骨瓣開顱和鉆孔置管治療基底節區出血效果的比較

彭 鋼　年福甲　李云濤　劉元標　邵 陽

1.南京醫科大學第二附屬醫院神經外科，江蘇南京 210011；2.南京醫科大學第二附屬醫院神經康復中心，江蘇南京 210011

骨瓣開顱和鉆孔置管治療基底節區出血效果的比較

彭 鋼1年福甲1李云濤2劉元標2邵 陽2

1.南京醫科大學第二附屬醫院神經外科，江蘇南京 210011；2.南京醫科大學第二附屬醫院神經康復中心，江蘇南京 210011

目的 比較骨瓣開顱和鉆孔置管兩種術式對基底節區出血的治療效果。 方法 選取2013年1月～2015年12月期間筆者所在科室收治的、符合入選條件的高血壓性基底節區出血患者40例，根據手術方式的不同，隨機分配，交替進入2個研究組：骨瓣開顱組（20例）和鉆孔置管組（20例）。除手術方式不同外，其余相應治療方案均相同，在神經外科治療3周后轉入神經康復中心接受正規的康復治療1療程。記錄兩組患者生存率、并發癥出現情況以及對側肢體肌力恢復情況，統計分析得出結論。 結果骨瓣開顱組較鉆孔置管組生存率明顯提高（P＜0.05）；圍手術期顱內感染發生率明顯下降（P＜0.05）；遠期對側肢體肌力恢復情況明顯提高（P＜0.05）。 結論 在基底節區出血手術治療中骨瓣開顱效果優于鉆孔置管 。

基底節區出血；骨瓣開顱；鉆孔置管；治療效果

高血壓性基底節區出血是神經外科臨床工作中所接觸到的常見病，致死率和致殘率均較高，筆者在近幾年臨床工作中的觀察發現其發病率有逐漸增高的趨勢，嚴重危害人民健康，是神經內外科領域亟待深入研究的一大類疾病。目前對于這一疾病的手術方式不同學者有不同觀點，那種術式效果最好尚存在爭議，但應用最廣的術式是骨瓣開顱術和鉆孔置管術兩種[1]。筆者在臨床工作中有目的選取符合一定入選條件的患者，對這兩種術式的效果進行了相應的研究。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2013年1月～ 2015年12月期間筆者所在科室收治的符合入選條件的高血壓性基底節區出血患者40例。入選標準：年齡在40～60歲之間（50.0±3.5）歲，男女不限；所有患者發病前無肢體運動功能障礙；患者基底節區出血量均在40mL左右、均接受手術治療（骨瓣開顱術或鉆孔置管術）；患者術后均無長期昏迷及嚴重并發癥，均可接受指令性訓練。排除標準：研究過程中死亡及嚴重并發癥者；未能堅持正規康復治療者。僅根據接受手術方式的不同，將上述患者隨機分配，交替進入2個研究組：骨瓣開顱組：20例：男13例、女7例，年齡（54.1±2.1）歲，出血量（42±5）mL；鉆孔置管組：20例：男11例、女9例，年齡（56.0±2.4）歲，出血量（45±5）mL。兩組之間無統計學差異（P＞0.05），具有可比性。具體資料詳見表1。

表1　骨瓣開顱組與鉆孔置管組間臨床特征比較

1.2方法

每位患者術前均向家屬詳細交代兩種術式的具體情況，根據患者家屬的選擇決定采用哪種術式，根據最終接受術式的情況將患者隨機進入以下2個研究組（上述研究經南京醫科大學第二附屬醫院倫理委員會同意）。

骨瓣開顱組：全部行標準額顳頂部骨瓣開顱，顳上回前部皮層入路清除血腫，并去骨瓣減壓。

鉆孔置管組：均選擇血腫最近點鉆孔，穿刺血腫腔置入引流管，除引流一定的血量外，術后定期注入尿激酶，每次6000IU，溶解在3 ～ 5mL生理鹽水中，每12 ～ 24小時重復1次，持續5 ～ 7d。

兩組患者除上述手術方式不同外，其余相應治療方案均相同，在神經外科治療3周后轉入筆者所在醫院的神經康復中心接受正規的康復治療1療程，出院后接受完整隨訪。

1.3觀察指標

兩組患者生存率、并發癥出現情況以及對側肢體肌力恢復情況。

1.4統計學方法

采用SPSS14.0統計軟件進行統計分析。符合正態分布計量資料以標示，組間比較采用成組t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，等級資料檢驗采用秩和檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1生存率

術后半年兩組患者生存率存在顯著性差異，骨瓣開顱組優于鉆孔置管組。兩組的比較見表2。

2.2并發癥的比較

圍手術期兩組并發癥出現情況：顱內感染發生率骨瓣開顱組較置管引流組明顯降低；而癲癇和消化道應激性潰瘍的發生率，兩組之間沒有明顯區別。具體并發癥出現情況詳見表3。

表2　兩組患者生存率的比較

表3　兩組患者生存率的比較

2.3對側肢體肌力恢復情況

患者術前、術后開始康復治療時及康復治療半年時由專門評估師（雙盲）采用簡式Fugl—Meyer評定法（神經康復學中最常用的一種評定方法，得分越高說明肢體運動功能恢復越好）對患者上、下肢運動功能進行評定，分析比較，得出結論。

從結果來看手術后、康復治療開始前（即短期情況），兩組患者對側上、下肢功能障礙情況均未能緩解，兩組之間亦無統計學差異；而在手術半年后（長期情況），骨瓣開顱組患者癱瘓側上、下肢肌力恢復情況明顯好于較鉆孔置管組，兩組之間有統計學差異。具體情況詳見表4 ～ 5。

表4　兩組上肢肌力恢復情況的比較，Fugl-Meyer法得分，分）

表4　兩組上肢肌力恢復情況的比較，Fugl-Meyer法得分，分）

組別　n　　手術前　　手術后康復治療前　　手術后半年骨瓣開顱組　20　14.40±2.40　16.25± 2.60　 39.20±3.85*鉆孔置管組　20　14.08± 2.51　14.96±3.17　29.05±4.51 t 0.412　1.407　31.684 P 0.382　0.347　0.021

3　討論

高血壓性基底節區出血是臨床多發病，在神經外科臨床工作中所接觸到的此類患者都是出血量較大、需要手術治療的類型，致死率和致殘率均較高。目前應用最廣的術式是骨瓣開顱術和鉆孔置管術兩種，這兩種術式各有優缺點：骨瓣開顱術血腫清除徹底，減壓效果良好，但手術難度相對較高，腦組織損傷相對較大，且后期需要修補顱骨；而鉆

表5　兩組下肢肌力恢復情況的比較，Fugl-Meyer法得分，分）

表5　兩組下肢肌力恢復情況的比較，Fugl-Meyer法得分，分）

注：在手術前及手術后康復治療開始前，兩組患者對側上、下肢功能障礙情況未能緩解（t=3.126，P=0.507；t=4.763，P=0.632），兩組之間亦無統計學差異（P＞0.05）；而在手術半年后兩組患者肌力恢復較前均有改善（t=2.526，P=0.037；t=1.567，P=0.021），骨瓣開顱組患者癱瘓側上、下肢肌力恢復情況明顯好于鉆孔置管組，兩組之間有統計學差異（P＜0.05）孔血腫腔置管置管的優勢是損傷小，不需要二次手術，但是減壓效果不佳，因置管時間較長，感染發生率高[2]。

組別　n　　手術前　　手術后康復治療前　手術后半年骨瓣開顱組　20　13.26±4.11　15.61±4.26　 27.85±5.01*鉆孔置管組　20　12.10±3.10　14.28±2.58　21.55±4.70 t 1.008　1.194　4.101 P 0.560　0.102　0.012

從本次研究來看，骨瓣開顱術患者較鉆孔置管術患者生存率明顯提高；圍手術期顱內感染發生率明顯降低；遠期對側肢體肌力恢復情況顯著提高，對于后期患者生活質量的提高具有積極意義。國內其他學者也有相似報道[3-4]。在高血壓腦出血治療過程中，顱內壓的控制最為關鍵，骨瓣開顱血腫清除術后，減壓窗會有短暫的塌陷，但術后2～3d左右，隨著腦水腫高峰期的到來，減壓窗張力會明顯增高，采用顱內壓檢測也明顯觀察到這一點[5]，此時去大骨瓣減壓的優勢表現的尤為明顯[6]。鉆孔血腫腔置管術雖然能通過置管引流一定量的血腫來減輕顱內壓，但對于腦水腫的減壓效果不理想，而且血腫腔注射尿激酶會引起顱壓的一過性增高，在腦水腫的高峰期還是存在一定的風險的。而且由于顱內壓消退較慢，對周圍腦組織壓迫時間較長，后期神經功能恢復不佳[7]。表現在對側肢體肌力恢復情況比較慢，功能恢復時間較長，本研究中長期（半年后）骨瓣開顱組患者癱瘓側上、下肢肌力恢復情況明顯好于較鉆孔置管組，原因正是基于此。此外，置管時間長致顱內感染發生概率高，血腫腔置管管一般不能停留7d以上，同時應保持置管管的無菌，操作換藥時應嚴格無菌操作，尤其在向血腫腔內注射尿激酶時更應如此[8]。即便如此，本次研究置管引流組的顱內感染發生率明顯高于骨瓣開顱組，說明顱內感染是置管引流組的一大問題。至于腦出血后另外兩大并發癥：癲癇及消化道應激性潰瘍的發生率，兩組之間并無統計學差異。

有觀點認為骨瓣開顱術對腦組織破壞較大[9-10]，但筆者認為只要是手術技巧掌握良好，術中操作輕柔，對腦組織的破壞是可控制的，有關這一點，其他學者也有報道[11-12]。對于骨瓣開顱血腫清除術筆者也有個人體會：雖然這一手術是一個常見的術式，但是個人認為有下列幾點需要注意：（1）手術入路問題，很多學者喜歡開顳部馬蹄形瓣，但不如額顳頂部大骨瓣（標準“麥當勞”瓣，手術切口前方位于發際內接近中線，后方繞過頂結節，向下延伸達中顱窩底；顳部顱骨要盡量低咬除，以達到充分減壓的效果；硬腦膜減張要充分）更可控，而且對于減壓效果更確切，其他學者也有相似觀點[13]。（2）皮層切口問題，有學者建議經側裂入路在顯微鏡下操作[14]，但筆者認為由于此類手術均是急診手術，需要盡快清除血腫減壓，不適合使用顯微鏡慢慢操作，故經側裂入路不建議采用，筆者統一采用顳上回中部偏下方入路，皮層切口長約2cm，在直視下垂直分離即可到達血腫腔，在此過程中會碰到比較粗大的側裂血管分支，應注意保護，切勿盲目電凝，一般輕輕牽拉即可，注意使用腦棉片進行保護。進入血腫腔后要嚴格控制吸引器的力度，輕柔緩慢吸引，使周圍腦組織緩慢塌陷，在此過程中不要沒目的的電凝腦組織，只有對那些明確的出血點予以電凝，且電凝切勿過大，對于與周圍腦組織粘連比較緊的附壁血凝塊不需要全部清除以防出血，對于靠近丘腦側血腫清除不必太深，只需將活動性出血控制即可。

綜上，對于高血壓性基底節出血，還是建議采用骨瓣開顱血腫清除術比較確實可靠。至于鉆孔血腫腔置管術對于一些手術經驗不是很足的醫生，或患者一般情況較差不能耐受大手術；或者患者家屬不接受骨瓣開顱血腫清除時再考慮采用，但可以改進穿刺置管的裝置[15]。

[1]周良輔. 現代神經外科學[M].上海：復旦大學出版社，2001：799-800.

[2]馬舒貝，吉訓明，羅玉敏.腦出血的研究進展和治療現狀[J].中國腦血管病雜志，2015，5（12）： 272-276.

[3]陶英群，薛洪利，王涵偉，等.額顳部大骨瓣開顱側裂人路治療合并腦疝的高血壓腦基底節出血臨床分析[J].中國臨床神經外科雜志，2009（1）： 10-12.

[4]許進昌.微創與開顱手術治療高血壓基底節腦出血的療效比較[J].海南醫學，2010（21）：37-38.

[5]Liu Z, Chen Q, Tian D,et al.Clinical significance of dynamic monitoring by transcranial doppler ultrasound and intracranial pressure monitor after surgery ofhypertensive intracerebral hemorrhage[J].Int J Clin Exp Med, 2015，8（7）：11456-11462.

[6]Ng I, Yap E, Lim J. Changes in cerebral hemodynamics and cerebral oxygenation during surgical evacuation for hypertensive intracerebral putaminal hemorrhage[J].Acta Neurochir Suppl，2005，95：97-101.

[7]Wang T, Guan Y, Du J, et al. Factors affecting the evacuation rate of intracerebral hemorrhage in basal gang lia treated by minimally invasive craniopuncture[J]. Clin Neurol Neurosurg，2015，134：104-109.

[8]Sun H, Liu H, Li D,et al. An effective treatment for cerebral hemorrhage: minimally invasive craniopuncture combined with urokinase infusion therapy[J].Neurol Res，2010，32（4）：371.

[9]張巖睿，常劍，齊欣,等.微創穿刺與小骨窗開顱治療高血壓腦出血療效評價[J].新疆醫科大學學報，2012，35（1）：71-74.

[10]裴明，孫捷，錐顱引流術與小骨窗開顱術治療高血壓腦出血的療效對比[J].中國現代醫生，2015 ，53（16 ）：30-32.

[11]Chen CH, Lee HC, Chuang HC,et al. Transsylviantransinsular approach for the removal of basal ganglia hemorrhage under a Modified IntracerebralHemorrhage sc ore[J], J Craniofac Surg, 2013，24（4）：1388-1392 .

[12]Wang X, Liang H, Xu M,et al. Comparison between transsylvian-transinsular and transcortical-transtemporal approach for evacuation of intracerebral hematoma[J].Acta Cir Bras，2013，28（2）：112-118.

[13]陶英群，薛洪利，王涵偉,等.額顳部大骨瓣開顱側裂人路治療合并腦疝的高血壓腦基底節出血臨床分析[J].中國臨床神經外科雜志，2009，14（1）：10-12.

[14]周章明，熊家慶，邵義敏.高血壓基底節出血的顯微外科手術治療觀察[J].中華老年心腦血管病雜志，2011，13（11）：1013-1015.

[15]Wei JJ, Liu HF, Chai S, et al. A fast cranial drilling technique in treating severe intracranial hemorrhage[J].Surg Neurol Int，2015，7（6）：159.

Effect comparison of craniotomy and puncture catheter in treatment of basal ganglia hemorrhage

PENG Gang1NIAN Fujia1LI Yuntao2LIU Yuanbiao2SHAO Yang2
1. Department of Neurosurgery, the Second Affiliated Hospital of Nanjing Medical University, Nanjing 210011, China; 2. Nerve Rehabilitation Center, the Second Affiliated Hospital of Nanjing Medical University, Nanjing 210011, China

Objective To compare the clinical effect of craniotomy and puncture catheter in treatment of basal ganglia hemorrhage. Methods 40 cases of patients with hypertensive basal ganglia hemorrhage cured in our department and meeting the inclusion conditions from January 2013 to December 2015 were selected and randomly divided into bone flap craniotomy group and puncture catheter group with 20 cases in each according to the operation mode. In addition to different surgical methods, the rest of the corresponding treatment options were the same. After 3 weeks of treatment, the nerve rehabilitation center was transferred to the nerve rehabilitation center for 1 courses of treatment. The survival rate, complications and the recovery of muscle strength on the side of the side of the two groups were recorded, and statistical analysis drew the conclusion. Results The survival rate of the bone flap craniotomy group was significantly higher than that of the drill pipe group (P＜ 0.05). During the perioperative period, the incidence of intracranial infection was significantly decreased (P＜0.05). The long-term recovery of muscle strength was significantly improved (P＜0.05). Conclusion For surgical treatment of hemorrhage in the basal ganglia region, the effect of craniotomy is better than that of puncture catheter.

Basal ganglia hemorrhage; Craniotomy; Puncture catheter; Clinical effect

R743.34

A

2095-0616（2016）18-21-04

（2016-07-10）