁的形成邊界。

2　外源性抑郁癥模型的形成

圖1　外源性抑郁癥模型

個體遭遇意外、突發性的應激事件后，產生消極情緒和不良認知，推動抑郁易感人格向不良方向發展；不良的人際關系、文化，則是對個體的長期慢性刺激，也推動易感人格的不良發展。不良文化的存在，一方面讓個體學習到這些不良文化后，產生不良認知，進行自我壓制；另一方面是外界力量用不良文化對個體進行壓制，都產生消極情緒。不良人際關系主要指是家庭成員的關系不良，尤其是母親對子女的疏離，對易感個體影響較大[8]；學校與職場人際關系也是一方面，不良文化和不良人際關系對個體的影響，從幼年到成年，從家庭到學校、職場，都起到消極影響。在應激事件的作用下，個體的下丘腦－垂體－腎上腺軸功能發生改變，HPA軸亢進，促進糖皮質激素的分泌。當分泌過度持久升高，導致海馬體神經細胞的陸續死亡、神經軸突、樹突的連接降低弱化，最終導致記憶、認知、情感的障礙[19]；消極情緒的累積，促使個體體內分泌過量的兒茶酚胺類激素[20-21]，造成植物神經功能紊亂，體內消化、泌尿、心血管等系統的運作偏移正常化[22-23]，個體的軀體化痛苦。這種狀態加重消極情緒的產生，也推動不良認知的發展。Zuroff的抑郁易感動力模型認為：易感個體與外界壓力共同作用，導致抑郁狀態的持續加重，當作用程度到一定閥值，個體將罹患抑郁癥[24-25]。在上述條件的作用下，易感個體將出現多種類型發展，本文探討較為常見的三種發展類型：（1）抑郁易感特質較重的個體直接發展成抑郁癥；（2）抑郁易感特質較輕的個體暫時處于健康態，待壓力刺激持續加重，不良條件的累積疊加，再逐步形成抑郁癥；（3）在抑郁易感人格個體中，焦慮特質含量較重的個體，先向神經癥人格、焦慮神經癥發展，在不良條件疊加下，最終形成（或共病）抑郁癥。下面對三種類型做簡述。

第一類型：抑郁易感程度相對較重的個體，無需壓力刺激，或是較小的刺激誘因，即可發展成抑郁癥。

第二類型：抑郁易感特質較輕的個體暫時處于健康態。在不良的工作學習環境里，壓抑、封閉、疲累的生活、社會力量支持的缺失，這些條件在抑郁癥的形成上起到催化作用。壓抑疲累的環境是從生理和心理上同時進行刺激，累積消極情緒的同時，得不到足夠的休息，影響身體自我修復；封閉的環境與社會力量支持的缺失，讓個體無法得到消極情緒的宣泄和精神物質上的支持安慰。當抑郁加重的時候，導致自卑、活力缺失、思維僵木，這些狀態又會導致人際關系的進一步變差，更加封閉，社會支持力量更缺乏。中國人的典型好面子的思維文化，又讓個體以心理問題和疾病為恥，總希望能夠自己解決，不愿向外界求助。

身體與大腦的疲累狀態可以是不良的學習、工作造成，也可以是大量不良的認知進行自我歸因、壓制逼迫，讓自己時時處于疲累狀態。長期的消極情緒累積、身體過度損耗、精神上的壓抑、缺乏支持和幫助等等，多重不良條件的疊加，當超出個體的承受閥限的時候，個體覺得無論多么努力都無法控制和改變（環境中不良事件），產生無助絕望的心態，推論消極事件會帶來災難化的后果，以及消極的自我價值[26]。認為看不到未來和希望。這種狀態是形成抑郁癥的邊緣臨界[18]，也導致抑郁的發展[25]，甚至是患者自殺的危險因素[27]。抑郁狀態又反過來加強無望感，進一步降低自尊，強化了消極歸因推理方式，形成惡性循環[18]。

第三類型：在抑郁易感人格個體中，焦慮特質含量較重的個體將首先向神經癥人格發展。神經癥人格形成后，比一般人更容易經歷可能遇到的焦慮，憤怒，內疚和抑郁等消極情緒。應對環境未知結果壓力能力較差，情緒不穩定性與低情商，包括情緒調節，動機和人際關系技巧較低。這種狀態將導致社會支持力度相應下降，人際關系更差。人際關系若多次受挫，應激產生的消極情緒與不良認知也相應增加。對壓力的防御能力繼續降低，對相對弱小的刺激的反應更大，產生的消極情緒更多，循環累積，向焦慮神經癥方向發展。焦慮神經癥形成后，患者對于普通人看來的，不足以造成刺激的小事，都能焦慮：將小挫折看成巨大、絕望的困難。長時間沉溺在負面思考狀態，嚴重失眠。這種長期不良思維形成的睡眠障礙，是導致抑郁癥的重要條件之一[28]。焦慮癥患者的嚴重不安全感，對醫療機構的恐懼，拖延、不愿求助，也是造成病情嚴重化的因素。不良的工作學習環境里，壓抑、封閉、疲累的生活環境與社會力量支持的缺失，在推動癥狀嚴重化起到累積作用。該過程和第二類型的描述類似。當超出個體的承受閥限的時候，個體產生無助絕望的心態，該心態是焦慮轉換（共病）抑郁前的臨界邊緣。抑郁可以合并焦慮作為共病存在[29-30]，兩者相互影響、轉移（呈現）。在臨床中經常觀察到，部分焦慮癥患者若被繼續施壓刺激并且超過個體承受閥限，會發展成（共病）抑郁癥；部分抑郁癥患者通過藥物治療痊愈后，若沒有脫離不良的生活環境，依然缺乏社會支持，不良認知未得到改善等，有可能復發或轉移（呈現）成焦慮癥。單一條件因素形成也可以導致抑郁癥：即僅應激或者易感人格起主要作用，另一種只是補充、中介[6]。

當個體遭遇異乎尋常的威脅性或災難性心理創傷的刺激，形成創傷后應激障礙[17]，再導致（共病）抑郁癥。創傷后應激障礙有如下狀態：自我封閉、缺乏社交；對未來失去希望和信心（無助無望）；持續的警覺性增高、反復出現有創傷性內容的惡夢，形成睡眠障礙；災難性心理應激損傷海馬體，等等，導致（共病）抑郁癥。另外，抑郁還會與軀體化障礙共病、與人格障礙共病、與其他神經癥共病，這些不在本文的研究范圍。抑郁癥的病理現象，通過一部分腦解剖生化實驗與腦影像實驗，發現抑郁癥患者的腦神經生化分泌失調[31]，額葉、顳葉等區域的特征性異常和神經通路受損[32]。經藥物治療后癥狀好轉。

3　探討

心理學研究抑郁易感個體的心理狀態：人際關系、文化、認知、應激、情緒、社會支持、無望感等，這些狀態相互關聯和發展。精神醫療研究抑郁患者的癥狀與治療，看到廣泛的來源：應激、遺傳、內科疾病、物質濫用、腦神經病變，同時看到患者的多種狀態：思維阻滯，缺乏活力，自罪自殺，消極情緒，無望感等，所有癥狀同時共存；此外，還看到疾病的多種分類：外源、內源；原發、繼發；單相、雙相等[1]，這是兩個學科領域的研究差異。本文認為，較重或長期持續的應激狀態促進抑郁易感個體的抑郁發展，當不良條件的累積超過承受閥限，易感個體產生無望心態，最后形成單相或雙相抑郁。易感個體中焦慮特質含量較重的群體，在不良條件的累積下，先形成神經癥人格、焦慮神經癥，再逐步轉換（或共存）呈現單相或雙相抑郁。抑郁癥癥狀的形成過程復雜，最終屬于生理疾病，請患者選擇精神科醫生作為首要求助對象；心理咨詢治療作為輔助治療，可同時進行。

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Discussion about the model of formation of exogenous depression.

WANG Jun1ZUO Xiaoyun1DAI Yixin2
1.Department of Psychology,Ji'an Third People's Hospital,Ji'an 343000,China;2.Mental Health Education and Counseling Center,Jinggangshan University,Ji'an 343000,China

The goal of this study was to discuss the exogenous depression formation model,mainly focusing on the effects of different kinds of adverse conditions causing psychological pressure on individuals susceptible to depression,the relevance among these conditions,the development of these relevance,and the process of the formation of depression.In addition,this study discussed the changes of the biological organic in the process of the formation,and this study discussed the changes of the biological organic matters in the process of the formation,and the comorbidity of the anxiety neurosis and depression.Psychology focuses on the psychological development of individuals with depression,and mental medicine is concerned with the symptoms and treatment of depression.This research is at the junction of different mindsets in these two disciplines：this article discusses the development process of how pressure and stress lead to depression from a psychological point of view,to broaden the treatment of depression.

Exogenous depression;Model of formation;Stress;Personality of depression susceptibility;Hopeless

R749.4

A

2095-0616（2016）18-32-05

（2016-07-12）