驅(qū)走抑郁癥“黑狗”，對(duì)自殺說(shuō)NO！——專訪北京安定醫(yī)院抑郁癥治療中心病區(qū)主任羅炯

文圖/《中國(guó)醫(yī)葒科學(xué)》記者 費(fèi) 菲 特約作者 海慧芝

驅(qū)走抑郁癥“黑狗”，對(duì)自殺說(shuō)NO！——專訪北京安定醫(yī)院抑郁癥治療中心病區(qū)主任羅炯

文圖/《中國(guó)醫(yī)葒科學(xué)》記者 費(fèi) 菲 特約作者 海慧芝

即將到來(lái)的10月10日是第25個(gè)世界精神衛(wèi)生日。因自殺新聞而走入大眾視野的抑郁癥，也引起了我們的關(guān)注和警惕。

瑞士心理學(xué)家榮格30多歲時(shí)得了抑郁癥（major depressive disorder，MDD）。他辭掉了學(xué)校的工作，每天沿著蘇黎士湖畔走，問(wèn)自己“這么干枯的生活，我沒(méi)有一點(diǎn)點(diǎn)活下去的力氣。要怎么辦？”英國(guó)作家安東尼·斯托爾在其著作中提到丘吉爾的一句名言：“心中的抑郁就像只黑狗，一有機(jī)會(huì)就咬住我不放。”丘吉爾之后，黑狗（black-dog）便成了英語(yǔ)世界中抑郁癥的代名詞。

據(jù)世界衛(wèi)生組織2012年統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，全球約有3.4億抑郁癥患者，發(fā)病率約為11%。與我國(guó)高發(fā)病率形成鮮明反差的是，目前全國(guó)地市級(jí)以上醫(yī)院對(duì)抑郁癥的識(shí)別率不到20%。很多人已經(jīng)患上抑郁癥，卻意識(shí)不到或不愿面對(duì)，也不知道該到何處確診就醫(yī)。在我國(guó)現(xiàn)有的抑郁癥患者群體中，只有不到3%的人接受了相關(guān)的藥物治療。對(duì)抑郁癥的知曉率、就診率低，嚴(yán)重影響著相關(guān)醫(yī)療服務(wù)推廣及學(xué)科發(fā)展。

□羅烔：我國(guó)與國(guó)外在抑郁癥科普和診療制度建設(shè)尚有差距

《自然》雜志（Nature）2013年的一期特刊專門(mén)介紹了抑郁癥造成的全球負(fù)擔(dān)，并詳解了目前相關(guān)的全世界科學(xué)研究現(xiàn)狀。[Prevalence: A. J. Ferrari, et al. PLoS Med, 10, e1001547 （2013） based on data from 2010; Psychiatrists （2011）：World Health Organization]。報(bào)告中特別指出，中國(guó)的精神科醫(yī)生數(shù)為0.16/10萬(wàn)人，抑郁癥患病率為3.02%，相對(duì)較低，可能是診斷方法的問(wèn)題，而不能說(shuō)明實(shí)際患病率就很低。抑郁癥患者通常報(bào)告的癥狀，如胃痛或者頭痛等，在計(jì)算患病率的標(biāo)化診斷標(biāo)準(zhǔn)中可能會(huì)漏掉，這些標(biāo)準(zhǔn)往往聚焦于情感，而缺乏動(dòng)機(jī)和疲勞。

2006年1月，北京安定醫(yī)院成立了國(guó)內(nèi)首家專門(mén)治療情感性精神疾病的抑郁癥治療中心。目前該院抑郁癥患者年門(mén)診約7萬(wàn)人次，年收治抑郁癥住院患者約1200人次。為加強(qiáng)對(duì)抑郁癥臨床治療的指導(dǎo)，以蔡焯基教授、馬辛院長(zhǎng)、王剛教授等學(xué)科帶頭人，憑借醫(yī)院在抑郁癥治療領(lǐng)域積累的臨床經(jīng)驗(yàn)，先后主編出版了《抑郁癥基礎(chǔ)與臨床》《現(xiàn)代精神病學(xué)》等專著。

流行病學(xué)調(diào)查欠統(tǒng)一規(guī)劃

據(jù)羅炯教授介紹，我國(guó)尚未開(kāi)展全國(guó)性的抑郁癥流行病學(xué)調(diào)查，但北京、上海等都開(kāi)展過(guò)地區(qū)性的抑郁癥流行病學(xué)調(diào)查。由于使用的流行病學(xué)調(diào)查工具的不同，其結(jié)果也不盡相同。由于重性抑郁癥具有明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)，國(guó)際研究數(shù)據(jù)指出，我國(guó)重性抑郁癥患病率約為5～10%。

2005年前北京市衛(wèi)生局公布的抑郁障礙流行病學(xué)調(diào)查顯示，北京市15歲以上人群中約有30萬(wàn)人正罹患抑郁癥，終生患病率為6.87%，時(shí)點(diǎn)患病率為3.31%。另一項(xiàng)抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，北京地區(qū)患有抑郁癥的大學(xué)生不少于10萬(wàn)人。“抑郁癥的流行病學(xué)調(diào)查的工作現(xiàn)在沒(méi)有開(kāi)展，所以城市還是農(nóng)村發(fā)病率高，哪個(gè)城市發(fā)病率高，以及呈現(xiàn)什么樣的特點(diǎn)尚不明確。全國(guó)性的抑郁癥流行病學(xué)調(diào)查需要統(tǒng)一的工具，希望能有人牽頭來(lái)開(kāi)展這項(xiàng)工作，真正把全國(guó)抑郁癥的流行病學(xué)數(shù)據(jù)弄清楚，以便指導(dǎo)疾病治療。”羅炯教授表示。

焦慮、老年癡呆與抑郁癥“有點(diǎn)像”？

抑郁癥、焦慮癥和老年癡呆是否有相似的表現(xiàn)，如何鑒別診斷？羅炯教授介紹，目前抑郁癥和焦慮癥、老年癡呆都是依靠癥狀學(xué)的診斷。抑郁癥患者可以出現(xiàn)焦慮的癥狀，老年癡呆的患者也可以出現(xiàn)抑郁和焦慮的癥狀。抑郁癥的診斷應(yīng)該嚴(yán)格根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)、病史、臨床癥狀、病程及體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查等。目前國(guó)內(nèi)主要應(yīng)用中華精神科學(xué)會(huì)2001年發(fā)布的《中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)（第3版）》（CCMD-3），該標(biāo)準(zhǔn)通過(guò) 41 家精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對(duì)24種精神障礙的分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)完成了前瞻性隨訪測(cè)試，在癥狀描述部分參考世界衛(wèi)生組織（WHO）的《ICD-10 臨床描述與診斷要點(diǎn)》。

目前國(guó)際上通用的抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)是世界衛(wèi)生組織（WHO）《ICD-10 研究用標(biāo)準(zhǔn)》和美國(guó)的《診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)（第 5版）》（DSM-5），這里是指首次發(fā)作的抑郁癥和復(fù)發(fā)的抑郁癥，不包括雙相抑郁。抑郁癥在青壯年人群中發(fā)病率相對(duì)較高，女性在幾個(gè)特定的生理期具有抑郁癥發(fā)病危險(xiǎn)因素，比如產(chǎn)后、更年期等。

抑郁癥如何預(yù)防？樹(shù)立積極健康的生活理念和方式、維持健康的人際交往、穩(wěn)定的家庭生活和傳播正能量，以及在抑郁癥發(fā)病早期藥物干預(yù)和積極的二級(jí)預(yù)防，治愈后給予鞏固治療，預(yù)防下一次抑郁癥的發(fā)作。疾病發(fā)展處于不同的階段，預(yù)防策略也不同，即使有不可改變的因素如遺傳等，也是可以治療的。未來(lái)醫(yī)學(xué)的發(fā)展甚至可能改變遺傳因素給我們帶來(lái)的負(fù)面影響。

現(xiàn)在我國(guó)在抑郁癥治療和研究水平方面與國(guó)際保持基本一致，尤其是北京、上海、深圳、湖南等在專業(yè)水平方面已經(jīng)達(dá)到了相當(dāng)?shù)母叨取Ｔ谝钟舭Y的科普方面得到越來(lái)越多國(guó)內(nèi)業(yè)界專家的重視，但與國(guó)外在科普教育的廣泛性和診療制度建設(shè)方面還存在差距。

羅炯教授還指出，目前我國(guó)在很多疾病領(lǐng)域，如內(nèi)分泌科的糖尿病領(lǐng)域，醫(yī)學(xué)專業(yè)協(xié)會(huì)提出兩種指南，分別針對(duì)醫(yī)師的診療規(guī)范指南和對(duì)社會(huì)公眾的疾病預(yù)防指導(dǎo)，但在抑郁癥領(lǐng)域目前尚沒(méi)有面向公眾的抑郁癥預(yù)防和就醫(yī)指導(dǎo)。很多相關(guān)學(xué)科的專業(yè)人士抑郁癥相關(guān)的科普工作均是各自為戰(zhàn)，缺乏專業(yè)協(xié)會(huì)整合性的目標(biāo)和行動(dòng)。

前衛(wèi)生部調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，全國(guó)注冊(cè)精神科醫(yī)師只有2.05萬(wàn)人，護(hù)士3萬(wàn)人，平均每10萬(wàn)人口僅有1.49名精神科醫(yī)生。醫(yī)患比例高達(dá)1∶840，遠(yuǎn)低于世界平均水平。精神科醫(yī)生在醫(yī)療領(lǐng)域是一個(gè)特殊的群體，長(zhǎng)期忍辱負(fù)重、默默無(wú)聞地守護(hù)社會(huì)的和諧穩(wěn)定、千萬(wàn)個(gè)家庭的幸福與安寧。然而長(zhǎng)期面對(duì)特殊的工作對(duì)象，他們是否也會(huì)出現(xiàn)各種心理問(wèn)題或軀體疾病?如何為精神科醫(yī)生自身的健康保駕護(hù)航？

羅炯教授表示，在工作狀態(tài)下，我們醫(yī)生為患者解決問(wèn)題，但每天下班后脫掉白大褂，處于生活狀態(tài)時(shí)，和普通社會(huì)人沒(méi)什么不同，也會(huì)有心理煩惱、身體不適和生活壓力；當(dāng)我們是社會(huì)人時(shí)，遇到任何疾病問(wèn)題也要向相關(guān)專業(yè)的醫(yī)生尋求幫助。不管是患了什么疾病，比如闌尾炎、肝病或是抑郁癥，同樣需要積極地去面對(duì)和治療。醫(yī)生職業(yè)工作壓力大，如果有抑郁癥就積極去治療，和所有社會(huì)人一樣。

他指出，抑郁癥并不是兇猛的老虎，我們不必過(guò)于畏懼。抑郁只是一種情緒。每個(gè)人都會(huì)有情緒波動(dòng)起落的時(shí)候，一生中都有過(guò)抑郁的體驗(yàn)。

抑郁癥就像高血壓、糖尿病一樣，是許多人都體驗(yàn)過(guò)的一種負(fù)性情緒，也是一種正常而自然的心理現(xiàn)象。而抑郁癥作為一種常見(jiàn)的精神障礙，以顯著而持久的心境低落、愉快感缺失為主要臨床特征。

抑郁癥有很多常見(jiàn)的癥狀，因人而異。有些人表現(xiàn)為情感、認(rèn)知方面的問(wèn)題，出現(xiàn)閱讀障礙，記憶力減退，反應(yīng)慢，學(xué)習(xí)能力減退；有些人有失眠、早醒，睡眠過(guò)多等睡眠障礙的癥狀；有些人常伴有植物神經(jīng)功能紊亂和疑病觀念；有些人經(jīng)常會(huì)感到無(wú)精打采、生活沒(méi)有樂(lè)趣，快感喪失，反復(fù)出現(xiàn)想死的念頭或有自殺、自傷行為等；有些人出現(xiàn)聯(lián)想困難或自覺(jué)思考能力下降；有些人出現(xiàn)性欲減退、食欲降低或體重明顯減輕、還有一部分抑郁癥患者以軀體不適、各種疼痛為主要表現(xiàn)，比如難以解釋身體癥狀、胃腸不適、慢性疼痛等。以上這些癥狀并不一定出現(xiàn)在所有的抑郁癥患者身上，許多是重性抑郁癥的癥狀，而更多的輕性抑郁癥患者只存在上述少部分的較輕癥狀。

抑郁癥=自殺嗎？

今年9月10日是世界第14個(gè)“世界預(yù)防自殺日”。自殺已成為中國(guó)人群的第5位死因。2016年2月19日，華東師范大學(xué)青年學(xué)者江緒林自殺身亡，學(xué)術(shù)界為之扼腕嘆息。2月25日，備受宋史學(xué)界矚目的17歲西安高三學(xué)生林嘉文因抑郁癥不幸離世。此前，一些明星、名人等因抑郁癥自殺的新聞也屢屢見(jiàn)諸媒體，人們開(kāi)始擔(dān)心抑郁癥的最終結(jié)局都是自殺。對(duì)此，羅炯教授說(shuō)糾正說(shuō)，“抑郁癥沒(méi)有得到干預(yù)和治療，并不必然走向自殺，多數(shù)患者都不會(huì)真正走到自殺這一步。”抑郁癥患者有很大的一個(gè)群體，自殺只是重癥抑郁癥患者較為極端的一個(gè)表現(xiàn)。既不要把抑郁癥的自殺后果擴(kuò)大化，也不能走向另一個(gè)極端，不能輕視抑郁癥的自殺問(wèn)題。中國(guó)心理衛(wèi)生協(xié)會(huì)有關(guān)調(diào)查顯示，在我國(guó)抑郁癥發(fā)病患者中約60%伴有自殺觀念或自殺行為，約為10%～15%重癥抑郁癥患者可能自殺死亡。據(jù)北京心理危機(jī)研究與干預(yù)中心統(tǒng)計(jì)，我國(guó)每年至少有25萬(wàn)人自殺，200萬(wàn)人自殺未遂，63%的自殺者曾患有各種精神疾病，其中70%為重癥抑郁癥患者，抑郁癥已經(jīng)成為自殺的頭號(hào)原因。

抑郁癥患者的自殺難以防范，計(jì)劃極其周密。所有抗抑郁藥物的起效時(shí)間，一般都至少需要一兩周的時(shí)間，有的藥物甚至?xí)r間更長(zhǎng)。所以很多抑郁癥的患者，剛剛服藥一兩天，兩三天，病情明顯好轉(zhuǎn)，面帶笑容，這時(shí)候我們要高度重視其自殺的可能——微笑性自殺！他們用這種微笑，用這種情緒的改變?nèi)ヂ楸灾車(chē)恕Ｋ栽谠\斷抑郁癥的時(shí)候，醫(yī)生都會(huì)詢問(wèn)患者是否有自殺觀念，如果自殺觀念比較強(qiáng)，我們強(qiáng)烈建議患者住院治療，在家里自殺成功的危險(xiǎn)度更高。

抑郁癥，何必忌諱藥物治療？

抑郁癥是一種與心理、生物、社會(huì)諸多因素綜合起來(lái)導(dǎo)致的一種常見(jiàn)疾病，如果發(fā)現(xiàn)身邊的人或自己可能有情緒方面的問(wèn)題，最需要做的不是貿(mào)然做出判斷或診斷，而是應(yīng)該積極尋求專業(yè)幫助。三級(jí)甲等醫(yī)院的精神衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和接受過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的社區(qū)醫(yī)生都能提供抑郁癥的診斷和治療。但目前抑郁癥的就診率仍然非常低，這主要是因?yàn)榇蟊妼?duì)抑郁癥的認(rèn)識(shí)還有一些誤區(qū)：一是患者往往心存顧慮，諱疾忌醫(yī)，不愿到心理科或精神科就診，擔(dān)心被扣上精神病患者的帽子。二是把抑郁癥和心理障礙混為一談，片面追求心理治療，拒絕藥物治療，過(guò)分強(qiáng)調(diào)藥物的毒副作用。

羅炯教授認(rèn)為，應(yīng)注意下面幾點(diǎn)：一是恰當(dāng)評(píng)估自己的能力，明確自己的價(jià)值和目標(biāo)。二是堅(jiān)持健康的生活習(xí)慣，包括良好的睡眠習(xí)慣。培養(yǎng)良好的飲食習(xí)慣，既不暴飲暴食，也不過(guò)度偏食、節(jié)食，控制酒精的攝入；養(yǎng)成良好的運(yùn)動(dòng)習(xí)慣。三是建立良好的人際關(guān)系，多做好事，與人為善，以誠(chéng)待人，結(jié)交知心朋友。當(dāng)發(fā)生不良生活事件時(shí)，有一個(gè)可以完全信賴的人可以傾訴，能使不良情緒得到及時(shí)排解宣泄，這是治療和預(yù)防抑郁的最重要保證之一。四是培養(yǎng)多方面的興趣愛(ài)好，一個(gè)人如果沒(méi)有興趣愛(ài)好，則生活單調(diào)，枯燥無(wú)味，一旦遭遇不良生活事件，就會(huì)無(wú)所適從，極易產(chǎn)生不良情緒而加重病情。

難治性抑郁怎么破？

有的患者會(huì)問(wèn)：為什么同樣患上抑郁癥，別人沒(méi)有復(fù)發(fā)，而我卻反復(fù)復(fù)發(fā)？羅炯教授介紹，任何疾病都有特殊性，以糖尿病為例，有的患者服用降糖藥8～10年進(jìn)展很慢，血糖控制良好，有的患者一開(kāi)始服藥降糖藥效果好，3～4年后就出現(xiàn)胰島素抵抗，血糖控制不好。這都與疾病的一些特殊規(guī)律有關(guān)，抑郁癥也不例外，其主要臨床特征是顯著持久的情緒低落或抑郁心境，具有高復(fù)發(fā)的特點(diǎn)。抑郁癥的復(fù)發(fā)涉及到多種因素，有強(qiáng)陽(yáng)性家族史、發(fā)病年齡早、發(fā)作時(shí)伴有精神病性癥狀、病情嚴(yán)重者復(fù)發(fā)率相對(duì)更高。既往研究數(shù)據(jù)顯示，大部分抑郁癥患者預(yù)后良好，但仍有部分患者病程遷延，繼第一次發(fā)作后，50%～85%的患者會(huì)第二次復(fù)發(fā)。如果患者反復(fù)發(fā)作會(huì)轉(zhuǎn)化成慢性甚至難治性抑郁。

2015年第2版《中國(guó)抑郁障礙防治指南》也特別強(qiáng)調(diào)，需要對(duì)抑郁癥早期治療、足量治療和全程治療。因?yàn)橐坏](méi)有按照療程治療患者很容易出現(xiàn)復(fù)發(fā)，每一次復(fù)發(fā)使患者更容易陷入病程慢性化，帶來(lái)更多的功能受損。患者康復(fù)后面臨的主要挑戰(zhàn)是回歸工作崗位，這不僅需要醫(yī)護(hù)人員的治療，還需要家屬、雇主和社會(huì)共同給予患者更多的理解和關(guān)愛(ài)，組成的“治療聯(lián)盟”，讓治愈的患者回到原來(lái)的工作環(huán)境后，減少抑郁情緒的來(lái)源，才能避免抑郁癥的復(fù)發(fā)。大多數(shù)患者的治療效果都是很好的，總體結(jié)局良好，有效率達(dá)到60%～70%以上。但其中很少一部分會(huì)有治療上的困難，這是醫(yī)學(xué)領(lǐng)域共同面臨和需要探索的問(wèn)題。

鏈接 關(guān)愛(ài)醫(yī)生的精神健康

“醫(yī)生是最糟糕的患者。”這句老話不無(wú)道理，特別是當(dāng)醫(yī)生嘗試治療一名同行，但卻沒(méi)有為潛在的挑戰(zhàn)、障礙及陷阱做好準(zhǔn)備時(shí)。這些挑戰(zhàn)，一方面與醫(yī)生群體共同的人格特質(zhì)及行為模式有關(guān)，另一方面則來(lái)自種種外在因素。

針對(duì)這一話題，擁有近40年臨床經(jīng)驗(yàn)的美國(guó)精神科醫(yī)生Penelope P. Ziegler的建議，2016年6月30日發(fā)表于Psychiatric Times。醫(yī)學(xué)教育及選拔所使用的標(biāo)準(zhǔn)促成了醫(yī)生難以作為患者治療的現(xiàn)實(shí)。醫(yī)生常忽視常規(guī)的醫(yī)療手段，注意不到功能受損的早期征象。愿意接受幫助的醫(yī)生通常在個(gè)體心理治療中表現(xiàn)良好，某些也需接受針對(duì)抑郁、焦慮及其他診斷的藥物治療。加入某些團(tuán)體，如“苦惱的醫(yī)生”，也是一個(gè)有效的輔助策略。